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文档简介

医院救助协议书范本

甲方（救助方）：____________________

地址：_______________________________________

乙方（患者或患者家属）：____________________

地址：_______________________________________

鉴于甲方是一家依法设立并具有相应资质的医疗机构，乙方因健康原因需要接受医疗服务，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，就乙方接受甲方提供的医疗服务事宜，达成如下协议：

第一条医疗服务内容

1.1甲方同意为乙方提供以下医疗服务：____________________

1.2甲方应根据乙方的具体病情，制定合理的治疗方案，并及时向乙方或其家属说明治疗方案、可能的风险及预期效果。

1.3甲方应保证所提供的医疗服务符合国家和地方的医疗标准和规范。

第二条医疗费用

2.1乙方同意按照甲方规定的标准支付医疗服务费用。

2.2甲方应向乙方提供详细的费用清单，并在乙方支付费用前予以说明。

2.3乙方应在约定的时间内支付相应的医疗费用，逾期未支付的，甲方有权按照国家相关规定收取滞纳金。

第三条患者权利与义务

3.1乙方有权了解医疗服务的相关信息，包括但不限于诊断、治疗方案、费用等。

3.2乙方应如实向甲方提供个人健康信息，配合甲方进行诊断和治疗。

3.3乙方应遵守甲方的医疗管理制度，尊重医务人员，维护医疗秩序。

第四条医疗风险与责任

4.1甲方应尽最大努力提供安全有效的医疗服务，但医疗行为本身具有一定的风险性，甲方不保证治疗结果。

4.2若因甲方的过错导致乙方受到损害，甲方应承担相应的法律责任。

4.3若因乙方未遵守医嘱或不配合治疗导致的后果，甲方不承担责任。

第五条保密条款

5.1甲方应对乙方的个人信息和医疗信息予以保密，未经乙方同意，不得泄露给第三方。

5.2乙方应对甲方提供的医疗服务信息予以保密，不得用于非医疗目的。

第六条协议的变更与解除

6.1甲乙双方可以协商一致，对本协议内容进行变更或补充。

6.2若一方违反协议约定，另一方有权解除本协议，并要求违约方承担相应的违约责任。

6.3本协议的解除不影响违约方应承担的违约责任。

第七条争议解决

7.1本协议在履行过程中发生的争议，双方应首先通过协商解决。

7.2若协商不成，任何一方均可向甲方所在地的人民法院提起诉讼。

第八条其他

8.1本协议未尽事宜，甲乙双方可另行协商确定。

8.2本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签章）：____________

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