肺部感染个案护理课件

汇报人：代用名肺部感染个案护理含内容参考借鉴·下载即可使用·简约易驾驭科室：呼吸科目录病例介绍1实验室检查2入院后治疗3主要护理问题及对策4讨论5病例介绍Part01床号：50床姓名：冯先生性别：男病例介绍年龄：70岁过敏史：无吸烟、饮酒史：无因反复咳嗽、咳痰，咳黄白色粘痰、发热1月余，于20XX年5月16日平车入我科治疗。既往史8年前诊断帕金森综合症、2年前诊断为糖尿病。社会支持退休工人、育2女，同女儿、老伴同住、家庭和睦，平时由保姆照顾经济情况本地医保，住电梯楼7楼发热、咳嗽、咳痰5/12A医院左下肺炎症5/16A医院发热、咳嗽、咳痰加重，白细胞高，胸片“双肺感染”5/19A医院症状好转，无发热，间断咳嗽、咳痰、血糖控制欠佳诊断左下肺、右中下肺感染5/22转入B医院转我科进一步治疗5/21A医院病例介绍次要诊断主要诊断肺部感染2型糖尿病帕金森氏病老年性痴呆病例介绍生命体征T：37.2P：93次/分R：27次/分BP109/75mmHgSp02：98%活动情况活动级别：1级

跌倒的风险：康复期有高危

ADL评分10：完全依赖照顾者（排泄）

肌力：左侧膝关节屈曲，双上肢肌力5级，双下肢肌力4级；皮肤情况Braden评分12分重度危险休息情况睡眠质量可营养情况BMI:18.97kg/m2(18.5-24.9)吞咽情况吞咽困难5级，床边饮水试验不通过，留置胃管认知功能功能障碍，AMT（简易智能测试）不能配合，同家人沟通可回答部分问题排泄情况便秘，平日开塞露通便，保鲜袋接尿五官情况听力障碍病例介绍实验室检查Part02胸部X线提示：两肺纹理增多，两中下肺野见多发变片，片状高密度影，显示两肺炎症。心电图：窦性心率实验室检查日期项目Na+mmol/LGlummol/LAlbg/L血红蛋白g/L5月16日131.710.527.31195月21日129.26.935123实验室检查实验室检查日期/项目WBC(4.0-10.0G/L)中性粒细胞（2.0-6.9G/L）降钙素原ug/L（0-0.05）C反应蛋白ug/L（0-3）尿液细菌定量（0-11）4-27（院）13.0312.15月16日10.0910.091.8740.45875月21日8.485.770.2828.7926入院后治疗Part03入院后治疗抗生素：左克、新朗欧+左克化痰：沐舒坦支气管扩张剂：多索茶碱活血化瘀：克林澳注射液医嘱予一级护理、心电监护、血氧监测、流质饮食、吸氧，抗感染、营养、化痰、补充电解质、监控血糖等对症治疗。用药情况控制血糖：餐前胰岛素营养药：兰尼营养液：瑞代+氯化钾主要护理问题及对策Part04主要护理问题及对策清理呼吸道无效内环境紊乱（体温异常、电解质紊乱）血糖异常误吸的风险压疮照顾者知识的缺乏目前急需解决的问题潜在的问题长期目标主要护理问题及对策评估内容

与依据护理诊断护理措施（活动）效果评价呼吸顺畅呼吸频率（次）呼吸节律排出痰液异常呼吸音sa02意识内容

的下降、

咳嗽无力、

痰液粘稠

引流不畅清理呼吸道无效入院第一天1、每1-2小时翻身、扣背，更换体位

2、保持氧气的湿化

3、予纤维支气管镜下吸痰

4、动态评估病人的吸状态

5、获得血氧饱和度大于95%

6、遵医嘱氧；导照顾：

7、听诊双肺呼吸音、湿罗音的变化

8、观察痰的颜色、性质、量，心要时予痰培养

9、遵医嘱予消炎、化痰药物治疗顺畅20-25规则白色粘液呼吸音粗，闻及湿罗音983d10、建议晨起机械辅助排痰1/日；

11、床上坐位30分钟2/日，逐渐增加坐位的时间顺畅20-25规则白色粘液双上肺可闻

及干啰音、

肺中、底可

闻及湿哕音997d12、离床坐轮椅30分钟。顺畅20-25规则白色粘液双上肺可闻

及干啰音、

肺中、底可

闻及湿哕音98第二天专科护士进行鼻饲前气管指压法，刺激病人咳嗽，督促病人主动咳嗽，教导照顾者提醒病人有意识的咳嗽。评估内容

与依据护理诊断护理措施（活动）效果评价体温呼吸频率（次）口腔清洁尿量尿细菌定量排尿情况痰色意识内容

的下降、

咳嗽无力、

痰液粘稠

引流不畅内环境絮乱入院第一天1、观察体温的变化6/日

2、观察实验室指标

3、观察病人的精神状，听诊肺部哕音；

4、观察尿量，颜色呼吸出入平衡，复查尿常规备

5、避免有创性操作

6、观察痰量的情况

7、及时更换衣服，避免受凉，保持床单位的清洁38.424↓2348ml924↑自主排

尿、接

保鲜袋正常4d10、建议晨起机械辅助排痰1/日；

11、床上坐位30分钟2/日，逐渐增加坐位的时间38.429↓2349ml925↑7d12、离床坐轮椅30分钟。36.620无异味、清洁2350ml926↑有意识

提醒照

顾者黄色主要护理问题及对策主要护理问题及对策加强口腔护理，使用负压牙刷刷牙，主动咳嗽后，指导陪护用盐水长棉签进行口腔清洁。1床尾备洗手液，严格洗手。2避免尿壶放置床上接尿，避免保鲜袋长时间绑住，定时提醒排尿。3保持会阴清洁，干爽，及时清理大便，予博泰霜涂擦红肿处。4专科护士评估内容

与依据护理诊断护理措施（活动）效果评价血钠血钾神志肌力机体摄入

量不足

发热、出

汗、不显性内环境絮乱入院第一天1、监测水电解质的情况，补钠治疗，补充盐液体，避免过快，监测24小时出入量，适当监测与低血钠相关的电解质失衡（K+）。

2、盐水冲洗胃管；

3、遵医嘱补钠，不可过急；

4、观察皮肤弹性情况131.2↓4.3意识内容下降上肢5级

下肢4级3d10、建议晨起机械辅助排痰1/日；

11、床上坐位30分钟2/日，逐渐增加坐位的时间131.3↓4.6↓上肢5级

下肢5级7d12、离床坐轮椅30分钟。126.4↓4.1清醒上肢5级

下肢6级主要护理问题及对策极度偏离1重度偏离2中度偏离3轻度偏离4未偏离5评估内容

与依据护理诊断护理措施（活动）结局评价血糖mmol/l合理安

排饮食并发症

的知晓遵循推

荐的饮2型糖尿病血糖异常入院第二天1、请营养科专家、内分泌科护理专家会诊，餐前测血糖，血糖控制在8-10mmo1/L，使用益力佳营养素计算病人热卡，进行餐饮的搭配益力佳（6勺约200kcal）2/日+纤维素1包（约445kcal）+瑞代（约500kcal）

2、使用胰岛素观察有无低血糖症状10.6随机3123d10、建议晨起机械辅助排痰1/日；

11、床上坐位30分钟2/日，逐渐增加坐位的时间8.2-15.83437d12、离床坐轮椅30分钟。8.1-12.5453主要护理问题及对策评估内容

与依据护理诊断护理措施（活动）结局评价确定危

险因素避免危

险因素体位的

摆放选择适

当的流质与意识内容下、吞咽功能的退化，吞咽困难评估5级、留置胃管误吸的风险入院第二天1、监测病人的意识，吞咽功能

2、监测肺部情，音粗，双肺中

3、保持呼吸道自我清洁护理

4、鼻饲前回抽胃部安排机械辅助排痰及刺激咳嗽反射。

5、每次少量胃管。床头抬高30-45公分

6、营养液输液泵速度均匀

7、口腔护理后及时吸入药水。10.6随机3123d10、晨间鼻饲前安排机械辅助排痰及刺激咳嗽反射。8.2-15.83237d8.1-12.5322护理问题：误吸的风险（极度受损1、重度2、中度3、轻度4、没有5）主要护理问题及对策建立床头角度指示卡，教会抬高床头的重要性1专科护士根据胃排空的时间，合理安排鼻饲的时间，分别为：7：00-13：00-21：00，鼻饲后2小时再滴入营养液2避免照顾者擅自喂水刺激咳嗽、咳痰3主要护理问题及对策护理问题：压疮的风险（极度受损1、重度2、中度3、轻度4、没有5）评估内容

与依据护理诊断护理措施（活动）结局评价极度受损重度中度轻度没有长期卧床

老年人

发热糖尿病压疮入院第二天1、卧气垫床；

2、擦澡、局部清洗：用温和的沐浴液清洗压疮周围的皮肤清洁皮肤；

3、每1-2小时变换体位避免长时间受压；

4、关注摄入食物的营养（帮助家属制定食谱、添加辅助食品）

5、确保摄入足够的热量和高质量蛋白质；

6、皮肤干燥处使用皮肤营养液，赛肤局部按摩，4