脑出血术后护理(精制手工图文)

脑出血术后护理查房主讲人：XXX01

病历简介02

护理原则03

疾病介绍目录Healthcare

programContents病历简介01基本情况：姓名：谷xx

科别：ICU

床号：xx病历号：xxX性别：男

年龄：81岁入院时间：20

xx年12月18日住址：xx婚姻：已婚病情叙述者：患者本人可靠主

诉

：突发左侧肢体活动失灵口齿不清3小时。病例简介病例简介现病史

：患者诉3小时前无明显诱因突然左肢无力伴言语不清，倒地。家人发现后，紧急送往我院，进行头颅CT“右侧基底节切除脑出血”。发病

发生在今天。早上8点30分左右，她在户外活动时，突然左肢不能活动，不

能拿东西，并伴有言语不清。急诊左侧血压160/100mmHg;门诊患者因

“脑出血合并高血压”入院治疗。病程中无发热、抽搐、恶心呕吐、意识障

碍、大小便失禁等。平时睡眠、饮食尚可。既

往

史

：平素健康状况般，否认疾病史；否认传染病史；预防接种不详；有手术外伤史，否认输血，否认药物过敏史。余病史无特殊。查体：T36.5℃P

80次/分R15次/分

BP

150/80mmHg意识模糊,发育正常，营养般，推入病房。自主体位，查体不合作。头颈查体正常。瞳孔大小左2.0mm,右2.0mm,

左右眼直接对光反射及间接对光反射都敏感。双眼向右侧凝视。唇红，湿润，口角左偏，无紫绀。

心肺腹部(-)。余查体未见异常。神经专科检查：意识：模糊，言语：含糊；失语：无。脑神经：无异常；运动系统：左上肢肌力近端0级远端0级，左下肢肌力近端0级远端0级。右上、下肢肌力近端5级远端5级。肌张力：左侧降低，右侧正常。不自足运动：无；肌束震颤：无。病例简介辅助检查：头

颅CT(12-18)

:1.右侧基底节区脑出血。并馈入脑室；2.两侧大脑皮层下动脉供血不足伴老年性脑改变；3.左侧基底区腔梗。头颅CT(12-21)

:1.右侧基底节区出血术后改变，伴破入两侧侧脑室。2.左侧基底节区腔隙性梗塞。3.皮层下动脉供血

不足；4.右题顶骨质缺损，邻近皮下少量积气；5.右题顶叶

低密度影，水肿?缺血灶?请结合临床。病例简介实验室检查：凝血检验(12-

18):凝血酶原时间22.3s个部分凝血活酶时间64.2s个血常规(12-

18):血红蛋白106g/L↓血生化(12-21):血糖7.52mmol/L

个脂蛋白467.00mg/L

个

钾3.30mmol/L↓氧化碳19

.

50mmol/L↓阴

离

子

间

隙

个

2

1

.

8

0

钙1.95mmol/L↓C

反应蛋白111.90mg/L

个载脂蛋白A11.02g/L↓同

型半胱氨酸21.4umol/L个胱抑素C2.08mg/L

个血常规(12-21):淋巴细胞比率4.8」中性粒细胞比率90.8个淋巴细胞计数0.41血红蛋白92g/L↓

红细胞压积0.2931血小板75x10^9个/LI凝血检验(12-21):纤维蛋白原5.03s

个部分凝血活酶时间51.4s

TD-聚体3

.

1s个病例简介初步诊断：1.

脑出血2.高血压病诊疗过程：①

ICU护理常规，特级护理②

完善相关检查③

予以脱水，降低颅内压，支持对症处理对症治疗病例简介目前用药：①

头孢地嗪②

沐舒坦③

神经节苷脂④

醒脑静⑤

丙泊酚(持续泵入)病例简介护理原则02①

绝对卧床休息，采取头部抬高15-30°,促静脉回流，降低颅内压，减轻脑水肿；②

保持病室安静，空气流通；③

床旁加护床栏，必要时根据医嘱给予镇静剂。④

保持床铺平整、清洁，按时翻身、干燥、拍背，预防压疮和肺部感染⑤

保持肢体功能位，尽早对瘫痪肢体给予被动活动。⑥

做好患者的皮肤护理、心理护理，口腔护理及生活护理，并保持大便通畅，预防并发症。护理原则基础护理①躯体移动障碍：与肌力下降，肢体偏瘫有关②自理缺陷：与肢体偏瘫有关③

语言沟通障碍④

脑组织灌注量不足⑤

意识障碍⑥

潜在并发症--脑疝⑦

潜在并发症--上消化道出血⑧患者烦躁明显有自行拔管的危险⑨有营养不良的可能：低于机体需要量⑩有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，不能自主活动，营养不良有关护理原则护理诊断护理诊断与措施1.躯体移动障碍护理措施：①

保持病人舒适体位。②

翻身拍背，每2小时1次。③

做好生活护理。口腔护理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂饮食；大小便后及时清洁肛周及会阴。④

躁动、意识障碍病人，使用床栏、约束带，以防坠床。⑤

保持肢体功能位置，并行肢体按摩，每天3次。⑥

补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以预防便秘。护理措施：1做好病人日常生活护理，如口腔护理每天2次；擦澡夏季每天2

次，冬季每天1次；定时喂饮食。2大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。

3协助病人翻身、拍背，每2小时1次。4随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。5意识、精神障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专人守护。

6严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤或冻伤。护理目标：1病人卧床期间的生活需要得到满足。2病人舒适，无口腔炎、褥疮、坠床等发生。护理诊断与措施2.自理缺陷护理诊断与措施3.语言沟通障碍护理措施：1热情接待病人，主动关心和询问病人的感受及需要。

2耐心倾听病人的言语，鼓励病人表达清楚。3气管插管、气管切开病人发音不清时，鼓励并教会其使用手语，利于病人表达自己的需要。4文化程度低的病人表达自己的需求时应不厌其烦、多次反复倾听，不可表露出厌烦情绪。5对不能理解医务人员语言的病人，可借助于同乡、亲

友帮助解释。护理目标：1病人主动表达自己的感受和需要。2病人表达需要的要求得到理解。护理措施：1患者静卧，取头侧卧位，不要侧卧，头部保持直立，防止呼吸急促2高流量输氧以保持气道畅通。3抽吸前吸入纯氧或过度通气，防止脑缺氧。4监护仪连续监测心电、呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度、颅内压等。

5监测意识、瞳孔、生命体征、尿量和尿比重。及时报告医生治疗。

6根据病情调整输液速度，准确记录24小时进出水量。7保持各种引流畅通，防止管道过高、过低、扭曲、突出，密切观察引

流管的容积和颜色。如有异常，及时报告医生并协助处理。护理目标：1病人脑组织灌注不足的表现减轻。2未出现或少出现神经系统功能障碍及其并发症。护理诊断与措施4.脑组织灌注量不足护理诊断与措施5.意识障碍护理措施：1监测神志2保持病人体位舒适，并予以翻身拍背，每2小时1次。3保持呼吸道通畅。4预防继发性损伤。(1)以床栏、约束带保护病人，防止坠床。(2)吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口喂饮食，以免引起吸入性肺炎、窒息。

5做好生理护理。(1)随时更换尿湿、渗湿的床单、床裤。(2)翻身时注意保持肢体功能位置。护理目标：1病人意识障碍程度减轻。2病人无继发性损伤。护理措施：①

严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每1~2小时1次,或遵医嘱监测并记录。②

掌握脑疝的前驱症状，异常情况，及时通知医师处理。③

急性期病人绝对卧床休息，除呼吸、进食、排泄外，其他活动需严格禁止。④

发现脑疝前驱症状，及时遵嘱使用脱水剂。⑤

将头偏向侧，防止呕吐物返流造成误吸。护理目标：1.避免脑疝的发生，或尽量减轻脑疝的症状、体征。2.减轻脑疝对脑实质的损伤。争取抢救时间：挽救病人生命。护理诊断与措施6

.

潜

在

并

发

症

-

-

脑

疝护理诊断与措施7

.

潜

在

并

发

症

-

-

上

消

化

道

出

血护理措施①密切监测血压和脉搏，必要时记录进水量和出水量。②嘱患者绝对卧床休息，取仰卧位，并安慰患者③

当出现症状时，迅速建立静脉通路并按照医生的指示输液④

及时清理血迹和倒掉消化道引流液，保持床单整洁和患者皮肤清洁，及时更换干净衣服⑤

观察大便的性状、颜色、量，及时发现有无潜血。⑥

观察患者是否有失血性休克的体征，如头晕、黑便和呕血⑦

做好饮食指导护理目标：1.防止发生失血性休克。防止病情恶化。2.使病人清洁、舒适、生活需要得到满足，避免发生再出血。护理诊断与措施8.患者烦躁明显有自行拔管的危险护理措施：1、对症治疗易激惹的原因。2、做好与患者的沟通，说明留置管道对其康复的重要性。3、调整病人的睡眠时间，白天叫醒病人，替他听新闻、看电视。把就寝时间安排在晚上。这也有利于家人的休息。4、加强对患者家属的宣传教育。5、值班护士要加强巡视，分析易激惹的原因，适当护理。护理目标：

病人烦躁情绪缓解护理诊断与措施9.有营养不良的可能护理措施：1术后6小时病人清醒、无呕吐及吞咽障碍者，予以少量流质饮食。2意识障碍、吞咽障碍病人术后24小时鼻饲流质。3病人出现腹胀、呕吐、腹泻、胃肠道出血症状，及时报告医师处

理，症状解除后以少量流质试喂。4保证胃肠营养的热卡供给。流质饮食6-8次/d,

每次200mL;

软

食4-5次/d;高蛋白饮食3次/d;以使每天热量供给在1.25-1.67MJ

(3000-4000kcal)。5保持输液及静脉营养的通畅。遵医嘱每日输入20%脂肪乳剂200-500mL,20%白蛋白50mL等。护理目标：1病人的营养需要得到满足。2造成营养不良的因素减少或被控制。护理措施：1评估病人全身营养状况、皮肤情况。2定时协助病人改变体位，并按摩骨隆突部。限制体位者，受

压部位轮流减压。3及时更换汗湿、尿湿、渗湿的衣被，并及时擦洗局部。4为病人擦澡时，使用中性肥皂，水温在50℃左右，避免用力

擦、搓，受压部位扑爽身粉。5病人皮肤瘙痒，应适当约束双手，以免抓破皮肤。

6勤剪指甲，防止自伤。7加强饮食护理，改善全身营养状况，增强机体抵抗力。

护理目标：病人无皮肤损伤。护理诊断与措施10.有皮肤受损的可能护理原则引流管的护理引流装置的安放移动过程中严防拉扯引流管，无菌操作连接引流袋，将引流袋挂于床头。引流管出口高度距侧脑室平面10-20cm,以维持正常脑脊液压力。密切观察引流管是否通畅引流不畅或不通时，用5mL

生理盐水冲洗，动作要轻柔，注量必须与抽取量相等，可注射20000U尿激酶，以促进血块溶解，同时应该做记录详细观察引流液的量、颜色、引流速度继发感染、出血、脑脊液吸收功能下降或脑循环受阻时，引流量会增加。正常的脑脊液是无色、明亮、透明的。如果引流液血性突然增加，而且速度明显加

快，可能是再出血。疾病介绍03大

脑

分为大脑半球、端脑、间脑、中脑、脑桥、延脑、小脑。疾病介绍大脑的结构大脑一小脑一脊髓中脑

脑桥

延髓-间脑脑干疾病介绍脑部血管的组成供应大脑血液的血管主要有两对，对是颈内动脉，组成颈内动脉系统；另对是椎动脉，组成椎基

底动脉系统。脑组织的血液供应由4条大动脉完成，即两条颈总动脉构成的颈内动脉系统和两条椎动脉构成的

椎基底动脉系统。颈内动脉供应大脑半球所需血流量的3/5。脑

出

血亦称脑溢血或中风、卒中，是指非外伤性脑实质内的动脉、毛细血管或静脉破裂

而引起的出血。占全部脑卒中20～30%,本

病好发于50～65岁，男女发病率相近，年青

人患高血压可并发脑出血。疾病介绍脑出血概念其中约半数是由高血压引起的，以高血压合并动脉硬化最为常见。其他原因包括脑动脉粥样

硬化、血液病、动脉瘤、动静脉畸形、脑淀粉样血管病、脑动脉炎、先天性血管畸形、梗塞性脑出血、抗凝或溶栓治疗等。疾病介绍病因糖尿病高血脂冠心病吸烟肥胖活动少脑动

脉硬血疾病介绍病因颅高压

脑组织

缺血、

缺氧、坏死薄弱

的脑

动脉

破裂脑出血的最主要病因用力、情绪激动时血压骤升危险因素化高压脑血肿疾病介绍发病机制脑出血

的发病主要是在原有高血压和脑血管病变的基础上,用力和情绪激动等外加因素使血压进步骤升所致。高血压→脑内动脉硬化→微动脉瘤→破裂出血(血压剧烈波动)→血压进步升高→血管痉挛→坏死、破裂(缺血缺

氧)基底神经节是高血压脑出血最常见的部位。主要原因是供应该区域的豆状动脉起源于大脑动脉的直角。在原有病变的基础上，受高压血流冲击后易引起血管破裂。血程性路中風:血栓墙基了招封服·便血流無法

通過,造成块血、缺氧，造成偏班，皮肽蚀、语言障凝。出血性盛中風:發生于腦血管玻裂時(見摇血管上

側破裂状)

血液渗入腦室，造成

百内言壓,危风生命，疲後很差腦中風的雨種成因1、基底节区(内囊)出血-轻型·

壳核出血量<30ml或丘脑数毫升出血·对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲(偏症)·双眼球不能向病灶对侧同向凝视·

失语·系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致疾病介绍临床表现疾病介绍临床表现1、基底节区(内囊)出血-重型·壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血·对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲·高热、昏迷、瞳孔改变·呕吐咖啡色样物(应激性溃疡)·

丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致有症状侧受损部位中风部位神经交叉2、脑桥出血·脑干出血最常见部位。·立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃·内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。·多于48小时内死亡。疾病介绍临床表现脑干疾病介绍临床表现3、小脑出血·轻者头晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛、平衡障碍但

无肢体麻痹(常见临床特征)·严重者在发病时或发病后12-24小时内出现颅内压迅速升高、昏迷、枕骨大孔疝形成。·

死亡(由血肿压迫脑干引起)脑干4、脑室出血(最为严重)·

轻者头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局

灶症状。·重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后

散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅速·

死亡。第三脑室中脑导水管脉络丛中央管疾病介绍临床表现左则脑室的

核心部分第四腔室右侧脑室左则脑室疾病介绍临床表现5、脑叶出血·

顶叶出血最常见·

头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液(出血破

入珠网膜下腔)。·

偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症状

和体征(出血脑叶的局灶定位症状)。1.血液检查：重症脑出血急性期白细胞增高明显。血尿素氮和

血糖增高，凝血活酶时间和部分凝血活酶时间异常提示有凝血

功能障碍。2.影像学检查：√CT检查：是临床确诊脑出血的首选检查。√MRI检查：急性期对幕上及小脑出血的价值不如CT,对脑

干出血优于CT。MRI较CT

更易发现血管畸形，血管瘤及

肿瘤等出血原因。√

数字减影脑血管造影

(DSA):怀疑脑血管畸形，

Moyamaya病、血管炎等可行DSA检查。3.腰椎穿刺检查：脑出血不宜行腰椎穿刺，以免诱发脑疝。如

需排除颅内感染和蛛网膜下腔出血，可谨慎进行。疾病介绍辅助检查DSA50岁以上有高血压病史者，在情绪激动或体力活动时突然发作，迅速出现不同程度的意识障碍和颅内压增高症状，伴有偏瘫、失语等体征，应考虑此疾病。

CT

等检

查科室可明确诊断。疾病介绍诊断要点1.控制血压；防止再出血；控制脑水

肿；降低颅内压；2.使用止血药物；维持机体功能；并发症的预防及护理；3.手术治疗。疾病介绍治疗原则疾病介绍治疗原则1、控制血压·随着颅内压下降血压也降低·

血压高于220/120mmHg

时行降压处理·常用硫酸镁、速尿、卡托普利、倍他乐克等(其作用较缓和)应将血压控制于较平时略高水平，急性期血压骤然下降提示病情危重根据患者年龄、病前有无高血压、病后血压情况等确定最适度血压水平。180/105

mmHg以内可观察而不用降压药2、控制脑水肿·20%甘露醇、速尿、10%复方甘油、地

塞米松10%白蛋白。·注意：甘露醇的致肾衰作用及激素的致应激性溃疡作用疾病介绍治疗原则3、止血药物：目前意见不，但多数常规应用6-氨基己酸、对羟基苄胺及止血环酸等止血药。疾病介绍治疗原则疾病