临床超声引导下经会阴前列腺穿刺方法、布针方式以及操作要点

临床超声引导下经会阴前列腺穿刺方法、布针方式以及操作要点前列腺穿刺活检是诊断前列腺癌的关键步骤。经直肠超声引导穿刺和经会阴超声引导下前列腺穿刺是临床上较为常用的两种检查方法。超声引导下经会阴前列腺穿刺作为一种微创、感染风险低的技术，越来越受到临床医师的青睐。穿刺设备及器械设备及探头：超声诊断仪、单平面端扫超声探头或双平面超声探头。穿刺枪：常用一体式、全自动及半自动穿刺枪。穿刺针：通常选用18G型号，长度为15~25cm；22~25GPTC针（前列腺神经阻滞麻醉）。切割组织长度：应根据前列腺大小选择不同射程。辅助器械：穿刺支架（包括稳定器和步进器）或穿刺模板(自由手穿刺不需要，其中经会阴定位标准模板大小为6cm*6cm，模板上每2个孔间距5mm，横竖各有13个点，总孔数为169个。)穿刺引导架、融合软件及相应融合设备等(认知融合及系统穿刺不需要)。操作步骤

前列腺体积测量

在轴位和矢状位图像进行切换，可以测量前列腺大小，并计算前列腺体积，长椭球公式计算（宽×长×高×3.14/6）或（横径×前后径×上下径×3.14/6）。以往的研究已经证实1cm3前列腺组织等于1g前列腺组织，据此可以将以立方厘米为单位的前列腺体积与以克为单位的前列腺重量，进行相互转换。皮下及神经阻滞麻醉在矢状位图像上，将超声探头定位到与精囊交界的前列腺最外侧。应用22号穿刺针，将10ml的1%利多卡因和0.25%布比卡因以1：1比例混合，注射到双侧精囊与前列腺之间的间隙。在前列腺尖部侧面可额外注射5ml阻滞药物，在前列腺尖部两侧进行麻醉注射（而不是以往公认的基底部），而且要在针头刚刚穿过粘膜时就开始注射，这样既能麻醉肛周组织也能麻醉前列腺组织，而且在插入超声探头后立刻开始麻醉，可以留出时间让麻醉药物到达神经，从而基本上使每位患者都能达到无痛穿刺活检的效果。

确定穿刺点根据前期影像检查的结果，确定前列腺穿刺点。计算穿刺深度根据超声图像测量每个穿刺点的深度。进行穿刺按照预先制定的穿刺计划，逐一进行穿刺，收集组织样本。①系统穿刺：传统的穿刺方法，通过在前列腺的不同部位进行穿刺来获取组织样本。早期采用6针穿刺法，后来发展为10到12针为主的穿刺方法，以提高阳性率。经会阴穿刺多采用10-12针穿刺。②靶向穿刺：这种技术基于多参数MRI、超声造影、超声弹性成像等影像学技术，对可疑的前列腺区域进行针对性的穿刺活检，以提高诊断的准确性。③融合穿刺技术：结合了MRI定位的精度和经直肠超声引导穿刺的便利，MRI/TRUS融合技术可以显著提高穿刺阳性率，并增加发现有临床意义的前列腺癌的比例。④饱和穿刺：作为一种穿刺策略，饱和穿刺指的是在前列腺的多个区域进行密集的穿刺，以提高检出率。⑤重复穿刺：当第一次穿刺结果为阴性，但存在其他可疑迹象时，可能需要进行重复穿刺。经会阴和经直肠前列腺穿刺操作区别经会阴前列腺穿刺和经直肠前列腺穿刺在进针的方式上有一些关键的差异：进针途径经会阴穿刺：通过会阴部（位于阴囊和肛门之间）的皮肤进行穿刺，直接进入前列腺。注：需向上牵拉阴囊，充分暴露会阴部，在肛门上方2cm，中线旁开1.5cm处为穿刺及阻滞麻醉进针点。经直肠穿刺：通过直肠壁进行穿刺，穿过直肠黏膜进入前列腺。穿刺角度经会阴穿刺：平行于前列腺外周带，能够采集前列腺尖部和更多的外周带组织。经直肠穿刺：穿过直肠壁，对前列腺进行斜行穿刺。穿刺深度经会阴穿刺：深度可能较长，因为需要从皮肤表面穿透到前列腺。经直肠穿刺：深度相对较短，因为直肠壁与前列腺的距离较近。穿刺点定位经会阴穿刺：通常使用超声探头的引导，通过会阴部的特定点进行穿刺。使用双平面探头时，用线阵探头进针，用凸阵端扫探头定位。经直肠穿刺：利用经直肠超声探头，通过直肠内的视角来定位前列腺的穿刺点。A线阵探头引导进针

B凸阵探头观察进针位置

穿刺针数和布局两种方法都可以采用系统性穿刺或靶向穿刺，但具体的针数和布局可能有所不同。经会阴穿刺可能更侧重于前列腺尖部和移行带的覆盖，而经直肠穿刺则可能更侧重于前列腺的外周带。患者体位经会阴穿刺：患者通常处于截石位，以便于会阴部的穿刺。经直肠穿刺：患者通常取左侧卧位，臀部朝向术者，以便于直肠内的穿刺。经会阴前列腺系统性穿刺布针方式经会阴超声引导前列腺穿刺的布针方式多样，选择合适的布针方式应根据患者的具体情况、前列腺的形态和大小以及医师的经验来决定，常以10-12针为系统性穿刺为常用布针方式。根据前列腺腺体大小及长径将前列腺分区。A分区的矢状位图；B分区及活检部位的轴位图。黑点为活检进针部位。L外侧、P后部、PL后外侧、TZ移行区、Ant前部、U尿道、PostLat后侧部、Postmed后侧中部

经会阴10针穿刺左前、右前；左中外、左中内；右中外、右中内；左后外、左后内；右后外、右后内。（基底部左右叶各1针；中部和尖部左右叶内外侧各2针）经会阴12针穿刺左前外、左前内；右前外、右前内；左中外、左中内；右中外、右中内；左后外、左后内；右后外、右后内（基底部、中部和尖部左右叶内外侧各2针）。经会阴前列腺系统性穿刺操作手法要点定位①确定精囊腺位置（定位起始点）：使用双平面的凸阵探头，自肛侧向头侧深入，扫查到精囊腺切面为起始部位；稳住探头，再往肛侧后撤探头，依次经过，前列腺基底部、中部和尖部（顶部）。②定位尿道（定位正中矢状面）：使用双平面的线阵探头，通过旋转的方式，逆时针则向右侧叶探查，顺时针则向左侧叶探查。打到正中尿道完整显示的切面即为正中矢状面。③校准网格模板：校准模板网格以匹配超声屏幕上看到的5毫米网格对于使用模板辅助的前列腺穿刺非常重要。通过在实时超声上观察位于矢状平面中心或横向平面中线的尿道和导管来建立中线参考平面。该中心点相当于横向（轴向）视图上5毫米活检网格上的大写字母“D”，如下图。移行区腺体穿刺针数移行区腺体穿刺针数取决于移行区大小。该区域由前列腺中部延伸至基底部，小前列腺=2，中前列腺=3，大前列腺=4，如有必要，可以根据超声检查结果或进行融合成像后判断。穿刺原则为了减少出血导致干扰，最好先从尖部开始穿刺，后穿刺基底部。此外，无论是尖部还是基底部，应遵循从后向前取样的原则，以减少血肿