护理评审知识手册

等级医院复审知识手册

（护理知识分册）

XXXX医院

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目录

目录

第一篇组织管理................................................1

一、《护士条例》相关知识....................................1

二、我院的护理管理体系.....................................2

三、医院护理质量与安全管理委员会人员组成及任务............2

四、你们医院是如何进行质量检查的？........................4

五、医院有哪些护理管理目标？...............................6

六、是否有紧急状态下护理人力资源调配制度和预案？..........6

七、如遇重大紧急事件护士如何报告？........................9

八、护理人员排班原则......................................10

十、护士长的岗位职责......................................10

十一、科室床护比情况（根据科室实际情况）.................11

十二、你是哪一层级护士？需要满足什么条件才能晋级？......11

十三、你今天上什么班次？工作内容有哪些..................11

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十四、哪些是科室重点环节？如何管理？.....................12

第二篇优质护理...............................................13

一、医院什么时候开展的优质护理服务？如何开展的？........13

二、如何对病人进行整体护理？..............................13

第三篇核心制度...............................................15

一、核心制度包括哪些？....................................15

二、分级护理制度..........................................15

三、护理查对制度..........................................18

四、护理人员值班与交接班制度..............................22

五、护理输血管理制度......................................25

六、抢救工作制度..........................................28

第四篇风险评估...............................................29

一、住院病人进行哪些风险评估？...........................29

二、压力性损伤相关知识....................................29

三、跌倒/坠床相关知识.....................................35

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四、非计划性拔管相关知识..................................38

五、如何进行VTE风险评估和预防...........................40

六、如何早期发现DVT?...........................41

七、如何早期发现肺栓塞？.................................42

八、如何进行疼痛评估？...................................43

第五篇临床护理...............................................43

一、患者十大安全目标（2019版）..........................43

二、您分管几位患者？重点关注哪几位病人?巡视病人时主要关注哪

些方面？..................................................44

三、对医嘱有疑义时如何处理？.............................45

四、口头医嘱如何执行？....................................45

五、病人健康教育如何落实？...............................45

六、围手术期病人如何评估？术后病人评估哪些内容？........47

七、如何识别患者身份？腕带使用是否规范？.................48

八、如果有患者需要转到ICU、手术室等如何进行交接？.......51

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九、如何保证危重患者安全？................................52

十、如何做好危重患者接诊、转运和抢救工作？..............56

十一、意识障碍患者是否使用约束？如何使用？..............57

十二、你科常见危急值项目有哪些？接获后如何处理？........57

十三、我院不良事件上报制度和流程.........................59

第六篇输血管理...............................................60

一、需要给病人输血时怎么做？简述标本采集、取血、输血过程60

二、输血不良反应有哪些？临床表现？怎么处理？............61

三、在输血过程中，如果病人出现了不良反应怎么办？........64

四、输血过程中顺序和速度如何决定？.......................65

第七篇药品管理...............................................65

一、抢救车如何管理？常用急救药品剂量、作用、临床应用及注意

事项......................................................65

二、如病人在使用化疗药物过程中出现了外渗，你怎么办？.........72

三、医院有无抗菌药物过敏试验管理规定？..................73

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四、病人在输液时出现不良反应时如何处理？模拟案例提问.........74

第八篇仪器设备...............................................75

一、你科室有哪些仪器设备，如何管理？.....................75

二、心电监护仪如何设置报警范围？.........................76

三、若遇抢救仪器突然出现故障如何处理？...................78

第九篇护理培训...............................................81

一、护理制度的修订程序是什么？...........................81

二、护理制度如何进行培训I?.......................................................................81

三、是否接受过危重患者护理方面的培训I?...........................................81

四、护理系统有多少应急预案？是否演练？...................81

五、护士分层级管理与培训内容？你是几级护士？接受过哪些培训I?

...................................................................................................................................82

六、你工作几年了，什么级别？月收入是多少？你院在编和非在编

护士待遇如何？............................................82

七、医院有护士技术档案吗？包括哪些内容？.................82

八、应急护士库护士接受过哪些培训I?.....................................................82

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九、病区如何组织护理查房、病例讨论和护理会诊？..........82

(-)护理查房与病例时论制度..............................82

(-)护理会诊制度........................................83

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第一篇组织管理

一、《护士条例》相关知识

护士条例自2008年5月12日起施行，6章35条，了解内容：

第三章权利义务。

（一）权利

第十二条护士执业，有按照国家有关规定获取工资报酬、享受

福利待遇、参加社会保险的权利。任何单位或者个人不得克扣护

士工资，降低或者取消护士福利等待遇。

第十三条护士执业，有获得与其所从事的护理工作相适应的卫

生防护、医疗保健服务的权利。从事直接接触有毒有害物质、有

感染传染病危险工作的护士，有依照有关法律、行政法规的规定

接受职业健康监护的权利；患职业病的，有依照有关法律、行政

法规的规定获得赔偿的权利。

第十四条护士有按照国家有关规定获得与本人业务能力和学术

水平相应的专业技术职务、职称的权利；有参加专业培训、从事

学术研究和交流、参加行业协会和专业学术团体的权利。

第十五条护士有获得疾病诊疗、护理相关信息的权利和其他与

履行护理职责相关的权利，可以对医疗卫生机构和卫生主管部门

的工作提出意见和建议。

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(二)义务

第十六条护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规

范的规定。

第十七条护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通

知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要

的紧急救护。护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术

规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向

该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理

的人员报告。

第十八条护士应当尊重、关心、爱护患者，保护患者的隐私。

第十九条护士有义务参与公共卫生和疾病预防控制工作。发生

自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件,

护士应当服从县级以上人民政府卫生主管部门或者所在医疗卫

生机构的安排，参加医疗救护。

二、我院的护理管理体系

我院实施副院长领导下的护理部主任一科护士长一护士长三级

护理垂直管理体系。2位副主任、3位科护士长、66位护士长负

责56个护理单元。

三、医院护理质量与安全管理委员会人员组成及任务

(-)人员组成

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主任委员：分管院长；

副主任委员：护理部主任、副主任；

成员：科护士长、重点科室护士长、医务处处长、院感主任等。

(-)护理质量和安全管理委员会工作制度

1.在分管院长领导下，实行三级质控，全面行使护理质量管理职

责。

2.确立医院护理质量管理目标并加强监管。定期分析，提出整改

措施，保证护理质量持续改进。

3.制定医院护理制度，并根据工作需要适时修订，有修订标示，

修订后及时进行培训。

4.制定并不断修订各项护理质量检查标准，定期进行护理质量检

查与督导，及时总结反馈，督促落实。

5.开展护理质量教育，树立质量至上观念、提高护理人员的质量

意识。

6.负责护理资格准入考核及年终评优推荐考核。

7.负责对护理新技术准入考核，实施过程中的监管以及年终新技

术奖的评选。

8.加强对护理人员规章制度、护理质量与安全及法律知识的培训,

提高其护理安全及管理意识，保证护理安全。

9.负责接收、调查、讨论分析护理不良事件发生的原因，提出改

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进意见并跟踪落实。每半年组织护理不良事件警示教育、案例讨

论和质量改善活动。

10.定期召开会议，分析护理质量与安全问题，找出隐患，提出

防范措施，并实施质量监控。

四、你们医院是如何进行质量检查的？

为提升护理质控工作力度，提高管理效能，进一步优化护理

质量控制模式，构建以“问题改善”为导向的护理部一一科护士

长一一护士长“三级联动”护理质量管理模式

(-)一级护理质量控制

1.一级护理质量控制

(1)一级护理质控由护理部及科护士长共同完成,每季度1次。

按照护理质量评价标准，对相关项目的监控每年度至少1次。

(2)每季度护理部组织对一级质控问题进行汇总分析与反馈，

作为年终评选优秀管理科室的依据之一;对存在问题较多的科室,

当季度进行复检。一级质控出现的重点问题纳入二级护理质量控

制重点，在次季度开展专项检查，追踪整改落实情况。

(3)针对护理工作中新出现的问题及“焦点”问题，护理部组

织护士长开展全院范围内的“专项检查”，并负责整理分析与反

馈。

(4)每周一、周四安排护士长夜查房，检查夜间护理质量。

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(5)每季度将检查结果纳入科室质控，并与护士长管理绩效挂

钩，在护士长例会上反馈检查结果，制定改进措施，并落实改进

情况。

(6)年终汇总1年检查结果，进行各科室排序，对优秀科室、

护士长、护士进行表彰奖励。

(二)二级护理质量控制

(1)二级质控以月质控、追踪检查和“专项检查”的形式开展，

由科护士长进行完成。

(2)专项检查内容包括：月质控计划、一级质控出现的重点问

题、质量管理中的“焦点”问题。

(3)每月科护士长负责进行汇总分析与反馈，并将质控结果上

报护理部。

(三)三级护理质量控制

(1)护士长带领科室质控小组成员完成三级护理质控工作。

(2)每月制定质控计划，主要采取随时检查，随时记录的检查

方法，对各个项目的监控每月至少1次。

(3)护士长每月对科室质控问题进行汇总，针对高频次、高风

险或与目标值偏离较大的问题进行分析，甄选出的重点问题，进

行重点落实整改。

(4)每月将大科护士长质控、护理部质控检查、护士长夜查房

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中存在的问题，结合本科室实际情况，提出改进措施，并在全科

护士例会上反馈，确定下一步护理工作的重点。

五、医院有哪些护理管理目标？

在2018年运行护理质量管理目标的基础上，2019年护理部

将结合临床指标监测过程中存在的问题及意见、建议，对管理目

标进行修订、完善。

1、急救药品完好率100%

2、住院患者腕带佩戴率100%

3、护理人员理论考核合格率100%（80分合格）

4,护理技术操作合格率295%（90分合格）

5、非预期压疮事件发生率0

6、住院患者跌倒发生率W0.3%0

7、非计划拔管发生率W1.9%

以上质量监测指标可作为科室三级质控的重点监测内容，并

结合科室专科特点制定本科室的护理管理目标，护士长负责每月

查检、记录、数据整理并分析，填写在护士长手册上。护理部、

科护士长每月监管。

六、是否有紧急状态下护理人力资源调配制度和预案？

（-）护理人力资源调配制度

1.护理部熟悉全院护士信息，掌握全院护理岗位和护士分

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布情况，对全院护士的培训、使用、调配实行三级垂直管理。

2.根据护理工作量、患者病情和床位使用率，按照责任制

整体护理的工作模式配置护士。全院护士实行弹性调配制度。

3.建立机动护士库(主要由3年内轮转护士构成)，及时补

充临床护理岗位护士的缺失，满足临床护理人力需求。

4.紧急状态下或遇到重大抢救、院内有重要医疗事件时，

全院护士无条件服从科护士长和护理部调配。紧急状态是指突然

发生，造成或可能造成社会及医院公众健康、环境安全及正常医

疗秩序严重损害的重大传染病疫情、群发性不明原因疾病、重大

食物中毒、医院感染暴发流行等及其他影响医院正常工作秩序的

状态。

5.护士人力资源调配依据三级垂直管理原则实施：当病区

护士人力资源不足时，首先由护士长在本病区协调解决，确无法

解决的，立即报告科护士长，在片区内解决，仍不能满足要求,

由护理部进行全院调配，以保证护理工作正常运转。

6.各病区护士长及护士都应从大局出发，积极配合护理部

的人力调配。

(-)紧急状态下护理人力资源调配方案

1.办法：各护理单元护士长每周五安排下周班次，按照《护士

值班与交接班制度》每天安排一线及二线听班，以应对各种突发

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事件。排班尊重护士意愿。

2.适用范围及要求：

(1)突发公共卫生事件，要求在接到上报电话后以最快速度

到达需求岗位；

(2)大型医疗抢救，如批量外伤、疾病爆发流行及其它的意

外事件等，要求在接到上报电话后以最快速度到达需求岗位；

(3)病房紧急缺编，一线听班人员要求在接到电话后30分钟

到达需求岗位，二线听班要求接到电话后1小时到达。

3.领导小组

组长：护理部主任

副组长：护理部副主任、科护士长

成员：全院护士长

4.替代程序

(1)病区需要紧急调配护理人员时，首先启动本病区听班护

士，不能满足人力需求时，立即报告科护士长，在片区内解决。

仍不能满足要求，需由护理部进行全院调配，及时替代。

(2)如遇突发公共卫生事件和大型抢救时，护士长立即报告

科护士长同时报告护理部，由护理部和科护士长启动全院机动护

土库。

(3)夜间或节假日，值班人员因特殊原因不能继续工作，或

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因工作繁忙不能完成时，要立即报告病区护士长启动病区听班护

±,仍不能解决，应及时与科护士长和护理部协商启动全院机动

护士库。

(4)调配护士原则上选择全院机动护士库经过岗位培训的专

业护士，以满足相应专业的特殊要求。

5.工作要求

(1)要求机动护士库人员电话畅通，服从医院和护理部的人

力调配，不得以任何理由推诿、拒绝。

(2)护理部、科护士长、护士长必须24小时保持联络畅通。

遇到紧急情况时，能随叫随到，并做到及时、有效地上岗。

(3)护理部有计划、有组织、系统地对机动护士库人员进行

相关专科知识培训，以提高应急救援能力。

(4)护理部及时评估用人科室对调配护士的使用意见。

七、如遇重大紧急事件护士如何报告？

(-)凡遇到重大、复杂、批量、紧急抢救的突发事件，当班护

士应及时向护士长、科主任报告，如果护士长外出，应报告科护

士长,夜间及节假日报告护士长和行政值班报告，然后逐级上报。

(二)报告程序：①正常上班时间：护士一护士长一科主任一科

护士长一护理部一业务副院长一院长。②夜班、节假日：护士一

护士长一科主任一行政值班一副院长一院长。特别紧急情况下,

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可根据具体情况越级上报。

八、护理人员排班原则

（-）满足需求原则：全面体现以“病人为中心”的整体护理工

作模式，为患者提供连续、全程、人性化的护理。满足患者需求

的基础上，兼顾护理人员意愿。

（二）能级对应原则：护士长根据患者病情轻重、护理难度、技

术要求、护士层级能力等要素,对护士进行合理分工，分层管理。

（三）优化组合原则：注意新老搭配、优势互补，保证病人安全，

防范护理纠纷。

（四）弹性调配原则：护士长根据工作量、病人总数、危重病人

数量及护理人力配置，动态调配护理人力资源，保证患者安全。

九、是否了解医院或科室绩效分配方案？主要包括哪些内容？

谁负责分配？

我院建立了基于护理工作量、质量、护理难度及技术要求的绩效

考核方案，引入护理时数，结合岗位、班次、年资、职称、学历、

出勤、工作质量、患者满意度等进行绩效分配。科室有绩效分配

小组负责分配。详情见曹县人民医院绩效考核方案。

十、护士长的岗位职责

（-）在护理部主任、科护士长的领导及科主任的业务指导下工

作,根据护理部的年计划，制定本科室的工作计划，并组织实施。

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（二）根据病房情况，合理安排和调配人力资源。

（三）负责病房的日常管理工作，如：仪器设备、药品、医院感

染等的管理。

（四）做好重点环节、重点岗位、重点人群、重点时段的管理,

督促护理人员严格执行规章制度和操作规程，严防差错、事故,

保证护理质量和安全。

（五）负责病房护理人员的政治思想工作，改善服务质量。

（六）组织科室护理人员的业务学习及技术培训，每月进行考核。

（七）负责实习护生、进修护士的实习安排，并定期检查带教质

量。

（八）积极开展科室的新技术、新业务及护理科研工作。

（九）参加医师查房，参加科内疑难、死亡病例或新开展的大手

术的术前讨论，参与并指导大手术及危重、抢救患者的护理。

（十）按时完成护士长手册和不良事件上报，持续改进质量。

（十一）定期召开护患沟通会，听取患者意见，改进病房工作。

（十二）副护士长协助护士长完成相应的工作。

十一、科室床护比情况（根据科室实际情况）

各病区实际床护比，护士职称、层级分布，病人总数，病危病重、

手术、一级护理患者数。责任护士人数、分管病人数。

十二、你是哪一层级护士？需要满足什么条件才能晋级？

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根据护士的学历、年资、职称，重点突出工作能力和工作业绩,

对护士进行全面评价，将护理人员分为N0-N3“四级七岗”。

参照我院护士层级管理规定和分层晋阶标准。

十三、你今天上什么班次？工作内容有哪些？

参照本岗位职责及护士分层级管理方案。

十四、哪些是科室重点环节？如何管理？

(-)重点环节

(1)重点环节：病人交接、病人信息的正确标识、药品管理、围

手术期、病人管道管理、压力性损伤预防、有创护理操作、医护

衔接等。(2)重点时段：午间、夜班、节假日、工作繁忙时。(3)

重点病人：疑难危重病人、新入院病人、手术病人、老年病人、

接受特殊检查和治疗的病人、有自杀倾向的病人。(4)重点员工：

实习护士、新护士、进修护士、近期遭遇生活事件的护士。

(二)管理

(1)严格执行医院各项医疗核心制度、护理操作规程及岗位职责。

(2)科室对重点环节，结合本病房的工作特点，提出并落实具体、

有效的护理管理措施，以保证病人护理安全。

(3)加强重点时间段的交接班管理和人员管理，根据病房的具体

情况，科学合理安排人力进行弹性排班，对重点时间段的工作、

人员、工作衔接有明确具体的要求，并在排班中体现。

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(4)根据护士的能力和经验，有针对性地安排重点病人的护理工

作，及时检查和评价护理效果，加强对重点病人的交接，查对及

病情观察，并体现在护理记录中。

第二篇优质护理

一、医院什么时候开展的优质护理服务？如何开展的？

(一)我院自2010年开展优质护理服务，目前优质护理服

务病房覆盖率100%o

(二)“优质护理示范工程”活动主题：夯实基础护理，

提供满意服务。

(三)优质护理服务活动的目标、概念、内涵是什么？

(1)优质护理服务的目标：①患者满意；②社会满意；③政府满

土

忌。

(2)优质护理服务的概念：优质护理服务是指以患者为中心，强

化基础护理，全面落实护理责任制，深化护理服务内涵，整体提

升护理服务水平。

(3)优质护理服务的内涵：优质护理服务是指以病人为中心，为

患者提供全程、全面、专业、人性化的责任制整体护理服务；实

行护士岗位管理，保障护士合法权益，整体提升护理服务水平。

二、如何对病人进行整体护理？

责任护士全面履行护理职责，为患者提供整体化护理服务。

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（一）合理调配人力，实行APN或AN排班，在此基础上实行弹

性排班。

（二）责任护士全面履行护理职责，为患者提供整体化护理服务。

病房实施扁平化、责任制整体护理管理模式，护理人员实行8

小时在岗，24小时负责。

（三）根据护士层级，每名护士分管6-8名患者，实施基础护理、

病情观察、治疗、沟通和健康指导等护理工作，为患者提供全面、

全程、连续的护理服务。护士长每天按照病人病情轻重、护士层

级能力，调整分管病人，体现能级对应。

（四）责任护士依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、

心理、社会、文化等因素。

（五）每个病人有固定的管床护士负责，病区建立“责任护士每

日责任及代管患者排班表”，使每位责任护士都能清楚的知道自

己当日的责任及代管的患者数，责任护士全面完成当日责任及代

管患者的所有治疗及护理工作,真正做到责任到人,无缝隙护理。

（六）每位责任护士在护士长的指导下，全面、连续的落实分管

病人的各项治疗及护理工作，取消原来由低年资专人进行生活照

料的功能制模式，护士之间既分工明确又团结协作，护士长全面

检查护理工作质量，及时反馈、整改，促进护理质量不断提高。

（七）每月进行患者满意度调查，及时向患者反馈意见，并统计

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比较，有持续改进的措施。定时进行出院患者随访，体现全程连

续性服务。

第三篇核心制度

一、核心制度包括哪些？

护理核心制度包括：分级护理制度、护理查对制度、护理人

员值班与交接班制度、护理输血管理制度、抢救工作制度。

二、分级护理制度

(-)分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和

(或)自理能力，确定并实施不同级别的护理。护理级别分为四

个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

(二)护理分级依据

1.特级护理

(1)维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；

(2)病情危重，随时可能发生病情变化，需要进行监护、抢救

的患者；

(3)各种复杂或大手术后，严重创伤或大面积烧伤的患者。

2.一级护理

(1)病情趋向稳定的重症患者；

(2)病情不稳定或随时可能发生变化的患者；

(3)手术后或治疗期间需严格卧床的患者；

(4)自理能力重度依赖的患者。

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3.二级护理

（1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻

度依赖的患者；

（2）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；

（3）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。

4.三级护理

病情稳定或处于康复期,且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。

（三）患者病情和（或）自理能力评估的内容

1.住院患者的病情由主治医师进行评定，分为病危/抢救、病重/

病情不稳定、病情稳定/康复期，需根据病情变化及时评定。

2.患者自理能力采用Barthel指数评定量表对日常生活活动，包

括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅

转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定（见附件1—表1）,

将各项目得分相加即为总分，根据总分，将自理能力分为重度依

赖，中度依赖，轻度依赖和无需依赖四个等级（见附件1—表2）。

患者新入院、出院、手术当天、术后第一天时，护士需对患者进

行自理能力评分，当出现其他特殊情况，如病情变化等需重新评

分。

（四）质量控制：主管部门履行监管职责，定期检查分级护理制

度落实情况，分析、反馈，持续改进。

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附件1：表1Barthel指数(BI)评定量表

表2自理能力等级

表1Barthel指数(BI)评定量表

序项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖

号

1进食1050/

2洗澡50//

3修饰50//

4穿衣1050/

5控制大便1050/

6控制小便1050/

7如厕1050/

8床椅转移151050

9平地行走151050

1上下楼梯1050/

0

Barthel指数总分：分

注：根据患者的实际情况，在每个项目的对应的得分上划“V”

表2自理能力等级

自理能力等级等级划分标准需要照护程度

重度依赖总分W40分全部需要他人照护

中度依赖总分41-60分大部分需要他人照护

轻度依赖总分61-99分少部分需要他人照护

无需依赖总分100分无需他人照护

注：依据Barthel指数(BI)评定量表对患者日常生活活动进行

评定，根据Barthel指数总分，确定自理能力等级。

三、护理查对制度

定义：为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和

医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。

基本要求：医疗机构的查对制度应当涵盖患者身份识别、临床诊

疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等相关方面。每项医疗行

为都必须核对患者身份。应当至少使用两种身份查对方式，严禁

将床号作为身份查对的标识。为无名氏患者进行诊疗活动时，须

双人核对。用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化核对。

(-)医嘱查对制度

一、医嘱查对制度

(-)处理医嘱，应做到班班查对。

(二)处理医嘱及查对者，均须签全名。

(三)临时医嘱执行后，要记录执行时间并签全名。

(四)长期医嘱执行后，要在执行单上签名并保留执行单。

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（五）对有疑问的医嘱，必须向医师核对无误后方可执行。

（六）抢救患者时，医师下达的口头医嘱，执行者需完整复述一

遍，经医师复核无误后方可执行，并保留用过的空安甑，经两人

核对后方可弃去。抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执

行时间为抢救当时时间。

（七）护士长组织每周总查对一次。

二、服药、注射、处置查对制度

（一）服药、注射、处置必须严格执行''三查九对”制度（三查：

操作前查、操作中查、操作后查；九对：对床号、姓名、药名、

剂量、时间、用法、浓度、有效期、过敏史），操作前核对时让

患者或其家属陈述患者姓名，或使用医信扫描。同时使用两种患

者身份识别方法，住院病人使用姓名+住院号，门诊病人使用姓

名+就诊卡号，以确认患者身份，禁止仅以房间号或床号作为识

别的唯一依据。新生儿及因意识不清、语言交流障碍等无法向医

务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名，对

无法进行身份确认的无名患者，需在腕带上注明无名氏+就诊卡

号作为身份识别信息，进行诊疗活动时，需双人核对。

（-）清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期

和批号，如不符合要求不得使用。静脉给药要注意有无变质、瓶

口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。水剂、

片剂注意有无变质。

（三）摆药后需经第二人核对无误后方可执行。

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（四）易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史，使用麻醉药品、

精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品

等特殊管理药品的使用需经过双人核对，用后保留空甑。

（五）发药、注射时，患者如提出疑问，应及时查对，无误后方

可执行。

（六）观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药应及时

报告医生，根据医嘱做好处理，并做好记录。

三、饮食查对制度

（一）每日处理医嘱后，按护理单查对床头饮食卡、一览牌饮食

标记。

（二）发放特殊饮食时，应准确核对患者身份，让患者或其家属

陈述患者姓名，以确认为正确的患者发放特殊饮食。

（三）患者进食时，查对饮食种类与患者的医嘱及病情是否相符。

四、输血查对制度

（-）输血前须两人核对，确保医嘱单、输血申请单、血型单、

血袋标签上的信息完全一致。严格执行“三查十对”：

三查：查血液有效期、血液质量（血液有无凝血块和溶血、血袋

有无破损）、输血装置是否完好。

十对：对床号、姓名、性别、年龄、住院号、血袋号、剂量、血

液种类、血型及交叉配血实验结果的各项内容。

（二）两人核对无误后于输血记录单上签字。

（三）床边再次由两名护士进行“三查十对”，核对患者床头牌

第20页

及腕带，让患者或其家属陈述患者姓名及血型，确认无误后方可

输入。

五、手术查对制度

（一）进行术前准备及手术室接患者手术时，应查对科别、床号、

姓名、性别、住院号、诊断、拟施手术名称、手术部位（左/右）、

所带的术前、术中用药以及病历与资料等。

（二）所有手术患者应使用“腕带”作为核对信息依据，让患者

或其家属陈述患者姓名，以确认患者身份。

（三）查对手术名称及配血报告、药物过敏试验结果等。

（四）查对无菌包外、包内无菌指示卡是否符合要求，手术器械

是否齐全。

（五）三方核查:手术麻醉实施前、切皮前及患者离开手术室前，

必须由麻醉师、手术医师、护士三方共同核对患者姓名、诊断、

手术部位、手术方式等。

（六）器械物品核对：手术开始前、体腔和深部组织手术关闭前

后、手术结束后，均须核对纱布垫、纱布、缝针、器械数目与术

前数目是否相符。

（七）对使用各种手术体内植入物之前，必须详细核对各种标示

内容及有效期。

（八）手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后交由巡回

护士，再次核对患者姓名、住院号、诊断、手术名称、切除组织

等，填写病理标本袋标签待检。

第21页

六、供应室查对制度

（-）准备器械包时，要查对名称、数量、质量及清洁度。

（二）器械、敷料消毒灭菌完毕，要查验化学指示卡是否达标,

包外标签内容是否齐全完整，并分类放置。

（三）发放各类无菌用品时，要查对名称、数量、消毒日期、包

装完好性。

（四）收回器械及代消包时，查对名称、数量、质量及清洁处理

情况。

七、标本采集的查对制度：

采集标本时查对：

（一）、患者身份查对：让患者自报姓名，核对试管上的患者姓

名、住院号。

（二）、检验项目查对：按照医嘱下达的化验项目选择相匹配的

标本容器。

（三）、标本容器查对：扫条码前应注意检查容器有无破损，以

防造成标本的外溢污染。

四、护理人员值班与交接班制度

（一）各科室由护士长安排护理人员24小时值班，值班人

员应坚守工作岗位，有效履行职责。

（二）根据科室情况实行APN或AN排班，在此基础上实

施弹性排班，根据各时段工作量变动情况合理调配本科室护理人

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员。

（三）各科室设立一线、二线听班，听班人员必须保证电话

24小时畅通，一线听班在接到电话后30分钟内到位，二线听

班1小时内到位。在突遇护理工作量骤增，本班护理人员难以

应对时，当班护士应及时向护士长汇报，护士长立即启动一、二

线听班，协助完成相应工作，保证护理质量。

（四）每班必须按时交接班，接班者应提前15分钟进入病

区，阅读交班记录及相关护理文书。在接班者未到之前，交班者

不得离开岗位。

（五）值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊

情况，必须做详细交代，与接班者共同做好交接后方可离去。各

班必须写好交班记录，白班为夜班做好用物准备，如消毒敷料、

试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于夜班工作。

（六）实行床边交接班，交接不清不得下班。交班中发现病

情、治疗器械、物品交代不清，应立即查问。接班时发现问题,

应由交班者负责;接班后如因交班不清，发生的问题或物品遗失,

应由接班者负责。

（七）交班内容：

（一）患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡

人数以及新入院、危重患者、抢救患者、大手术后或有特殊

第23页

检查处理、病情变化及思想情绪波动的患者。

（A）（二）医嘱执行情况、各项护理记录、各种检查标本

采集、各种处置完成情况及后续工作。

（九）（三）查看昏迷、瘫痪等危重患者皮肤情况，基础护

理完成情况，各种导管固定和通畅情况。

（十）（四）备用、贵重、麻醉药品、精神药品、放射性药

品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品（毒麻、精神药品）

及抢救药品的数量，器械、仪器的数量、功能状态等。

（十一）（五）交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、

整齐、安静的要求，查看各项工作的落实情况。

（十二）八、晨会集体交班由护士长主持，当日当班护理人

员均应准时到会，认真听取夜班交班报告，交接内容及要求如下:

（十三）（-）夜班护士汇报患者情况，对危重患者要重点

交接，汇报内容简明扼要、重点突出。

（十四）（二）护士长布置当日重点工作，传达各项会议精

神。

（十五）（三）在保证交班质量的基础上，晨会交班应于15

分钟内结束，小讲课日时间可适当延长，但不应影响正常护理工

作。

（十六）九、遇有下列情况时，不得进行交接班：

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（十七）（一）遇紧急情况或抢救时（可在紧急情况或抢救

结束后进行交接班）。

（十八）（二）交班或接班人员任何一方因特殊情况不能参

加交接班时。

“十不交接”：

1.衣着穿戴（仪容仪表）不整齐不交接；

2.危重患者抢救时不交接；

3.患者出院、入院或死亡、转科未处理好不交接；

4.床边卫生处置未做好不交接；

5.皮试结果未观察、未记录不交接；

6.医嘱未处理不交接；

7.固定物品、药品数目不清楚不交接；

8.清洁卫生（治疗室、换药室、护士站环境）未处理好不交接;

9.未为下班工作做好用物准备不交接；

10.各种记录未完成不交接。

五、护理输血管理制度

一、标本采集与送检

（一）患者输血种类及剂量由医师根据病情决定。

（二）根据医嘱打印条形码，采血前须向患者本人或患者家属

核对患者姓名+住院号，与试管条码信息一致，核对无误后按要

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求采集标本；标本采集完毕，再次核对患者信息。

（三）采集时每次只抽取一位患者的标本，严禁同时采集两名

患者的血标本。需采集两人以上的血标本时，要严格查对，逐一

分别采集血标本，标示清楚，明确区分。

（四）标本由病员服务中心工作人员送交输血科，双方对标本

信息及相关申请项目进行逐项核对，准确无误后双方在登记本上

签字。

二、取血

（-）患者需要用血时，病员服务中心人员到输血科取血送到

临床科室。

（二）双方交接时，严格核查核对并签名：

1.核对输血报告单，包括患者床号、姓名、性别、科室、

住院号、双方血型、血袋条码、配血结果、血量及血液成分类别，

任何一项不符合不得交接。

2.核对血袋及血液外观，凡血袋有下列情况之一的，一律

不得交接：

（1）标签破损、字迹不清。

（2）血袋有破损、漏血。

（3）血液中有明显凝块。

（4）血浆呈乳糜状或暗灰色。

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（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒。

（6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现

溶血。

（7）红细胞层呈紫红色。

（8）过期或其他需要查证的情况。

三、输血

（一）取回的血由病员服务中心工作人员和科室值班人员严格交

接，（交接内容同取发放血交接内容）血液制剂必须在规定的时

限内完成输注，不得自行贮存、加温，避免剧烈震荡。

（-）输血前需两人严格执行输血三查十对制度

三查：查血有效期、查血液质量、查输血装置是否完好。

十对：病人床号、姓名、性别、年龄、住院号、血袋号、血型、

交叉配血实验结果、血液种类、剂量。

（三）输血时，由两名医护人员共同到患者床旁再次进行''三

查十对”，如果患者处于昏迷、意识模糊或语言障碍、不能确认

身份时，须通过询问患者家属及核对腕带进行确认。

（四）除生理盐水外，输血前和输血过程中，不得向血液内加

任何药品。

（五）输血时必须使用符合国家标准的一次性输血器，严格执

行输血无菌操作技术。

（六）严格控制输血的速度，按照“先慢后快”的原则，开始

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输入速度宜慢，观察15分钟无不良反应，再根据病情及血液种

类调节滴速。

（七）输血过程中严密观察患者病情变化，并做好记录。对婴

幼儿、意识不清、全麻、用大量镇静剂等不能表达自我感受的受

血者，尤其应注意有无输血不良反应发生。

（八）若发现输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不

良反应、输注无效）时，应按照医院控制输血严重危害（SHOT）

制度和流程执行。

（九）输入两袋以上血液时，两袋血液之间需输入少量生理盐

水冲洗输血器，防止发生血液凝集现象。调换每袋血液时，必须

执行双人查对制度。输血器连续使用4小时以上，必须更换新的

输血器。

（十）输血完毕将血袋送回输血科2—8℃保存24小时。

六、抢救工作制度

（-）抢救工作必须有周密、健全的组织分工。

（二）参加抢救人员应严格遵守相关法律法规，执行各项规章制

度和各种技术操作规程。

（三）抢救器材及药品齐全完备，定人保管、定位放置、定量储

存，并有明显标记。抢救物品受医院统一调配管理。

（四）参加抢救人员，必须坚守岗位，听从指挥，遵照各种疾病

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的抢救常规程序进行工作。医师未到前，护理人员应根据病情给

予必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测血压、建立静脉通道、人

工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等，并及时向医师提供诊断

依据。

（五）严密观察病情变化，及时、准确实施抢救措施，详细做好

抢救记录。

（六）严格执行查对制度，抢救患者时医师下达的口头医嘱，护

士需当场复诵一遍，经医师复核无误后方可执行，并保留用过的

空安甑，经两人核对后方可弃去，医师应及时据实补全医嘱。

（七）严格执行交接班制度，对病情抢救经过及各种用药要详细

交接，各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归

原处，各种抢救药品用后及时补充，以备再用。

（八）抢救过程中未能及时记录的，护理人员应于抢救结束后6

小时内完成记录。

第四篇风险评估

一、住院病人进行哪些风险评估？

住院病人五项风险评估：包括压力性损伤、跌倒/坠床、非计划

拔管、VTE、疼痛。压力性损伤、跌倒/坠床、VTE入院评估率达

100%o

二、压力性损伤相关知识

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1.定义：压力性损伤（Pressureinjury,PI）：是指由于强烈

和（或）长期存在的压力或压力联合剪切力导致骨隆突处、医疗

或其他器械下的皮肤和（或）软组织的局限性损伤。包括医疗器

械相关性皮肤压力性损伤和黏膜压力性损伤（如鼻胃管引起鼻黏

膜损伤）。

2.评估时机和频次：患者入院、转入、手术后进行压力性损伤风

险评分。初次评估后，极高危每班评估，高危每天评估，中危每

3天评估一次，低危每周评估一次，病情变化时随时进行评估。

3.评估方法：

①成人住院患者应用Braden评分表进行压力性损伤风险评分。

评分表包含移动能力、活动能力、感知、潮湿、摩擦力与剪切力、

营养6个条目，总分23分；15-18分提示轻度危险；13T4分提

示中度危险；10T2分提示高度危险；W9分提示极度危险。高

危、极高危患者应在一览牌给予“防压疮”警示标识，落实压力

性损伤预防护理措施并做记录。必要时请院内压疮小组专科护士

会诊。

②儿童应用Braden-Q评分表进行压力性损伤风险评分。评分表

包含移动能力、活动能力、感知、潮湿、摩擦力与剪切力、营养、

组织灌注与氧合7个条目。总分28分,得分越低压疮风险越大。

16-23分低危；13-15分为中危;10-12为高危；W9分为极高危。

4.严格执行上报程序。

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(1)住院患者一经发现有压疮，无论是院内还是院外带入，均应

及时在信息系统中进行填报。

(2)难免压疮的申报：责任护士评估符合难免压疮条件，填写《压

疮极高危风险预警表》一护士长审核签字一通知压疮小组成

员一压疮小组成员24小时内现场评估、审核、签字一病区

将申请单信息系统上传。

(3)非难免压疮按照《护理不良事件上报流程》上报。

(4)院外压疮由责任护士24小时内在信息系统中上报。

5.上报后处理程序。

(1)接到病区上报压力性损伤后，压疮小组专科护士24小时内

现场评估患者病情、皮肤，指导采取有效处理措施。之后至少每

周随访一次，做好记录。复杂创面增加督导次数。

(2)无论院外、院内压力性损伤，责任护士和护士长均应通知

主管医生参与评估和诊疗处理。

(3)压力性损伤治愈或患者出院、转科、死亡后24小时内将压

力性损伤转归及时记录在皮肤压疮上报表上。

(4)患者转科时，己治愈的压力性损伤参照第3条执行；未治

愈的压力性损伤，转出科室将压力性损伤的情况详细记录在转交

接记录单上，由转出科室责任护士及转入科室责任护士共同签字

确认。转入科室填写转归，形成闭环。

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6.压疮的分期

1期：皮肤完整，出现压之不褪色的局限性红斑（通常在骨隆

突处等易受压部位），与周围的组织相比，该部位可能有疼痛、

硬肿或松软，皮温升高或降低。

2期：部分皮层缺失伴随真皮层暴露，表现为完整的或破损的

浆液性水疱，呈粉色或红色，无腐肉、焦痂。

3期：全层皮肤和组织缺失，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或

肌肉尚未显露或不可探及，伤口床可能存在坏死组织或腐肉、潜

行或窦道。

4期：全层皮肤和组织缺失，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可以

显露或探及外露的骨骼或肌腱，伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦

痂，常伴有潜行和窦道。

不可分期：缺损涉及到组织全层，但溃疡完全被创面的腐肉（包

括黄色、黄褐色、灰色、绿色或棕褐色）和（或）焦痂（棕褐色、

褐色或黑色）所覆盖，无法确定其实际缺损深度，需彻底清除坏

死组织和（或）焦痂，暴露出创面基底才能确定其实际深度和分

期。

深部组织损伤：由于压力和（或）剪切力造成皮下软组织损伤，

局部区域的皮肤颜色改变为紫色、暗紫色或深红色或有血疱，与

周围组织比较，这些受损区域可先出现疼痛、硬块、浓稠状、松

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软、潮湿、皮温升高或降低。

7.压力性损伤的易感人群

自主活动受限、长期卧床、老年人(年龄大于60周岁)、肥胖者、

营养不佳者、身体衰弱、水肿病人、疼痛病人、石膏固定病人、

大小便失禁病人、发热病人、使用镇静药物的病人。

8.压力性损伤的预防护理措施

(1)根据病情使用压力性损伤危险因素评估表评估患者。

(2)对活动能力受限或者长期卧床的患者，定时变换体位或使用

充气垫或采取局部减压措施。鼓励或协助患者每2小时翻身

一次；保护骨隆突处和支持身体空隙处；避免患者翻身、搬

运时拖、拉、推，防止皮肤损伤；对长期卧床的患者，床头

抬高＜30°,以减少剪切力的发生，对使用石膏、夹板、牵

引的患者，衬垫应平整、松软。

(3)保持患者皮肤清洁，避免局部刺激，及时清除患者尿液、粪

便、汗液等机体排泄和分泌物，避免使用肥皂和含有酒精用

品清洁皮肤，保持床单位整洁、干燥、平整。

(4)大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂。

(5)高危人群的骨突处皮肤，可使用透明膜敷料或水胶体敷料保

护，皮肤脆薄者慎用。

(6)病情需要限制体位的患者，采取可行的压力性损伤预防措施。

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(7)每班严密观察并严格交接患者皮肤情况。

(8)对患者和家属开展压力性损伤预防宣教，提高患者依从性。

9.压力性损伤的处理

不同分期的压力性损伤处理，原则上请伤口造口护士会诊协助处

理。医疗器械相关性压力性损伤若发生在皮肤，则根据分期处理

原则同下。

1期：为可逆性，及时去除病因，做好评估，制定有效防护措

施，可以使用透明薄膜、水胶体敷料、泡沫敷料、赛肤润，避免

按摩。

2期：保护皮肤，预防感染。小水疱(直径〈2cm),清洁后可采

用透明薄膜、水胶体、泡沫敷料覆盖；大水疱(直径＞2cm),局

部消毒后用无菌注射器从水疱的最下端抽出泡内液体，表面覆盖

透明薄膜、薄水胶体，若水疱内再次出现较多液体，可在薄膜外

消毒后直接穿刺抽液；如真皮层破损，根据渗液的多少选择水胶

体、泡沫、藻酸盐敷料。

3期：选择合适清创方法和敷料，清除坏死组织，控制感染,

管理渗液。

4期：选择合适清创方法和敷料，清除坏死组织，控制感染,

管理渗液，保护正常的筋膜骨骼。

不可分期：清除伤口内焦痂和坏死组织，再确定分期，给以对应

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处理。

深部组织损伤：及时去除病因(压力或剪切力)，做好评估，避

免按摩；根据不同皮肤损伤情况对应处理。

三、跌倒/坠床相关知识

(-)进行跌倒/坠床风险评估，识别有风险患者。

1.评估工具及风险分级

成人按照Morse跌倒风险评估表评分：评分在0-24分提示无风

险;评分在25-45分提示低风险;评分在45分以上提示高风险；

儿童(W14岁)按照HumptyDumpty跌倒风险评估表评分：7-11

分提示低风险，212分提示高风险。

2.评估时机和频次

评估时机：患者入院、转入、手术或病情变化时，进行Morse

跌倒评分，高风险患者在床头牌上显示“防跌倒/坠床”警示标

识并在腕带上贴红色标识，按要求动态、及时采取预防措施并记

录。

评估频次：初次评估后，无风险、低风险患者每周评估1次；高

风险的患者每日白班评估1次，病情变化时随时进行评估。

(-)跌倒/坠床的预防措施。

低风险跌倒/坠床标准预防性干预措施

1.保持病区地面清洁干燥，告知卫生间防滑措施，鼓励使用卫

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生间扶手；

2.提供足够的照明，夜晚开地灯，及时清除病房、床旁、通道

及卫生间障碍；

3.教会患者/家属使用床头灯及呼叫器，放于可及处；

4.病床高度合适，将日常物品放于患者易取处；

5.患者活动时有人陪伴，指导患