诊断学胸部体检课件

诊断学-胸部体检第二篇体格检查

第五章胸部检查CHESTEXAMINATION胸部检查重庆市第九人民医院重庆医科大学北碚附属医院呼吸内科廖渝蓉诊断学-胸部体检胸部检查胸部:颈部以下和腹部以上。胸廓:12个胸椎、12对肋骨、锁骨、胸骨胸腔内器官:肺、心脏胸部物理检查:视、触、叩、听体检注意事项:环境、暴露部位、体位、顺序、对称诊断学-胸部体检第一节胸部的体表标志目的要求，熟悉：

骨骼标志（胸骨角、剑突、肩胛下角、第七颈椎棘突等）垂直线标志（锁骨中线、腋前线、腋中线、肩胛线等）自然陷窝（腋窝、锁骨上窝等）和解剖区域（肩胛下区、肩胛间区）肺和胸膜的界限（肺尖、肺上界、肺下界）

胸部的体表标志诊断学-胸部体检一、骨骼标志

胸骨上切迹胸骨柄

胸骨角腹上角

剑突

胸部的体表标志诊断学-胸部体检

胸骨角（又称Louisangle）

(柄—体)

标志①与第二前肋骨连接，为计数肋骨顺序标志②气管分叉③心房上缘④上下纵隔交接部⑤第五胸椎水平骨骼标志诊断学-胸部体检第七颈椎棘突肩胛下角（平7或8后肋）

骨骼标志诊断学-胸部体检

肋骨肋间隙

肋脊角

骨骼标志诊断学-胸部体检

二、垂直线标志

1.前正中线

2.锁骨中线胸骨线胸骨旁线

胸部的体表标志诊断学-胸部体检3.腋前线

4.腋中线

腋后线

垂直线标志诊断学-胸部体检5.肩胛线

后正中线

垂直线标志后正中线肩胛线诊断学-胸部体检

三、自然陷窝和解剖区域(左、右)1、自然陷窝①胸骨上窝(气管)

②锁骨上窝(肺尖上部)

③锁骨下窝

④腋窝胸部的体表标志诊断学-胸部体检

2、解剖区域

①肩胛上区②肩胛下区③肩胛间区自然陷窝和解剖区域诊断学-胸部体检四、肺和胸膜的界限诊断学-胸部体检胸部的体表标志肺尖肺上界肺下界诊断学-胸部体检胸膜__脏层胸膜壁层胸膜胸部的体表标志诊断学-胸部体检小结

一骨一棘带四角还有三区和四窝外加九条垂直线

胸部的体表标志诊断学-胸部体检胸壁、胸廓与乳房

第二节胸壁、胸廓与乳房目的要求熟悉：胸壁静脉、胸壁压痛、肋间隙的检查方法、皮下气肿及其产生原因胸廓的正常形态、胸廓异常的常见种类及临床意义乳房：视诊、触诊、诊断学-胸部体检

胸壁、胸廓与乳房一、胸壁chestwall

1、静脉：

正常时不明显，上、下腔V受阻时充盈、曲张方法：上腔静脉：血流从上→下下腔静脉：血流从下→上意义：腔静脉梗阻诊断学-胸部体检2、皮下气肿：

触诊捻发感或握雪感意义：肺、气管、胸膜受伤或病变后气体逸出至皮下组织3、胸壁压痛：触诊意义：肋间神经炎、肋软骨炎、软组织炎、骨折、肿瘤对骨质的侵犯,

注意：胸骨叩、压痛—白血病4、肋间隙：回缩：呼吸道阻塞膨隆：胸水、气胸、肺气肿等胸壁诊断学-胸部体检

二、胸廓chestshape1、

正常：成人：呈椭圆形前后径：左右径=1:1.5

小儿、老人：呈圆柱形前后径≤左右径胸壁、胸廓和乳房诊断学-胸部体检2、病理类型：

(1)扁平胸特点：前后径:左右径<1:2。

意义：⑴瘦长形；⑵慢性消耗性疾病：肺结核

胸廓诊断学-胸部体检

胸廓

(2)桶状胸特点：前后径

左右径，呈桶状。

意义：⑴阻塞性肺气肿⑵矮胖型；

(3）老年

诊断学-胸部体检(3)佝偻病胸（多见于儿童）①佝偻病串珠②肋膈沟③漏斗胸④鸡胸:前后径>横径

意义：佝偻病胸廓诊断学-胸部体检胸廓诊断学-胸部体检佝偻病串珠漏斗胸胸廓诊断学-胸部体检(4)

胸廓单侧或局限性变形①隆起单侧：气胸、胸腔积液局限：心脏扩大、心包积液、主动脉瘤或胸壁肿瘤②塌陷：

肺不张、肺间质纤维化、胸膜粘连、胸部手术胸廓诊断学-胸部体检

(5)

脊柱畸形脊柱畸形(前凸、后凸、侧凸或侧后凸)所致

胸廓不对称

意义：脊柱结核、发育畸形、类风湿脊柱炎、佝偻病等

胸廓诊断学-胸部体检胸廓诊断学-胸部体检(6)

腹上角及肋脊角增大意义：腹上角——肺气肿、腹水、腹腔肿瘤肋脊角——肺气肿(7)胸廓局部突起意义：肋软骨炎、肋骨骨折胸廓诊断学-胸部体检

胸壁、胸廓和乳房三、乳房breast

正常儿童及男子乳房一般不明显。乳头位于锁骨中线第四肋间，两侧对称。女子乳房青春期逐渐长大呈半球形，乳头呈圆柱形，乳晕及乳头有色素沉着。

诊断学-胸部体检

(一)视诊

1.对称性：不对称：发育不全，先天畸形，炎症或肿瘤

2.表观情况：皮肤红肿：炎症淋巴水肿，毛囊下陷：橘皮状（乳腺癌）溃疡、瘢痕及瘘管乳房诊断学-胸部体检

3.乳头位置内陷：乳腺癌分泌物：血性：癌清亮变黄绿：慢性囊性乳腺炎乳晕色素变化：（加深，深棕色)

妊娠，肾上腺皮质功能减退

4.皮肤回缩(癌)乳房诊断学-胸部体检(二)触诊palpation方法：分为四个象限（外上→外下→内下→内上）；滑行触诊：手指、手掌平置于乳房上，由浅入深触摸整个乳房；

先健侧，后患侧。

注意：红肿、热痛、包块、乳头硬结、弹性、分泌物

右左乳房诊断学-胸部体检1.不同时期乳房质地不同：青年：软、均一性老年：纤维、结节感月经期：紧张感妊娠期：柔韧感哺乳期：结节样感2.压痛：炎症乳房诊断学-胸部体检

3.包块：部位大小外形(光滑、规整)质地压痛活动度

乳房诊断学-胸部体检4.腋窝及锁骨上窝、颈部淋巴结乳房诊断学-胸部体检异常体征及临床意义：

(1)

乳房红、肿、热、痛：急性乳腺炎、脓肿

(2)

乳腺溃疡、瘘管：慢性乳腺炎、结核

(3)

乳腺皮肤及乳头内陷：乳腺癌

(4)乳腺结节包块：肿瘤、纤维瘤、结核、乳腺增生等。

—良性：质软、界清、多发

乳房诊断学-胸部体检

第三节肺和胸膜目的要求掌握肺的视诊、触诊、叩诊、听诊方法掌握正常呼吸音、异常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音的临床意义熟悉呼吸频率、呼吸节律的临床意义，熟悉肺部正常叩诊音。肺和胸膜诊断学-胸部体检一、视诊（Inspection）（－）呼吸运动（二）呼吸频率（三）呼吸节律诊断学-胸部体检

(一)、呼吸运动

：（2种形式）

男性、儿童：膈肌运动为主

腹式呼吸为主胸廓下部、上腹部动度大；女性：肋间肌运动为主

胸式呼吸为主。肺和胸膜视诊诊断学-胸部体检呼吸运动异常1.呼吸运动减弱或消失：

单侧或局限：肺炎、结核、肿瘤、不张、胸膜炎等

双侧：肺气肿、中枢神经病变等2.呼吸运动增强：高热、酸中毒视诊呼吸运动诊断学-胸部体检3.

呼吸困难：吸气性呼吸困难：

上呼吸道梗阻——“三凹征”呼气性呼吸困难：

下呼吸道阻塞、肺泡弹性减弱混合性呼吸困难：

肺组织广泛病变、大量胸腔积液、气胸

端坐呼吸

——充血性心衰

视诊呼吸运动诊断学-胸部体检4.呼吸形式异常

胸式呼吸减弱：肺疾、胸膜疾病、肋骨骨折

腹式呼吸减弱：腹水、腹膜炎、妊娠、

腹腔肿瘤视诊呼吸运动诊断学-胸部体检(二)、呼吸频率respiratoryrates

正常人（静息状态）

12－20次/分R：P=1:4

肺和胸膜视诊新生儿44次/分

诊断学-胸部体检

肺和胸膜视诊1.

呼吸过速（>20次/分）：意义:发热、贫血、甲亢、心功能不全、胸水、气胸等诊断学-胸部体检

2.呼吸过缓(<12次/分)

意义：镇静剂过量、麻醉剂过量、颅内压升高（水肿、出血、肿瘤等)

视诊呼吸频率诊断学-胸部体检3.

呼吸深度变化①浅快意义：肺部疾病——肺炎、胸水、气胸等腹水、肥胖

②深快

意义：剧烈运动、情绪激动等

视诊呼吸频率诊断学-胸部体检③深慢(Kussmauls呼吸)

意义：尿毒症、酮症酸中毒等视诊呼吸频率诊断学-胸部体检

肺和胸膜视诊(三)呼吸节律正常:均匀异常:

1.潮式呼吸(Cheyne-Stokes)

意义:(1)严重中枢神经疾病(脑炎、脑膜炎、颅高压)(2)中毒(糖尿病酮症、巴比妥)(3)老年人深睡时(脑动脉硬化)浅慢-深快-浅慢诊断学-胸部体检2.

间停呼吸（Biot’s呼吸）特点：呼吸数次→暂停→呼吸数次→暂停……,周而复始。意义:同潮式呼吸,但较之更为严重,提示呼吸中枢功能严重障碍,常见于临终前视诊呼吸节律诊断学-胸部体检3.抑制性呼吸

剧烈胸痛引起吸气相中断，呼吸暂时抑制

见于:胸膜及胸壁疾病叹气样呼吸(sighing)

正常节律中插入一次深大呼吸，伴叹气声多为功能性：神经衰弱、紧张

视诊呼吸节律诊断学-胸部体检二.触诊(Palpation)

（一）胸廓扩张度（二）语音震颤（三）胸膜摩擦感诊断学-胸部体检（一）胸廓扩张度

方法:医师两手平放在被检查者胸部的两侧对称部位嘱病人深呼吸、观察两手活动是否对称。减低意义：单：肺炎、不张、气胸、大量胸水等双：肺气肿、双侧胸腔积液及胸膜增厚等

肺和胸膜诊断学-胸部体检（二）语音震颤（触觉震颤）

方法：医师两手掌尺侧缘或掌面轻放在胸壁两侧的对称部位，被检查者发“Yi--”

先上后下左右交替先前后背

肺和胸膜触诊诊断学-胸部体检注意：1.

受诸多因素的影响：(1)

发音强弱，音调高低（低则强）(2)

胸壁厚薄(3)

支气管与胸壁距离（肩胛间区，左右胸骨旁1，2肋间隙最强）2.正常人双侧基本相等，变异：

男

女瘦

胖成人

儿童前上前下右上

左上触诊语音震颤诊断学-胸部体检4.触觉语颤的变化及临床意义(1)

减弱或消失①肺泡含气过多：肺气肿②支气管阻塞：肺不张③大量胸腔积液、气胸④胸膜肥厚、粘连⑤胸壁皮下气肿触诊语音震颤诊断学-胸部体检(2)

语颤增强

①肺实变：大叶性肺炎大片肺梗死②肺内大空腔：空洞性肺结核肺脓肿触诊语音震颤诊断学-胸部体检

(三)胸膜摩擦感

特点活动大的部位易触到—下前侧，吸气末呼气始易触到。

意义急性胸膜炎肺和胸膜触诊诊断学-胸部体检三、叩诊

(Percussion)(一)叩诊的方法

1.间接叩诊法（最普遍）注意：板指平贴肋间隙与肋骨平行，查肩胛间区板指与脊柱平行。按上下顺序,左右对比,依前-侧-背顺序检查。

2.直接叩诊法肺和胸膜诊断学-胸部体检(二)影响叩诊音的因素1.

胸壁组织增厚：肥胖、水肿2.

胸廓骨骼支架改变3.

肺泡含气量，弹性张力的变化肺和胸膜叩诊诊断学-胸部体检（三）胸部叩诊音的分类叩诊音强度音调持续时间性质脏器清音

响亮低长空响肺过清音极响亮极低较长

回响肺气肿鼓音响亮高中等鼓响样胃泡区浊音中等中－高中等重击样心肺重叠实音弱高短极钝心、肝肺和胸膜叩诊诊断学-胸部体检（四）正常叩诊音1.

正常胸部叩诊音--清音

正常胸部叩诊音生理变异（1）上比下浊；（2）左侧心缘处较右浊；（3）右上比左上浊；（4）背较前浊；（5）右下近肝处浊；（6）左前下近胃泡处鼓。肺和胸膜叩诊诊断学-胸部体检2.肺界的叩诊（1）肺上界（肺尖的宽度，Kronig峡）方法：肺和胸膜叩诊斜方肌前缘中央部→←清浊浊诊断学-胸部体检

正常范围：5cm

左>右①右肺尖稍低；②右肩胛带肌肉发达意义:①变浊或缩小：肺结核、肺纤维化②变清或增宽：肺气肿肺界的叩诊肺上界诊断学-胸部体检(2)肺前界：相当于心脏的绝对浊音界右肺：胸骨线左肺：胸骨旁线4－6肋间隙肺界的叩诊诊断学-胸部体检两肺前界之间的浊音区扩大：心脏扩大、心包积液、主动脉瘤、肺门淋巴结明显肿大

两肺前界之间的浊音区缩小：肺气肿诊断学-胸部体检(3

)肺下界：（清－实）两侧大致相同正常范围(平静时)锁骨中线——

6肋间隙腋中线——

8肋间隙肩胛线——

10肋间隙体形影响矮胖:高1肋间隙瘦长:低1肋间隙临床意义降低：肺气肿等升高：肺不张、腹水等肺界的叩诊

诊断学-胸部体检肺下界

inferior

Infer.(6th)(8th)诊断学-胸部体检(10th)肺下界诊断学-胸部体检3.肺下界移动范围（膈肌最大移动范围）方法：平静呼吸→深吸气、屏气→深呼气、屏气，（肩胛线上叩诊）正常范围：6~8cm肺界的叩诊诊断学-胸部体检诊断学-胸部体检

肺下界移动度减弱：<4cm1、肺组织弹性减退:肺气肿

2、肺组织萎陷：肺纤维化、肺不张

3、局部胸膜粘连：胸膜炎、胸部手术后

4、肺组织炎症、水肿

5、大量胸水、气胸及广泛胸膜肥厚（消失）

6、膈肌麻痹（消失）

肺界的叩诊诊断学-胸部体检（五）胸部异常叩诊音正常——清音区病理性——

浊音、实音、鼓音、过清音小、深——不易发现大、浅——易发现肺和胸膜叩诊诊断学-胸部体检1.

浊音或实音

（1）肺组织含气减少：肺不张、肺炎、结核、梗塞（2）肺内不含气病变：肺肿瘤、肺包囊病、脓肿未穿破（3）胸腔病变：积液、胸膜肥厚（4）胸壁病变：水肿、肿瘤叩诊胸部异常叩诊音诊断学-胸部体检2.鼓音气胸、浅而大的空洞3.空瓮音意义：见于表浅腔壁光滑的大空洞或张力性气胸机理：鼓声+金属性回声叩诊胸部异常叩诊音诊断学-胸部体检4.过清音意义：肺气肿机理：肺泡含气量多5.浊鼓音意义：肺不张、肺炎充血期或消散期、肺水肿机理：肺泡壁松弛，肺泡含气量减少叩诊胸部异常叩诊音诊断学-胸部体检四、听诊（Auscultation）

呼吸时，气流进出呼吸道、肺泡产生湍流而引起振动，发出声音，经肺及胸壁，在体表所听到的声音。

肺和胸膜诊断学-胸部体检肺部检查中，听诊是最重要的方法，应熟练掌握。听诊注意的几个问题:

1、体位：坐位或仰位

2、顺序(1)

由肺尖开始，自上而下

(2)

前胸、侧胸、背部

(3)

左右对比，上下对比

3、患者作呼吸运动（深呼吸、咳嗽）肺和胸膜听诊诊断学-胸部体检肺部听诊音

正常呼吸音异常呼吸音附加音——罗音(湿罗音、干罗音)

语音共振

胸膜摩擦音肺和胸膜听诊诊断学-胸部体检(一)

正常呼吸音1.气管呼吸音（临床意义不大）

胸外气管上听及

机理：空气进出气管肺和胸膜听诊诊断学-胸部体检

2.支气管呼吸音：机理:声门、气管、主支气管湍流特点:呼气强高长

“ha-ha”部位:喉部、胸骨上窝、6.7颈椎、1.2胸椎附近听诊正常呼吸音诊断学-胸部体检3.支气管肺泡呼吸音

吸气音似肺泡呼吸音呼气音似支气管呼吸音吸气相与呼气相大致相同

部位：胸骨旁1.2肋间、肩胛间区3.4胸椎水平听诊正常呼吸音诊断学-胸部体检诊断学-胸部体检4.肺泡呼吸音机理:肺泡弹性的变化气流的振动特点:吸气长强高

“fu-fu”部位:大部分肺野听诊正常呼吸音诊断学-胸部体检影响肺泡呼吸音的因素：呼吸深浅肺组织的弹性胸壁的厚薄年龄性别听诊正常呼吸音诊断学-胸部体检呼吸音机理特点部位支气管呼吸音声门、气管主支气管呼气长、强、高喉部、胸骨上窝、6.7颈椎、1.2胸椎支气管肺泡呼吸音中等及小支气管吸气呼气时间相等，兼有二者性质胸骨旁1.2肋间、肩胛间区3.4胸椎水平肺泡呼吸音细支气管、肺泡吸气长、强、高大部分肺野诊断学-胸部体检(二)

异常呼吸音1.异常肺泡呼吸音肺和胸膜听诊诊断学-胸部体检(1)

肺泡呼吸音减弱或消失①胸廓活动受限：胸痛、肋骨切除②呼吸肌疾病：重症肌无力、膈麻痹③支气管阻塞：肺气肿④胸膜疾病：胸水、气胸⑤腹腔疾病：腹水呼吸运动

通气量

肺泡弹性

听诊异常肺泡呼吸音诊断学-胸部体检(2)

肺泡呼吸音增强①运动后②代谢亢进③严重贫血④酸中毒⑤健侧肺代偿呼吸运动

通气量

肺泡弹性听诊异常肺泡呼吸音诊断学-胸部体检(3)

呼气音延长机理：下呼吸道痉挛、阻塞肺泡弹性降低

意义：哮喘、肺气肿听诊异常肺泡呼吸音诊断学-胸部体检(4)

断续性呼吸音（齿轮呼吸音）机理：小的炎症灶或小支气管狭窄，空气不能均匀进入肺泡，使呼吸音不连续、短促的不规则间歇现象。意义：肺炎、肺结核

听诊异常肺泡呼吸音诊断学-胸部体检(5)

粗糙性呼吸音机理：支气管不光滑或狭窄，气流进出不畅

意义：支气管炎、肺炎的早期

听诊异常肺泡呼吸音诊断学-胸部体检2.

异常支气管呼吸音

——正常肺泡呼吸音的部位听到了支气管呼吸音，则为～（管状呼吸音）

听诊异常呼吸音诊断学-胸部体检⑴肺组织实变强弱与病变大小、部位、深浅有关意义：大叶性肺炎实变期⑵肺内大空腔意义：肺脓肿，肺结核空洞⑶压迫性肺不张意义：胸腔积液的上部（弱而远）听诊异常支气管呼吸音诊断学-胸部体检

3.异常支气管肺泡呼吸音机理：实变范围小与正常肺组织混合实变部位深被正常肺组织遮盖意义：支气管肺炎、结核、大叶性肺炎的初期、压迫性肺不张听诊异常呼吸音诊断学-胸部体检(三)

罗音（crackles，rales)

呼吸音以外的附加音

肺和胸膜听诊诊断学-胸部体检1.干罗音

机理：气道狭窄、部分阻塞，空气进出时发生湍流特点：持续时间较长的带乐性的呼吸附加音，音调较高，呼气相明显，变化快分类：①哨笛音(高调干罗音)：小气道②鼾音(低调干罗音)：大气道

听诊罗音诊断学-胸部体检听诊干罗音诊断学-胸部体检

意义

双侧：慢支、哮喘、支气管炎、肺气肿、心源性哮喘等

局限：支气管