集束化干预在预防中心静脉导管相关性血流感染的应用(精制手工图文)VIP

集束化干预在预防中心静脉导管相关血流感染的应用汇报：xxx目

录01

前言

02定义03感染概述04预防策略

05

总结01

前言血管内导管是重症监护中不可缺少的临床工具，包括外周静脉导管、动脉导管和中心静脉导管。

这些血管内导管在临床上提供不同的功能，例如

输液、输血、营养和血流动力学监测等。但是，血管内导管也可能会出现一些

并发症，例如血管损伤、血栓形成和感染。其中，中心静脉导管相关血流感

染最为严重，占所有血管内导管相关感染的90%。研究发现，与导管相关的血

流感染会影响患者的预后，包括住院时间延长、死亡率增加和医疗费用增加。

因此，有必要采取预防措施来减少它的发生。本课件收集了近期预防导管相关血流感染的文献，

概述了导管相关血流感染的定义和诊断方法，介绍了如何

实施中心静脉导管集束化干预策略，以预防中心静脉导管相关血流的发生。感染情况，并简要介绍港在这方面的情况。02定义②

具有临床症状(发烧、发冷或低血压)、与身体其他部位感染无关的生物体血培养以及以下实验室检测报告之一的患者：

皮肤共生体或血液病原体的血培养抗原物质呈阳性。③

患者出现无法确定其他原因的临床症状(发烧、发冷或低血压),血培养呈阴性且身体其他部位无明显感染，并且患者

已接受败血症治疗。导管相关性血流感染(Catheter-Related

Blood

Stream

Infection

,CRBSI)是指血管内置管所产生的感染，在患者应用中心静脉导管后48h

内出现，且有实验室

检查报告确诊血流感染(BSI)或出现临床脓血症，并符合以下3项准则之一：①有1次或以上血培养为阳性，且血培养检出的微生物与身

体其他部位感染无关。03感染概述千

十·①在穿刺皮肤时，皮肤表面的细菌会被推至

导管内段及尖端成为定

植菌；·②身体其他部位的感染病原菌通过血流传播感染途径血流感染所引起的病死率大约占所有医源性感染的30%,而以千导管留置日统计大约是(2

.8

—

12

.8)/1000导管日。引起CRBS

的途径有3革兰氏阴性菌●铜绿假单胞菌、嗜麦芽

容食单胞菌革兰氏阳性菌·表皮葡萄球菌、凝固酶

日性萄茕球真菌·念珠菌病原体种类后果研究显示

ICU

内

CRBSI

患者有48%之多，而

CRBSI

会使患者平均住院日延长7d,增加医院成本，每人大约3700一

29000美元，而病死率可达4%—20%。诊断除了上述临床症状外，可结合实验室检查来确定

CRBSI的诊断。实验室检查可包括：快速诊断、导管培养诊断及血培养诊断。·同时从中心导管和外周静脉抽血进行定量血培养。中心导管血培养结果中的菌落数比外周静脉血培养结果中的菌落数多5倍以上，或者中心导管血培养结果呈阳性的时间早于外周静脉血培养结果中的菌落数2小时以上。外周静脉血培养结果呈阳性的时间，确认的。·快速诊断有革兰染色法及吖啶橙白细胞细胞旋转器法(AOLC

法)两种。革兰染色法是传统

的血标本检查，但敏感性较低。AOLC

法需经导管抽血检查，其特异性高但敏感性不一。也可为患者同时采用两种检查。·当临床怀疑患者出现

CRBSI,标准的处理是把导管拔除，并进行导管半定量或定量细菌培

养。半定量培养结果15cfu

或定量培养结果1000cfu

合并出现局部和全身感染症状，即可

确诊。快速诊断导管培养诊断血培养诊断治疗局部感染可以拔除导管，全身性感染应立即拔除导管并给予

局部或全身性抗菌药物，药物选择依据细菌培养结果而定。04预防策略集束干预策略

(Bundle

ofCare)是近年

ICU

专业的新名词，中文译为集束治疗策略或集束干预策略。

意思是集合一系

列有循证基础的治疗及护理措施，来处理某种难治的临床疾患。中心静脉导管集束干预策略(Central

Line

Bundle

,CLB)研究显示，施行中心静脉导管集束干预策略能有效减低

CRBSI

。CLB

就是指执行一

系列有循证基础的治疗及护理措施，预防

CRBSI

。需要强调的是，在临床工作中，

一定要对所选择的患者持续地执行集束干预策略的每一项措施，而不是间断地执行或只选择其中一两项措施来执行，才是真正施行集束干预策略，否则就违背了集束干预策略的精神。根据医

疗改进中心(InstituteforHealthcareImprovement)的

建

议

，CLB

主要包括

5

项

措

施，即1、手部卫生

2、穿刺导管时提供最大无菌屏障3、使用洗必泰消毒皮肤4、选择最理想的置管位置

5、每日检查患者是否需要保留导管。手部卫生如手部有明显污渍，应采用常规皂液洗手，否则可采用70%酒精擦

手。洗手或擦手应在下面5种情况下执行：接触患者前、接触患者后、接

触患者物品后、接触患者血液及体液后、进行有创操作前。正确的手部卫生

或消毒能有效减少CRBSI。接触患者5

周围环境后患者后穿刺导管时提供最大无菌屏障研究显示，在进行中心静脉导管穿刺时如果没有提供最大无菌屏障，

CRBSI

感染率可高达6倍。最大无菌屏障是指在进行置管时，无论操作者还是

其助手都应严格执行最大无菌屏障，包括洗手、戴帽子、戴口罩、穿无菌隔

离衣和戴无菌手套。对患者应采用一整张无菌单从头到脚整个覆盖，只露出穿刺部位。使用氯己定消毒皮肤碘酊是一般最广泛被采用的皮肤消毒剂。但研究显示，采用2%氯

己

定

(

2

%

ChlorhexidineGluconate)

消毒皮肤比采用10%碘酊或

7

5

%乙醇消毒皮肤，更能有效地减低

CRBSI。碘酊乙醇消选择最理想的置管位置研究显示，锁骨下静脉置管感染率和并发症远低于颈内静脉或股静脉所

产生的感染率。所以置管位置建议优先选择锁骨下静脉，但也要考虑其他因素，包括舒适度、安全性、无菌维持及患者的具体问题(如血管解剖异常、出血倾

向)及是否有超声波作穿刺导向。每日检查患者是否需要保留导管一般中心静脉导管没有明确的保留期限，但应每天检查患者是否需要保

留导管。导管留在原位的时间越长，CRBSI

的风险就越大。因此，当

不

再

需要导管时应立即拔除。如果置管时不能保证无菌操作，应在48小时内尽

快更换导管。应确定导管是否成为感染源。若有，应立即拔除导管；如

果没有，可以保留导管。如果短期中心静脉导管的穿刺部位化脓，或者患

者怀疑患有CRBSI并出现血流动力学不稳定，应立即更换导管。

更换导管时

,请勿使用导丝更换导管，而应在其他位置更换导管。其他建议——导管材料的选择研究显示，用特氟纶

(Teflon)或聚氨酯

(Polyurethane)

材

料制造的导管，较聚乙烯

(Polyethylene)

或聚氯乙烯

(Polyvinylchloride)

导管的感染率较低。但没有证据证明抗生素涂层导管能有效减

低

CRBSI。若要采用，应确保标准的集束干预策略已经实施，才可选用。其他建议一中心静脉导管的护理深静脉导管一般分为单腔、双腔和三腔。以三腔导管

为例：从蓝色分叉处分出三条管腔，分别开口于末端的三

个小孔，即：◆DISTAL:

近心端开口◆MIDDLE:中

端

开

口◆PROXIMAL:远心端开口其他建议一中心静脉导管的护理给药原则：1、DISTAL开口位置最接近右心

房，测中心静脉压相对准确，也可以同时输注抗生素、进行

静脉补钾(浓度小于15%)或

静脉推注药物等。其他建议

一

中心静脉导管的护理给药原则：2、静脉泵入血管收缩药、血管扩张药、

浓度15%及以上的氯化钾溶液、米力农、

可达龙、胰岛素等药物时应注意：(1)不要使用泵送此类药物的管道进行静

脉输液或静脉注射，以免药物快速进入血

管，引起患者病情的变化；(2)血管收缩剂和血管扩张剂应尽可能

分开，并各自使用单独的通道；若通道

不够，可在同一通道内使用缩血管药和扩

血管药，但应与其他药物分开；(3)泵送此类药物的通道暂时不用时，先抽出3-5ml

(儿童2ml),丢弃，然后用

生理盐水或肝素盐水封管备用。其他建议一中心静脉导管的护理给药原则：3、输注大分子物质如TPN药物时，应

尽量单独使用一条通路；如通路不够

可使用DISTAL端输注。4、DISTAL端应预留一肝素帽端，使

静脉推注药物时保证密闭给药，并严

格执行无菌操作。5、经深静脉导管输注的各类药物，

应使用明显标识加以区别。其他建议一中心静脉导管的护理护理要点：1.

每天对深静脉穿刺部位皮肤进行消毒，更换敷料，并注明深静脉穿刺时间和敷料

更换时间；2.交接班时，应测量并记录深静脉导管的外露长度。如果测量的长度变化较大，请勿自行处理并及时通知医生；3.在导管留置过程中，应经常注意观察穿刺部位皮肤是否发红、肿胀、渗血、渗液。如有异常，应及时通知医生，必要时重新插入深静脉导管；4.注意观察并保持深静脉导管通畅；5.如有通道被堵塞，必须关闭该通道，并有兵役标志明确表明该通道不能继续使用；6.肝素帽、三通内不应有血迹，必要时应及时更换；7.深静脉导管常规留置时间为7天，抗感染导管最长可留置21天。取出导管尖端即可进行细菌培养。拔出后，充分按压，观察穿刺点是否有肿胀。其他建议——敷料选择及更换研究显示，采用透明敷料或采用纱布敷料来覆盖导管穿刺部分，在血

流感染率上无明显分别。

所以，在临床上可按需要选择敷料种类。透明敷

料易于观察，适用于无渗血的穿刺部位，而纱布敷料则适用于有渗血的穿刺

部位，方便吸收渗液。透明敷料如无渗液，可7d

更

换

1

次。纱布敷料

应每天检查穿刺位置，并更换敷料。其他建议——导管固定研究显示，用免缝设计导管固定法比用传统的缝针固定的中心

静脉导管

CRBSI

发生率更低。其他建议——抗生素的使用抗生素可分系统性(静脉或口服)及局部性(软膏)应用。研究显示，

系统性应用抗生素不能保证减少

CRBSI

。

而把抗菌软膏(如聚维酮碘)涂于

导管穿刺位置，可预防并减少CRBSI,但念珠菌感染的风险却会增加。聚维酮碘乳骨JuweitongdiasRu

g

质适应症：用于外阴期道念珠菌病、细菌性阴道病及混合感染

道05总结若希望能在临床施行

CLB

以有效地预防

CRBSI

,ICU

团队(包括护士及医生)应该持续地接受相关教育及培训，并严格

依从

CLB

中所有要求，执行每一项措施。这些是保障集束干预

策略成功的重要因素。以下则送：颈椎病术后康复

锻炼(不需要

可删除)◆踝关节屈伸运动，促进术后行走功能恢复◆术后床上练习、3组/日、15-20次/组。康复锻炼第一阶段直腿抬高练习，防止神经根粘连术后第1天开始，由被动到主动，循序渐近，交替进行；2-3组/日，5-10次/组。2施536◆腰背肌练习，5点支撑法术后5-7天平卧于硬板床上，用头、双脚、双肘5点支撑，将臀部尽量抬起，维持10秒