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文档简介

合同编号:__________甲方(医疗机构):名称:____________________地址:____________________法定代表人:_______________联系电话:________________乙方(患者):姓名:____________________性别:____________________年龄:____________________身份证号:________________住址:____________________联系电话:________________鉴于甲方是一家合法成立的医疗机构,具备提供农村医疗服务的资质和能力;乙方需要农村医疗服务,愿意委托甲方为其提供医疗及相关服务。经双方友好协商,特订立本合同,共同遵照执行。第一条服务内容(1)门诊服务:包括普通门诊、专家门诊等;(2)住院服务:包括病房、手术、护理等;(3)预防保健服务:包括预防接种、健康教育等;(4)康复服务:包括康复评定、康复治疗等;(5)其他相关服务:根据乙方需求,甲方可提供家庭病床、上门服务等。1.2甲方应确保所提供的医疗服务符合国家规定的农村医疗服务标准和质量要求。第二条服务期限本合同自双方签字之日起生效,有效期为____年,自合同生效之日起计算。第三条服务费用3.1乙方向甲方支付的服务费用应按照国家规定的收费标准执行,甲方不得擅自提高收费标准。3.2甲方应在提供服务前向乙方明示服务费用,乙方确认无误后支付。3.3如因特殊情况导致服务费用发生变动,甲方应提前通知乙方,并经乙方同意后执行。第四条双方权利和义务4.1甲方的权利和义务(1)甲方应严格按照国家有关法律法规和医疗技术规范为乙方提供医疗服务;(2)甲方应尊重乙方的隐私权,对乙方的个人信息予以保密;(3)甲方应确保医疗服务安全,防止医疗事故的发生;(4)甲方有权要求乙方配合医疗工作,提供真实、详细的病史和健康状况;(5)甲方有权根据乙方的健康状况调整治疗方案。4.2乙方的权利和义务(1)乙方有权要求甲方提供符合国家规定的医疗服务;(2)乙方有权了解自己的病情、诊断、治疗和预后等情况;(3)乙方应如实向甲方提供病史和健康状况,配合甲方进行医疗工作;(4)乙方应遵守甲方的规章制度,尊重甲方工作人员;(5)乙方应按时支付服务费用。第五条违约责任5.1双方应严格按照本合同的约定履行各自的权利和义务,如一方违约,应承担相应的违约责任。5.2如因甲方原因导致医疗事故或服务质量问题,甲方应承担相应的法律责任。5.3如因乙方原因导致治疗效果不佳或医疗事故,乙方应承担相应责任。第六条争议解决6.1双方在履行本合同过程中发生的争议,应通过友好协商解决;协商不成的,可以向有关部门申请调解。6.2如调解不成,任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。第七条其他约定7.1本合同一式两份,甲、乙双方各执一份。7.2本合同自双方签字(或盖章)之日起生效,涂改或补充无效。7.3本合同未尽事宜,可由双方另行签订补充协议。甲方(医疗机构):________________乙方(患者):____________________签订日期:____________________多方为主导时的,附加条款及说明1.当甲方为主导时,增加的多项条款及说明1.1甲方权利与责任1.1.1甲方有权根据乙方的健康状况和需求,调整治疗方案和服务内容,并应及时通知乙方。1.1.2甲方应建立和完善医疗质量管理体系,确保医疗服务质量符合国家标准和要求。1.1.3甲方应定期对乙方进行健康评估,并根据评估结果调整治疗方案和服务内容。1.1.4甲方应指定专人负责与乙方的沟通和协调,解答乙方关于医疗服务的疑问和问题。1.2乙方权利与责任1.2.1乙方有权了解自己的健康状况、诊断、治疗和预后等情况,甲方应如实告知。1.2.2乙方有权要求甲方提供符合国家规定的医疗服务,甲方应予以满足。1.2.3乙方应如实向甲方提供病史和健康状况,配合甲方进行医疗工作。1.2.4乙方应遵守甲方的规章制度,尊重甲方工作人员,不得无故干扰医疗秩序。2.当乙方为主导时,增加的多项条款及说明2.1乙方权利与责任2.1.1乙方有权要求甲方提供符合国家规定的医疗服务,甲方应予以满足。2.1.2乙方有权了解自己的健康状况、诊断、治疗和预后等情况,甲方应如实告知。2.1.3乙方有权要求甲方对自己的个人信息予以保密,甲方应严格遵守。2.1.4乙方有权要求甲方提供医疗服务的相关记录和报告,甲方应及时提供。2.2甲方权利与责任2.2.1甲方应尊重乙方的隐私权,对乙方的个人信息予以保密。2.2.2甲方应确保医疗服务安全,防止医疗事故的发生。2.2.3甲方应严格按照国家有关法律法规和医疗技术规范为乙方提供医疗服务。2.2.4甲方应建立和完善医疗质量管理体系,确保医疗服务质量符合国家标准和要求。3.当有第三方中介时,增加的多项条款及说明3.1第三方中介权利与责任3.1.1第三方中介有权根据甲乙双方的约定,协助甲方为乙方提供医疗服务。3.1.2第三方中介应确保所协助提供的医疗服务符合国家规定的农村医疗服务标准和质量要求。3.1.3第三方中介应建立和完善服务质量管理体系,确保服务质量符合国家标准和要求。3.1.4第三方中介应尊重甲乙双方的权益,不得擅自泄露甲乙双方的个人信息和商业秘密。3.2甲乙双方与第三方中介的权利与责任3.2.1甲乙双方有权要求第三方中介提供符合国家规定的医疗服务,第三方中介应予以满足。3.2.2甲乙双方有权了解自己的健康状况、诊断、治疗和预后等情况,第三方中介应如实告知。3.2.3甲乙双方应如实向第三方中介提供病史和健康状况,配合第三方中介进行医疗工作。3.2.4第三方中介应遵守甲乙双方的约定,尊重甲乙双方的权益,不得无故干扰医疗秩序。3.3争议解决3.3.1若甲乙双方与第三方中介在履行合同过程中发生争议,应通过友好协商解决;协商不成的,可以向有关部门申请调解。3.3.2若调解不成,任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。3.4其他约定3.4.1本合同一式三份,甲、乙、第三方中介各执一份。3.4.2本合同自甲、乙、第三方中介三方签字(或盖章)之日起生效,涂改或补充无效。3.4.3本合同未尽事宜,可由甲、乙、第三方中介三方另行签订补充协议。第三部分:其他补充性说明和解释一、附加列表:1.1甲方附加条款:(1)甲方应提供24小时紧急医疗服务,并在乙方有紧急需求时,及时提供必要的医疗援助。(3)甲方应在乙方住院期间提供合理的膳食安排,确保乙方获得适当的营养支持。1.2乙方附加条款:(1)乙方应按照甲方的要求,按时复查和随诊,以便甲方及时了解乙方的健康状况。(2)乙方在接受医疗服务过程中,应遵守甲方的医疗安排,不得擅自改变治疗方案。(3)乙方应按时支付医疗费用,如因特殊情况无法按时支付,应及时与甲方沟通,寻求解决方案。1.3第三方中介附加条款:(1)第三方中介应确保所提供的医疗服务符合国家规定的农村医疗服务标准和质量要求。(2)第三方中介应在甲乙双方之间建立有效的沟通渠道,确保信息的及时传递和反馈。(3)第三方中介应妥善保管甲乙双方的医疗记录和相关信息,未经授权不得泄露给无关第三方。二、违约行为及认定:2.1甲方违约行为:(1)甲方未按约定提供医疗服务,导致乙方健康状况恶化。(2)甲方未及时提供紧急医疗援助,导致乙方遭受严重后果。(3)甲方泄露乙方个人信息,侵犯乙方隐私权。2.2乙方违约行为:(1)乙方未按时支付医疗费用,经甲方催告后仍不支付。(2)乙方擅自改变治疗方案,导致治疗效果不佳或出现医疗事故。(3)乙方提供虚假病史或健康状况,影响甲方正确诊断和治疗。2.3第三方中介违约行为:(1)第三方中介提供的医疗服务不符合国家规定的标准和质量要求。(2)第三方中介泄露甲乙双方的个人信息和医疗记录。(3)第三方中介未能建立有效沟通渠道,导致甲乙双方信息传递不畅。三、法律名词及解释:3.1农村医疗服务合同:指甲方(医疗机构)与乙方(患者)之间就农村医疗服务达成的协议。3.2医疗机构:指具备提供农村医疗服务资质和能力的法人或其他组织。3.3患者:指需要农村医疗服务的自然人。3.4紧急医疗援助:指在乙方发生突发疾病或意外伤害时,甲方提供的及时医疗救治。3.5医疗事故:指在医疗服务过程中,因医务人员的过错导致患者受到损害的事件。3.6个人信息:指可以单独或与其他信息结合识别特定自然人的各种信息。四、执行中遇到的问题及解决办法:4.1甲方无法提供24小时紧急医疗服务:解决办法:甲方应与附近的医疗机构建立合作关系,确保在无法提供紧急医疗服务时,能够及时转诊患者。4.2乙方未按时支付医疗费用:解决办法:甲方应及时催告乙方支付费用,并可根据合同约定采取相应的法律措施追讨欠款。4.3第

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