病例讨论(精制手工图文)

患者病例讨论一急性心肌梗死合并房颤主讲人：xxx01病史资料03问题讨论02诊治过程目

录01病史资料病史资料病史资料：口患者，男性，XX

岁，60kg口主诉：胸痛1天入院口现病史：患者于XX年XX月XX日21时左右突发胸骨中部胸痛，持续约半小时，逐渐缓解。XX年XX月XX日早上又胸痛，性质和之前一样，表现为持续性发作，但当时并没有在意。当天20:00左右疼痛明显加重，伴有咽部梗阻，出汗，无背痛，无腹痛，无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、尿急。口服阿司匹林300mg、波立维300mg、立普妥40mg,

行冠状动脉造影+PCI,

植入支架。病史资料病史资料：口既往史：

高血压病史10年以上，最高165/100mmHg,房颤病史2年，服用阿司匹林和氨氯地平；血压控制在140/80mmHg左右。否认冠心病、糖尿病病史，无慢性咳嗽、咳痰史。口个人史、家族史：有吸烟史，无饮酒嗜好；父母兄弟姐妹病史不详。口入院查体：体温36.4℃,脉搏97次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg;双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音，心界无扩大，双下肢无水肿。02诊治过程诊治过程20XX

年XX月XX日

(D1):口患者病情：患者主诉胸痛减轻，无胸闷、哮喘、咳嗽或咳痰。查体：血压108/80mmHg,双

肺呼吸音清，无干湿罗音，心率92次/分，下肢无水肿。口

辅助检查：心电图显示房颤节律，ST段抬高Ⅱ、Ⅲ、avF0.1-0.2mv,ST段压低I、avL、V2-V60.05-0.3mv;

心肌肌钙蛋白111.540ng/ml,天冬氨酸转氨酶93.2U/L,

乳酸脱氢酶222.5U/L,α-

羟基丁酸323.1U/L,

肌酸激酶725.5U/L,肌酸酶同工酶124.15U/L,肌红蛋白1099.78ug/L

。诊治过程20XX年XX月XX日

(D1):口入院诊断：急性下壁心肌梗死心房颤动高血压病2级。口用药情况：阿司匹林肠溶片100mg

po

qn;硫酸氢氯吡格雷片75mg

po

qd;阿托伐他汀钙片

40mg

po

qd;苯磺酸氨氯地平片5mg

po

qd;单硝酸异山梨酯缓释片40mg

po

qd;注射用低分子量肝素钙50001U

ih

q12h。诊治过程20XX年XX月XX日(D2):口患者情况：诉胸痛缓解，偶有胃部不适，无胸闷、气喘，无咳嗽、咳痰，未解大便，查体：血压102/70mmHg,心率90次/分，双下肢无水肿。口辅助检查：查丙型肝炎抗体、梅毒螺旋体特异抗体、人免疫缺陷病毒抗体正常，乙肝两对半均阴性，2017-06-1706:00谷草转氨酶157.4U/L、

乳酸脱氢酶403.6U/L、a-羟丁酸411.3U/L、

肌

酸激酶1689.3U/L、肌酸酶同功酶310.85U/L、心肌钙蛋白145.480ng/ml

、2017-06-1716:00

肌酸激酶1530.8U/L、

肌酸酶同功酶240.44U/L,复查心电图示ST段基本回落。口用药情况：加用注射用泮托拉唑40mg+0.9%氯化钠注射液100ml

ivgtt

qd;乳果糖口服溶液10ml

potid。诊治过程20XX年XX月XX日

(D3):口患者情况：诉无胸痛、胃部不适，无胸闷、气喘，无咳嗽、咳痰，大小便正常，查体：血压112/78mmHg。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。心界无扩大，心率90次/分。口检查结果：谷丙转氨酶55.4U/L、谷草转氨酶108.4U/L、总胆固醇4.50mmol/L、甘油三脂2.47mmol/L、高密度脂蛋白0.82mmol/L、低密度脂蛋白2.65mmol/L、肌酸激酶645.4U/L、肌

酸酶同功酶108.57U/L。口

用药情况

：加用

酒石酸美托洛尔片6.25mgpobid。20XX年XX月XX日

(D4):口患者情况：诉胸闷、胸痛较前明显缓解，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，精

神可，食欲欠佳，大小便正常。查体：血压126/74mmHg,心率84次/分。口用药情况：停用乳果糖口服溶液10ml

potid。诊治过程诊治过程20XX年XX月XX日

(D7):口检查结果：心脏彩超显示：与治疗一致的声像图改变：1.左心房增大2.心尖部乳头肌和左心室下壁收缩运动减弱，搏动幅度减小3.少量二尖瓣瓣膜关闭不全4.左心室舒张延迟5.左心室收缩功能降低。腹部彩超显示：脂肪肝、胆囊、胰腺、脾脏、肾脏等声像图未见明显异常。胸部X光检查显示：双肺纹理增厚。肝功能示：丙氨酸转氨酶52.4U/L,

天冬氨酸转氨酶43.9U/L,

心肌酶谱示：乳酸脱氢酶316.6U/L,α-羟基丁酸315.6U/L,肾功能正常。诊治过程20XX年XX月XX日

(D7):口患者主诉头晕，偶有心前区疼痛，持续约10秒，无头痛、胸闷、咳嗽、咳痰、反酸或腹胀。精神状态良好，食欲良好，大便正常。查体：血压112/74mmHg,心率80次/分，双下肢无水肿。口用药状况：停用注射用低分子肝素钙5000IU

ih

q12h;注射用泮托拉唑40mg0.9%氯化钠注射液100ml

ivgtt

qd;

酒石酸美托洛尔片6.25mg

po

bid;添加酒石酸美托洛尔Er

片剂12.5po

bid诊治过程20XX年XX月XX日

(D10):口患者情况：诉偶有头晕，无头痛、胸闷，无咳嗽、咳痰，无反酸、腹胀，精神可，食欲佳，大小便正常。查体：血压116/70mmHg,心率78次/分。今日患者要求出院，评估病情后予以办理。口辅助检查：头颅+颈椎CT示：1、颅内未见明显异常。2、符合颈椎病影像学改变。。口出院诊断：急性下壁心肌梗死心房颤动高血压病2级口出院带药：阿司匹林肠溶片100mg

po

qn;硫酸氢氯吡格雷片75mg

po

qd;阿托伐他汀钙片40mg

po

qd;苯磺酸氨氯地平片5mg

poqd;酒石酸美托洛尔片12.5

po

bid;单硝酸异山梨酯缓释片40mg

po

qd03问题讨论◆1:试评价该患者院外预防房颤血栓的治疗方案◆2:试评价该患者降压治疗方案。◆3:试评价该患者PCI术后的抗栓治疗方案。问题讨论问题与思考：口房颤患者中，合并冠心病的比例为14%-32%口房颤患者中，合并冠心病和心肌梗死的比例分别为15.0%和6.4%口阵发性、持续性和永久性房颤患者中，合并冠心病的比例分别为30.0%、32.9%和34.3%□

STEMI

和NSTE-ACS患者中，合并房颤的比例为7.5%问题讨论颤合并冠心病患者的流行病学数据：临床上，房颤与冠心病存在紧密的相关性口房颤的治疗往往需要口服抗凝药(0AC,主要是华法林)来减少缺血性卒中，而冠心病患者则需要长期抗血小板治疗来减少

冠状动脉事件，尤其是经皮冠状动脉介入治疗。

PCI术后支

架内再狭窄和支架内血栓形成的风险增加了抗凝治疗的复杂性口作为两种常见的心血管疾病，房颤和冠心病有一定的共同危险因素，如糖尿病和高血压。因此，冠心病是房颤最常见的

并发症之一。临床上，约20%～30%的房颤患者患有冠心病。问题讨论问题讨论抗栓需求与出血风险叠加，促成PCI术后合并房颤抗栓困境动脉粥样硬化血栓形成◆再发缺血事件◆支架内血栓形成血栓栓塞并发症

◆卒中◆其他系统栓塞特(如凝血因子)房颤冠心病出血事件长

期)期危险因素评分心衰(C)1高血压(H)1年龄(A)>751糖尿病(D)1卒中或TA病史(S)2总分6问题讨论《20XX中国心房颤动患者卒中防治指导规范》◆CHADS2评分系统危险因素评分高血压(H)1肾或肝功能异常(A)1或2卒中史(S)1INR波动大(B)1老年(>65)(L)1糖尿病(E)1合并用药或酗酒(D)1或2总分9问题讨论《20XX中国心房颤动患者卒中防治指导规范》◆HAS-BLED出血风险评分系统问题讨论《20XX

中国心房颤动患者卒中防治指导规范》1、CHADS2

评分≥2分，具有中-高度卒中风险，长期口服抗凝治疗2、CHADS2评分=1分，优先考虑抗凝治疗，也可应用阿司匹林3、CHADS2评分为0分，

一般无需抗栓治疗4、部分低危患者，接受抗凝治疗，仍能获益5、抗血小板治疗用于拒绝0AC治疗的AF患者结论：该患者CHADS2为2分，具有中-高度卒中风险，院外优先选用口服抗凝药治疗，不宜选用阿司匹林。适应症CCBACEIARBDβ受体阻滞剂左心室肥厚十十十士士心肌梗死后一十十十十房颤预防一十十一一心力衰竭一十十十十问题讨论降压药物的选择口《中国高血压防治指南20XX》、《高血压合理用药指南20XX》高血压伴房颤药物推荐药物推荐等级证据级别β受体阻滞剂ll

a|*CB*ACEI/ARBll

all

b*CB*非二氢吡啶类CCB|*B*高血压伴冠心病药物推荐药物推荐等级证据级别β受体阻滞剂|AACEI/ARBIA/BCCBll

aB问题讨论推荐意见建议分类证据级别建议如无β受体阻滞剂禁忌症的患者，在发病24h内常

规口服β受体阻滞剂lB建议所有无ACEI禁忌症的患者均可服用ACEI长期治疗llaB建议不能耐受ACEI者用ARB代替IB不推荐STEMI患者使用短效二氢吡啶类该拮抗剂IIC问题讨论口《20XX急诊冠脉综合征急诊快速诊疗指南》结论：该患者初始降压选用氨氯地平，应推荐ACEI和β受体阻滞剂作为首选降压药，降压同时可降低心肌氧耗，改善心肌重构，控制房颤心室率、预防房颤的发生和发展。问题讨论问题讨论PCI术后合并房颤的抗栓治疗：《20XX

急诊冠脉综合征急诊快速诊疗指南》、《20XX急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》:1.阿司匹林负荷剂量300mg,随后长期维持100mg/d。2.联合阿司匹林和P2Y12受体抑制剂至少12个月3.P2Y12

受体抑制剂首选替格瑞洛(180mg

负荷剂量后维持90mg

2/d);

对于无法使用替格瑞洛的患者，建议使用氯吡格雷(300至600mg

负荷剂量后75mg1/d)

。维

持

)4.对于消化

道出血风险较高的患者，建议在双重抗血小板治疗中加用质子泵抑制剂。急性冠脉综合征直接PCI合并房颤抗栓策略出血风险卒中风险推荐HAS-BLED≤2

(中低危)CHA2DS2≥1①6个月：三联抗栓治疗(A+C+0AC);②6-12个月：0AC+C或OAC+A;③12个月后：终身OACHAS-BLED≥3(高危)CHA2DS2≥1①4周：三联抗栓治疗(A+C+0AC);②4周-12个月：OAC+C或OAC+A;③12个月后：终身0AC问题讨论PCI术后合并房颤的抗栓治疗：◆《20XXESC/EHRA/EAPCI/ACCA联合共识》直接PCI植入支架后需要0AC的AF患者出血风险低出血风险高距PCI时间术后6个月6-12月12月-终生术后1个月1-12月12月-终生治疗方案三联(llaB)0AC+AorC(IIl

aC)OAC(IB)三联(llaB)0AC+AorC(IlaC)0AC(I

B)问题讨论PCI术后合并房颤的抗栓治疗：◆《20XX年欧洲房颤管理指南》◆12个月后，治疗方案改为终身单独OAC。◆联合抗栓治疗期间，应增加

INR监测频率，并适当降低INR目标范围(1.6～2