失血性休克病人的评估及护理课件(精制手工图文)

失血性休克病人的评估及护理汇

报

：xxx01

概念02休克的临床表现03护理目

录01

概念概念圆低血容量性休克主要由于各种原因引起短时间内大容量出血及体液丢失，

使有效循环血量降低所致。其中由于

急性大量出血所致引起的休克称为失

血性休克。圆失血性休克在外科休克中很常见。02休克的临床表现分期程度神志口渴皮肤黏膜脉搏血压体表血管尿量估计失血量色泽温度休克代偿期轻度神志清楚

伴有痛苦

的表情，

精神紧张明显开始

苍白正常，

发凉100次/

分以下，

尚有力收缩压

正常或

稍高，

舒张压

增高，

脉压小正常正常<20%(<800m

I)休

克

抑

制

期中度神志尚清

楚，表情

淡漠很明显苍白发凉100~12

0次/分收缩压

为90~70mmhg,脉压小表浅静

脉塌陷，

毛细血

管充盈

迟缓尿少20%~4

0%(80

0~160

0ml)重度意识模糊，

神志不清，

昏迷非常明显显著

苍白，

肢端

青紫厥冷速而细

弱，或

模糊不

清收缩压

<70mmhg或测

不到毛细血

管充盈

更迟缓

表浅静

脉塌陷尿少或无尿>40%(>1600ml)休克的临床表现●评估：“一看”(1)看神志：休克早期，脑组织缺氧尚轻，伤员兴奋、烦躁、焦虑或激动。随病情发展，脑组织缺氧加重，伤员表情淡漠、意识模糊，至晚期则昏迷。(2)看面颊、口唇和皮肤色泽：当周围小血管收缩、微

血管血流量减少，色泽苍白，后期因缺氧、淤血、色泽青紫。(3)看毛细血管充盈时间：正常者可在1S内迅速充盈，微循环灌注不足时，则充盈时间延长。●评估：“二摸”(1)摸脉搏：休克代偿期，周围血管收缩，心率增快。收缩压

下降前可以摸脉搏增快，这是早期诊断的主要依据。(2

)摸肢端温度：周围血管收缩，皮肤血流减少，肢端温度降低，四肢冰冷。●评估：“三测压”:血压：临床上常用脉率/收缩压(mmHg)计算休克指数，帮助判定休克的轻重。指数为0.5表示多无休克，>1.0-1.5有休克，>2.0为

严重休克。CVP:

正常值为5-10cmH20,CVP<5cmH20

时，表示血容

量不足，高于15cmH20时，则表示心功能不全、筋脉血管过度收缩或肺循环阻力增高。高于20cmH20时，则存在充血性心力衰竭。●评估：“四尿量”:正常人尿量约50ml/h,

休克时，肾脏血灌流不良，尿的过滤量下降，尿量减少，是观察休克的重要指标1.周围血检查囫2.动脉血气分析3.动脉血乳酸盐测定囫4.血浆电解质测定图5.DIC测定圆6.中心静脉压(cvp)图7.肺毛细血管楔压(PCWP)0

8.心排血量

(CO)

和心脏指数(CI)辅助检查处理原则迅速补充血容量，积极处理原发病以控制出血1.补充血容量：可在45分钟内快速静脉滴注1000~2000ml等渗盐水或平衡盐溶液，观察血压上升情况，然后决定是否补充新鲜血液或浓缩红细胞。2.止血：在补充血容量的同时迅速控制出血。

可以先采用非手术方法止血。

如果无法止血，可以尽快进行手术止血

。03护理护理1、体液不足与大量失血失液有关2、与液体缺乏、循环血容量减少或心功能不全相关的心输出量减少3、组织灌注变化与大量失血、失水导致循环血量

不足，导致心、肺、脑、肾及周围组织血流量减少有

关。4、与心输出量减少、组织缺氧和呼吸变化相关

的气体交换受损5、与免疫力下降相关的感染风险6、低温与末梢组织血流量减少，低温血液大量储

存有关。7、受伤风险。与烦躁、混乱、疲劳等有关。护理措施(一)补充血容量，恢复有效循环血量1

.专业关怀2.建立静脉通路(建立2条线)3.合理先输液，快速输晶体，后输胶体(根据血压和血流动力学监测调整输液速度)4.记录进出量5.密切观察病情变化(二)改善组织灌注1.休克体位2.抗休克裤的使用3.血管活性药物的应用(三)增强心肌功能(四)保持呼吸道通畅1.观察呼吸形态，监测动脉血气，了解缺氧程度。(遵医嘱给予

吸氧，鼻导管给氧时用40%~50%氧浓度，每分钟6~8ml的氧流量。

必要时气管插管或切开。)2.昏迷病人，头偏一侧，及时清理分泌物(五)预防感染1、严格执行无菌技术操作规程。2、遵医嘱全身应用有效抗生素。3、协助患者咳嗽、咳痰。及时清理呼吸道；必要时可用α-

胰凝乳蛋白酶雾化吸入，以预防肺部感染。4、保持环境清洁，病情允许时，勤翻身拍背，防压疮。(六)调节体温1、密切观察体温变化2、注意保暖休克时体温下降，注意保暖。不要用热水袋、电热毯等加热体表，以防烫伤。3、库血复温输血过程中，应注意在输血前对库血进行复温。(七)预防意外发生对于烦躁或神志不清的患者，应加床栏，输液肢体用夹板固定，必要时应用约束带。以下则送：颈椎病术后康复

锻炼(不需要

可删除)◆踝关节屈伸运动，促进术后行走功能恢复◆术后床上练习、3组/日、15-20次/组。康复锻炼第一阶段直腿抬高练习，防止神经根粘连术后第1天开始，由被动到主动，循序渐近，交替进行；2-3组/日，5-10次/组。◆腰背肌练习，5点支撑法术后5-7天平卧于硬板床上，用头、双脚、双肘5点支撑，将臀部尽量抬起，维持10秒

钟以上20次/组，2-3组/天。康复锻炼第二阶段◆腰背肌练习，3点支撑法◆术后7-9天平卧于硬板床上，用头、双脚3

点支撑，将臀部撑起，尽量抬高，维持10

秒钟以上20次/组，2-3组/天。腰背肌练习，点支撑法(拱桥支撑法)术后9-10