风湿热课件可编辑

风湿热大纲定义流行病学病因及发病机制病理临床表现实验室检查诊断标准治疗几个概念风湿病结缔组织病风湿热风湿性关节炎？类风湿性关节炎骨性关节炎血清阴性脊柱关节病定义急性风湿热（acuterheumaticfever,ARF）是A组β溶血链球菌上呼吸道局部感染，继这引起全身多系统损害的一种自身免疫性疾病。主要累及关节、心脏、皮肤和皮下组织，偶可累及中枢神经系统、血管、浆膜及肺、肾等内脏。反复发作后常遗留轻重不等的心脏损害，形成风湿性心脏病（rheumaticheartdisease）。流行病学国外0.5/10万国内以9～17岁多见，本病多发于冬春阴雨季节，寒冷和潮湿是重要的诱因。发病可见于任何年龄，最常见为5~15岁的儿童和青少年，3岁以内的婴幼儿极少见。男女患病机率大致相等。流行病学研究显示，GAS与RF密切相关，上世纪中期世界各国RF发病率明显下降，尤其是发达国家，但近20年RF发病率开始回升，说明急性RF的流行病学规律发生改变。随着流行病学变化，RF的临床表现也发生变异，轻症、不典型和隐匿型病例发病增多。病因及发病机制尽管公认A组β溶血性链球菌上呼吸道局部感染是引起ARF发病的始动因素，但并无直接证据来证实这个已为多数人所接受的共识。间接证据①ARF的流行性发作总是在链球菌感染后2～4周；②适当治疗由链球菌感染引起的咽峡炎能显著降低抗体滴度。人体感染链球菌后产生的抗体，一方面可能有利于清除病原；另一方面，对宿主本身也会造成免疫损伤。遗传素质早期研究发现ARF发病有家族聚集倾向HLA-DQA1*0101和DRB1*0301（我国）HLA-DR2和DR4（国外）近年来，B细胞的同种抗原研究引起了研究者的广泛关注。有研究发现B细胞的同种抗原明显升高；应用针对B细胞同种抗原的单克隆抗体（D8/17）进一步验证了上述的结果：在ARF病人，抗体检测阳性率可达到89%～100%，而正常对照的阳性率仅5%～16%。D8/17的检测可望帮助确立或排除ARF的诊断。免疫性损伤机制细胞免疫链球菌的M蛋白和一些外毒素（A和C）可能具有“超抗原”样作用，能直接激活T细胞。体液免疫前面已述及链球菌的多种成分如M蛋白、多糖、黏多肽等与哺乳类的多种组织民分具有交叉抗原性。分子模拟学说：链球菌感染宿主后，这类物质可刺激机体产生各种各样的抗体。病理大致分为三个不同的时期：1.变性渗出期:结缔组织内基质肿胀，胶原纤维断裂，纤维素样变性转变成坏死，淋巴细胞、组织细胞及浆细胞浸润明显，持续约3～4月。2.增殖期:在变性渗出的基础上，肉芽肿即Aschoff小体形成。3.硬化期Aschoff小体中央坏死物质吸收，炎性浸润细胞减少，结缔组织增生，最后纤维斑块形成。ARF的病理损伤可发生在全身多部位，包括关节、心脏、皮肤及皮下组织、中枢神经系统等。Aschoff小体为其特征性的病理改变。

临床表现前驱症状：在典型症状出现前1~6周，常有咽喉炎或扁桃体炎等上呼吸道GAS感染表现，如发热、咽痛、颌下淋巴结肿大、咳嗽等。轻、中度发热较常见，亦可有高热。咽峡炎发热：50~70％有不规则发热，轻、中度发热较常见，亦可有高热。表现为中到高热，很少有发热达4周以上者。关节炎

呈游走性、多发性关节炎。以膝、踝、肘、腕、肩等大关节受累为主，局部可有红、肿、灼热、疼痛和压痛。关节疼痛很少持续一个月以上，通常在2周内消退。发作后无变形遗留，但常反复发作、

3.心脏炎心脏受累是ARF最严重的临床表现二尖瓣炎时可有心尖区高调、收缩期吹风样杂音或短促低调舒张中期杂音（Careycoombs杂音）。主动脉瓣炎时在心底部可听到舒张中期柔和吹风样杂音。窦性心动过速（入睡后心率仍＞100次/分）常是心脏炎的早期表现，心率与体温升高不成比例，

（1）心包炎

（2）心肌炎

（3）心内膜炎

（4）风湿性心瓣膜病

4．舞蹈病（Sydenham舞蹈症）

多见于儿童，是ARF神经系统损害的表现，常发生于4~7岁儿童。为一种无目的、不自主的躯干或肢体动作，面部可表现为挤眉眨眼、摇头转颈、呶嘴伸舌。肢体表现为伸直和屈曲、内收和外展、旋前和旋后等无节律的交替动作，激动兴奋时加重，睡眠时消失，情绪常不稳定，需与其他神经系统的舞蹈症相鉴别。国内报告发生率3％左右，国外报告有高达30％。

5.皮下结节

ARF皮下结节的一个特点是坚硬、无痛，与表面皮肤无粘边，结节表面皮肤亦无明显炎症。发生率2~16％。皮下结节常位于骨表面和肌腱附近，持续时间短，很少超过1个月，通常见于ARF发病的头2周，在有心脏炎的患者中最易出现。6.环型红斑

较特异的临床表现，皮疹为淡红色环状红斑，中央苍白，时隐时现，骤起，数小时或1～2天消退，分布在四肢近端和躯干。常在GAS感染之后较晚才出现。发生率6~25％

7.其它腹痛、停经、风湿性肺炎可在极少数ARF患者出现，应注意和其它类似疾病鉴别实验室检查风湿三项/五项？？？？ASOESR三项RF五项ANACRP一、新近链球菌感染的证据1.咽拭子培养阳性率在20~25%左右；2.针对链球菌的抗体测定（1）ASO

两个月内动态观察，ASO进行性增高，又伴有ARF的临床症状时，才具有较大的判断价值。（2）抗透明质酸酶抗体＞128U为阳性。（3）抗链激酶抗体：＞80U为阳性。（4）抗脱氧核糖核酸酶B抗体（anti-DNAseB）抗DNA酶B试验不是诊断风湿热的特异指标，仅是GAS感染的确切证据血清糖蛋白电泳α1及α2增高可达70％。非特异性免疫指标如免疫球蛋白（IgM、IgG）、循环免疫复合物（CIC）和补体C3C增高约占50%~60%。抗心肌抗体（AHRA）用间接免疫荧光法和ELISA法测定阳性率分别为48.3％和70％，（5）其它：抗A组链球菌菌壁多糖抗体（ASP）阳性率70％~80％，外周血淋巴细胞促凝血活性试验（PCA）阳性率在80％以上，后两者有较高的敏感性和特异性。如抗链球菌脂磷壁酸抗体、也有可能佐证链球菌感染，具有和ASO和anti-DNAseB一样的临床意义。二、急性炎症损伤性反应的证据1.血常规2.红细胞沉降率（ESR）3.C反应蛋白（CRP）三其它

新近发现针对B细胞同种抗原的D8/17单克隆抗体，用于鉴别ARF和其它的多关节炎极有价值。心电图胸部X线检查超声心动图诊断美国心血管病学会修订的Jones标准

主要标准

次要标准

新近链球菌感染的证据

心脏炎

发热ASO或其它抗链球菌抗体升高多关节炎

关节痛

咽拭子培养阳性舞蹈症

急性相炎症反应

最近猩红热感染环形红斑

①CRP皮下结节

②ESR心电图P-R间期延长

若有支持新近链球功感染的证据，具有两条主要标准，或一条主要标准加两条次要标准，高度提示ARF的可能性。诊断分类标准

初发风湿热a2项主要表现*或1项主要及2项次要**表现加上前驱的A组链球菌感染证据***

复发性风湿热不患有风心病b2项主要表现或1项主要及2项次要表现加上前驱的A组链球菌感染证据

复发性风湿热患有风心病2项次要表现加上前驱的A组链球菌感染证据c

风湿性舞蹈病隐匿发病的风湿性心脏炎b其他主要表现或A组链球菌感染证据可不需要

慢性风湿性心瓣膜病（患者第一时间表现为单纯二尖瓣狭窄或复合性二尖瓣病和/或主动脉瓣病）d不需要其他任何标准即可诊断风湿性心脏病

主要表现心脏炎、多关节炎、舞蹈病、环形红斑、皮下结节

次要表现临床上：发热，多关节痛实验室：急性期反应物升高（ESR或白细胞数）心电图：P—R间期延长

近45天内有支持前驱的链球菌感染证据抗链球菌溶血素O或其它链球菌抗体升高，咽拭子培养阳性或A组链球菌抗原快速试验阳性或新近患猩红热表-22002—2003WHO对风湿热和风心病诊断标准

（在1965年及1984年基础上修订）a.患者可能有多关节炎（或仅有多关节痛或单关节炎）以及有数项（3个或3个以上）次要表现，联合有近期A组链球菌感染证据。其中有些病例后来发展为风湿热，一旦其它诊断被排除，应慎重地把这些病例视作“可能风湿热”，建议进行继发预防。这些患者需予以密切追踪和定期检查其心脏情况。这尤其适用于高发地区和易患年龄患者。b.感染性心内膜炎必须被排除。c.有些复发性病例可能不满足这些标准。d.先天性心脏病应予排除。对比1992年修订的Jones标准，2002—2003年WHO标准由于对RF作出了分类诊断，实现了如下的改变：①对伴有风心病的复发性RF的诊断明显放宽，只需具有2项次要表现及前驱链球菌感染证据即可确立诊断；②对隐匿发病的风湿性心脏炎和舞蹈病也放宽，不需要有其它主要表现，即使前驱链球菌感染证据缺如也可作出诊断；③对多关节炎，多关节痛或单关节炎可能发展为风湿热给予重视，以避免误诊及漏诊。鉴别诊断RAASSLE

PSRA治疗及预防急性期治疗1.一般治疗（1）卧床休息：

(2)饮食:高热量、高蛋白、富含维生素A和C等。2.抗生素治疗首选青霉素，以后用长效苄星青霉素G120万U，每月一次肌肉注射维持(目前没有循证医学的证据支持)3.非甾体抗炎类药物单纯关节受累，首选非甾体消炎药，常用阿司匹林，开始剂量成人3~4g/d，小儿80~100mg/(kg•d)，分3~4次口服。亦可用其它非甾体类，如萘普生、消炎痛等。为防止停用激素后出现反跳现象，可于停用激素前2周或更早一些时间加用阿斯匹林，待激素停用2~3周后才停用阿斯匹林。4.糖皮质激素发生心脏炎者，一般采用糖皮质激素治疗，常用泼尼松，开始剂量成人30~40mg/d，小儿1.0~1.5mg/(kg•d)，分3~4次口服，病情缓解后减量至10~15mg/d维持治疗。对病情严重，如有心包炎、心脏炎并急性心力衰竭者可静脉注射地塞米松5~10mg/d或滴注氢化可的松200mg/d，至病情改善后，改口服激素治疗。抗风湿疗程，单纯关节炎为6~8周，心脏炎最少12周，如病情迁延，应根据临床表现及实验室检查，延长疗程至病情完全恢复。5.其它静脉滴注免疫球蛋白舞蹈病患者，首选丙戊酸，该药无效或严重舞蹈病如瘫痪的患者，应用卡马西平治疗。其他多巴胺受体阻断药物如氟哌啶醇，也可能有用。现已有证据表明，部分舞蹈病可在RF急性期出现，故有必要对此患者进行抗风湿治疗。4.并发症和合并症治疗在RF治疗过程中或RHD反复风湿活动等，患者易患肺部感染，重症可致心功能不全，有时并发心内膜炎、高脂血症、高血糖、高尿酸血症，高龄RHD患者还会合并冠心病以至急性心肌梗塞。这些情况可能与患者机体抵抗力下降或与糖皮质激素和阿司匹林长期治疗有关，亦可能与近年风湿热发病倾向于轻症，RHD患者寿命较过去延长而并发各种老年疾病有关。故在治疗过程中，激素及非甾体类抗炎药的剂量和疗程要适当，以免促使各种并发症和合并症的出现和加重。同时需警惕各种可能性的出现，及时加以处理。缓解期治疗1.抗生素的预防性应用2.链球菌疫苗预防

初级预防（一级预防）（1）初发预防（一级预防）

是指儿童、青年、成人，一般包括4岁以上的儿童、青少年和中年人，有发热、咽喉痛拟诊上呼吸道链球菌感染者，为避免其诱发RF，给予青霉素或其他有效抗生素治疗。目前公认初发预防以单一剂量苄星青霉素（benzathinepenicillinG）肌注为首选药物。应用剂量：体重在27Kg以下，可用60万单位，体重在27Kg以上，可用120万单位；其次，可选用口服青霉素V（phenoxymethylpenicillin），儿童250mg，2~3次/d，青年及成年人250mg，3～4次/d或500mg，2次/天，疗程10天。或阿莫西林（amoxicillin），儿童25～50mg/kg/d，成人750～1500mg/d，分3次口服。青霉素过敏者，可选用第一代头孢如头孢氨苄（cefalexin），儿童30～50mg/kg，分4次口服，日剂量<4g，成人0.5～1.0g，每日4次，疗程10天。亦可用红霉素，儿童25～50mg/kg/d，分3～4次口服，成人0.25～0.5g，每日3～4次，疗程10天；或罗红霉素：儿童5~8mg/kg/d，成人0.3g/d，分2次，10天疗程，但近年有报告链球菌对红霉素族有耐药情况。还可用阿奇霉素（azithromycin）5天疗程，儿童10mg/kg/d，每日1次，成人第1天250mg日2次，第2～5天250mg/d。还可用头孢呋辛酯（cefuroxine），儿童20～30mg/kg/d分2～3次，成人250mg，每日2次，疗程亦为5天。次级预防（二级预防）是指对有RF史或已患RHD