糖尿病幻灯片

糖尿病成都医学院第一附属医院[临床医学]糖尿病_【教学要点】1、了解糖尿病的分类、病因与发病机理2、掌握糖尿病的临床表现及并发症的处理3、熟悉糖尿病的诊断和治疗4、熟悉常用护理措施[临床医学]糖尿病_【概述】

糖尿病为一组高血糖疾病的总称。是血液中胰岛素相对或绝对不足，及或靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，导致血糖过高，出现糖尿，进而引起脂肪和蛋白质代谢紊乱。临床上以三多一少为特点，久病可累及多个系统，重症患者可出现酮症酸中毒高渗性昏迷、血管及神经病变。[临床医学]糖尿病_【分型】1型糖尿病:胰岛B细胞减少，胰岛素绝对不足

免疫介导性:特发性：2型糖尿病:胰岛素抵抗伴胰岛素相对不足。特异型糖尿病:(病因明确、继发性)胰岛B细胞功能基因异常：胰岛素受体基因异常胰腺疾病：内分泌疾病：药物及化学制剂：感染：非常见型免疫调节糖尿病：其他可能与糖尿病相关的遗传性综合征：妊娠期糖尿病:(肾糖闸）[临床医学]糖尿病_【病因与发病机理】1型糖尿病：以胰岛素缺乏为特征，绝对不足

（基因异常→胰岛细胞自身抗体、胰岛素自身抗体、谷氨酸脱羧酶抗体、酪氨酸磷酸酶抗体→B细胞破坏）第1期-遗传学易感性第2期-启动自身免疫反应第3期-免疫学异常第4期-进行性胰岛B细胞功能丧失第5期-临床糖尿病第6期-1型糖尿病发病多年后[临床医学]糖尿病_【病因与发病机理】2型糖尿病：是一组多基因异常，以不同程度的胰岛素抵抗、胰岛素相对不足为特征。

遗传:家族性、孪生明显

环境:肥胖、多食、低体力劳动、现代城市生活方式。

长期的胰岛素作用下降→需要更多的胰岛素代偿→B细胞负荷过重→B细胞功能缺陷或下降→高血糖[临床医学]糖尿病_【临床表现】一、代谢紊乱综合征：“三多一少”

①烦渴、多饮、多尿②善饥多食③消瘦、疲乏无力、体重减轻

二、并发症

感染:皮肤疖痈、癣,口腔、肺部、尿路、生殖系统急性并发症:酮症酸中毒、高渗性昏迷慢性并发症:（为不可逆病变）[临床医学]糖尿病_【临床表现】慢性并发症:（1）血管病变:病因：如肥胖、高血压、糖脂代谢异常、血液流变学异常及血管活性激素异常。

累及部位：主动脉、冠状动脉、大脑动脉、肾动脉、肢体外周动脉，引起冠心病、脑血管意外、肾动脉硬化、肢体动脉硬化。其中冠心病和脑血管病是2型糖尿病最严重的并发症。糖尿病性心脏病:心肌损害,心律失常,心脏扩大,心衰[临床医学]糖尿病_（2）糖尿病性肾病:肾小球硬化症（3）神经病变:

周围神经病变：常为对称性，肢体远端的感觉神经最先受累，呈手套或袜套样分布；继而运动神经受累出现肌力减弱、肌萎缩。

自主神经病变：可累及多个系统，包括心血管系统，胃肠道系统，泌尿系统，生殖系统，排汗系统和代谢系统。[临床医学]糖尿病_（4）眼部疾病:

病人可因玻璃体出血和视网膜剥离而失明，此外还引起黄斑病、白内障、青光眼、虹膜睫状体病变、屈光度改变等。（5）糖尿病足：

病因：神经病变的影响、周围血管病、足部生物力学改变

、伤口愈合不良、感染足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疽等病变，统称为糖尿病足。[临床医学]糖尿病_糖尿病足[临床医学]糖尿病_【实验室检查】血糖：空腹血糖>7.0mmol/L餐后血糖(2h)>11.1mmol/L尿糖：早餐前尿糖定性：+24h定量：>0.1g葡萄糖耐量试验（高糖三日后）

OGTT：+IVGTT

[临床医学]糖尿病_糖化血红蛋白A1：

可反映取血前4-12周的血糖状况，亦是糖尿病病人近期病情监测的指标，但不能作为诊断糖尿病的依据。胰岛素测定和C-肽测定:

有助于了解胰岛素B细胞的功能[临床医学]糖尿病_【诊断与鉴别诊断】FPG2hPG正常<6.0<7.8空腹血糖受损6.0~7.0糖耐量减低7.8~11.1糖尿病≥7.0≥11.1诊断标准：[临床医学]糖尿病_1997年7月美国糖尿病协会（ADA）提出，目前已被WHO接受的诊断标准，其要点如下（满足其中一个）：⑴有糖尿病症状+随机血糖≥11.1mmol/L，糖尿病典型症状包括多尿、多饮、和无法解释的体重减轻。⑵有糖尿病症状+FPG≥7.0mmol/L⑶有糖尿病症状+OGTT时2hPG≥11.1mmol/L注意：

①如症状不典型时，应在另一日重复后仍符合上述标准方可确诊；

②不提倡OGTT作为临床日常试验。诊断糖尿病时应除外继发性糖尿病：

⑴其他内分泌疾病所至糖尿病：肢端肥大症、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤等。

⑵胰腺疾病：严重胰腺炎、胰腺癌或胰腺切除术后。

⑶药物引起：类固醇性糖尿病等⑷弥漫性肝病等

[临床医学]糖尿病_美国最新标准：糖尿病前期：空腹血糖（FPG）：≥

5.6mmol/L负荷后血糖（2hPG）：≥

7.8mmol/L糖尿病：空腹血糖（FPG）：≥

7mmol/L负荷后血糖（2hPG）

：≥

11.1mmol/L[临床医学]糖尿病_鉴别诊断：

1型：多于青幼年发病，起病急、症状明显，易酮症酸中毒

2型：多于成人发病，起病缓，相对轻内分泌疾病：原发病表现

胰腺疾病：原发病史

肾性糖尿：血糖、OGTT正常[临床医学]糖尿病_【治疗】

治疗目标：

降低血糖，纠正机体代谢紊乱；保持正常体力，维持正常体重；控制症状，预防和减少并发症。治疗原则：

治疗必须个体化；饮食控制是基本；体力劳动要适当；观察用药须记牢。[临床医学]糖尿病_控制标准

空腹餐后2h理想<6.0<8.0较好6.0~7.08.0~10.0差>7.0>10[临床医学]糖尿病_【治疗】“五驾马车”：饮食，锻炼，药物，教育，血糖监测。一、饮食

控制饮食有利于增加体重，是治疗的基础。二、锻炼

适当的锻炼，促进糖的利用，降低血糖；保持正常体力，维持体重。[临床医学]糖尿病_三、药物治疗（一）磺脲类作用机理:增强亲和力及受体数目，刺激胰岛素释放，依赖于尚存的有功能的胰岛B细胞。适应症:中年以上2型糖尿病饮食、运动疗法不能控制；未使用胰岛素或已用但<20~30u,体重正常或轻度肥胖等。禁忌症:酮症酸中毒及高渗性昏迷；伴严重感染、高热、大手术及创伤、妊娠，伴心肝肾脑及血液急慢性疾病及有严重药物过敏反应；1型糖尿病。[临床医学]糖尿病_常用药物

名称规格mg服用剂量mg服用次数第一代甲苯磺丁脲（D860）500500~30002~3氯磺丙脲100100~3001~2醋磺己脲250250~15001~2甲磺氮卓脲100100~7501~2第二代格列本脲（优降糖）2.52.5~151~2格列吡嗪（美吡达）52.5~301~3格列齐特（达美康）8040~3201~3格列波脲（克糖利）2512.5~751~2格列喹酮（糖适平）3015~1202~3[临床医学]糖尿病_不良反应：低血糖：饮食不当、剂量过大、长效制剂或增强药物、肝肾功能不全胃肠道反应：纳差、恶心、呕吐、腹泻，胆汁淤积皮肤过敏:造血系统副作用：白细胞减少其他：头痛、眩晕、嗜睡、乏力、共济失调。[临床医学]糖尿病_（二）双胍类药物

作用机理：促进周围组织糖摄取，加速糖酵解，抑制糖异生，抑制肝糖输出，延缓糖吸收。与磺尿类有协同作用。

适应症：肥胖；中轻度2型糖尿病；磺尿类控制不理想；1型糖尿病胰岛素控制血糖波动大；糖耐量异常者的预防。禁忌症：酮症酸中毒及高渗性昏迷；须胰岛素控制的重症患者；并心脑肾及眼底血管病变者；高龄。常用药物：二甲双胍：0.25，2~3/d[临床医学]糖尿病_（三）α-糖苷酶抑制剂（配合治疗）

作用机理：抑制肠道内淀粉、蔗糖分解适应症：1型糖尿病（配合胰岛素治疗）2型糖尿病餐后血糖增高者反应性低血糖禁忌症：妊娠、哺乳常用药物：拜糖平50mg,3/d,就餐时同用（和第一口饭同时服下）（四）噻唑烷二酮类[临床医学]糖尿病_四、胰岛素治疗

适应症：1型糖尿病；2型糖尿病饮食和口服降糖药物疗效不佳；急性并发症或并重要脏器功能损害；并严重感染、手术、创伤、分娩等应激状态。剂型：短效，中效，长效使用原则：用普通胰岛素，剂量调整稳定后可用长效或中效制剂用量：[临床医学]糖尿病_胰岛素用量判断(高度个体化)

可根据空腹血糖计算

测得血糖mg/dl-100

u=─────×10×体重kg×0.6/2

1000

必须根据监测的血糖及尿糖情况调整剂量。[临床医学]糖尿病_并发症低血糖反应：过量或索莫基现象胰岛素过敏屈光度改变胰岛素水肿：水钠潴留胰岛素抵抗五、胰腺及胰岛移植六、胰岛素泵

[临床医学]糖尿病_【糖尿病酮症酸中毒】概述：胰岛素缺乏和胰岛素拮抗激素增加，导致糖尿病患者脂肪分解增加，产生酮体（乙酰乙酸、β羟丁酸、丙酮）。

诱因:

①胰岛素使用不当②严重感染

③急性应激状态④手术、妊娠和分娩等

胰岛素严重不足高血糖素、儿茶酚胺、生长激素、皮质醇↑1型和2型均可出现糖代谢紊乱酮体↑↑、代酸意识障碍[临床医学]糖尿病_[临床医学]糖尿病_糖尿病酮症酸中毒发病的机制主要是由于胰岛素的绝对或相对不足，拮抗胰岛素的激素如胰高血糖素、皮质醇、儿茶酚胺及生长激素增多，肝糖原分解加速，糖异生加强，导致血糖增加；但机体不能很好地利用血糖，各组织细胞反处于血糖饥饿状态，于是脂肪分解加速，血浆中游离脂肪酸增加，导致酮体生成增加而利用减慢，血酮体累积引起酮症。[临床医学]糖尿病_【临床表现】代偿期：糖尿病症状加重：口渴、多饮、多尿、乏力加重

失代偿期：酮症酸中毒症状：纳差、恶心、呕吐，极度口渴、尿量增加；头痛、烦躁、嗜睡；呼吸深快，有烂苹果味，腹痛。后期：脱水征：严重脱水→休克、心肾功能不全→昏迷[临床医学]糖尿病_【辅助检查】酮体：血、尿酮体强阳性，血糖：显著增高，16.7～33.3mmol/LCPCO2：↓↓，重症<9mmol/L电解质：低钠、低氯、低钾肾功：尿素氮、肌酐↑↑血象：白细胞总数↑↑，中性明显血浆渗透压：↑[临床医学]糖尿病_【治疗】检测血糖，每两小时一次。补充血容量：原则：（1）补液量：第1个24小时补液4000-5000ml；（2）速度：先快后慢，头2-4小时输注1000ml-2000ml；（3）补液种类：开始使用生理盐水，血糖13.9mmol/L（250mg/dl）以下时改用5%葡萄糖液。胰岛素：

VD小剂量胰岛素0.1u/kg/h注射，血糖以每小时下降3.9～6.1mmol/L为宜。

[临床医学]糖尿病_水电解质平衡：在治疗过程中定时监测血钾，注意补钾原则。酸碱平衡：碳酸钠使用指征为血pH<7.1或血碳酸氢根<5mmol/L。祛除诱因及处理并发症：抗休克、抗心衰；肾衰、脑水肿治疗[临床医学]糖尿病_【高渗性非酮症性糖尿病昏迷】（一）概述：老年多见，2/3病人事先无糖尿病史。（二）临床表现①多尿、多饮显著②脱水征逐渐明显③神经精神症状，多种多样

④昏迷

[临床医学]糖尿病_[临床医学]糖尿病_本症发病机制复杂，未完全阐明。在本症中血浆渗透压升高程度远比糖尿病酮症酸中毒明显，加上本症患者有一定量的内源性胰岛素，故在血糖极高的情况下，一般不易发生酮症酸中毒。而且脂肪分解和胰岛素拮抗激素增高不及酮症酸中毒突出。[临床医学]糖尿病_【实验室检查】①尿糖强阳性但尿酮体阴性或弱阳性为本症的特点②血糖33.3～66.6mmol/L③血钠高>155mmol/L④血渗透压多在350mmol/L以上。

[临床医学]糖尿病_【治疗】①原则：早诊断、早治疗，以补液为主②补液原则同DKA只是输液量需更大，估计失水占体重的12%；如血钠高>155mmol/L，血渗透压多在350mmol/L以上时使用4.5%盐水补液。③胰岛素用法同DKA④注意治疗过程中发生脑水肿

[临床医学]糖尿病_【常用护理诊断】1．营养失调：低于机体需要量或高于机体需要量2．有感染的危险：与血糖增高，脂代谢紊乱，营养不良，微循环障碍等因素有关。3．潜在并发症：酮症酸中毒、高渗性昏迷[临床医学]糖尿病_【护理措施】1．营养失调：低于机体需要量或高于机机体需要量（1）饮食护理合适的饮食有利于减轻体重，控制高血糖和防止低血糖，改善脂代谢紊乱和高血压。1）控制总热量：理想体重（kg）=身高（cm）－105，然后根据理想体重计算每日所需总热量。

2）合理搭配营养素组成3）每餐热量合理分配:

1/5、2/5、2/5；1/3、1/3、1/3；1/7、2/7、2/7、2/7[临床医学]糖尿病_4）糖尿病病人饮食注意事项

①严格定时进食②控制总热量③严格限制各种甜食及各种含糖饮料等。④病人进行体育锻炼时不宜空腹，防止低血糖。⑤多食含纤维素高的食物、保持大便通畅，降低餐后血糖，也可增加饱腹感。⑥每周定期测体重一次。[临床医学]糖尿病_（2）休息与运动

适当的运动有利于减轻体重，提高胰岛素敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱。尤其对2型肥胖病人应鼓励运动和适当体力劳动。1）运动锻炼的方式：最好做有氧运动，步行首选2）运动的注意事项：①运动前评估病情②夏天保证水的摄入，冬天注意保暖。随身携带糖果。③出现胸闷、胸痛、视力模糊等应停止运动及时处理。④运动时随身携带糖尿病卡，以备急需。[临床医学]糖尿病_（3）口服降糖药物护理1）指导病人正确服用，及时纠正错误用法及不良反应。2）观察病人血糖、尿糖、尿量和体重变化，评价药物疗效。3）指导病人按时进餐，切勿提前和推后。[临床医学]糖尿病_（4）胰岛素治疗的护理1）准确执行医嘱：做到制剂种类正确，剂量准确，按时注射2）注射时间、部位和方法：普通胰岛素于饭前半小时皮下注射，低精蛋白锌胰岛素在早餐前1h皮下注射。交替部位注射，以免影响吸收及疗效。3）胰岛素不良反应的观察及处理不良反应包括：①低血糖反应。②胰岛素过敏。③注射部位皮下脂肪委缩或增生。4）使用胰岛素治疗过程中应定期检测尿糖、血糖变化。

[临床医学]糖尿病_2．有感染的危险（1）皮肤护理

①鼓励病人勤洗澡，勤换衣服，保持皮肤清洁，以防皮肤感染；②指导病人选择质地柔软、宽松的内衣，避免穿有松紧带的衣服和使用各种约束带；③如有皮肤感染时及时处理，伤口局部不可任意用药，尤其是刺激性药物。④护理操作时应严格无菌技术。（2）呼吸道、口鼻腔的护理（3）泌尿道的护理[临床医学]糖尿病_（4）足部护理1）观察与检查每天检查双足一次，观察足部皮肤颜色、温度改变。2）促进肢体的血液循环：冬天注意足部的保暖，尽量不用热水袋保暖，以避免烫伤皮肤而引起感染。经常按摩足部，适度运动，如散步、坐起等锻炼，以促进血液循环，避免同姿势战立过久。3）选择合适的鞋袜，避免足部受伤。4）保持足部清洁，避免感染5）预防外伤[临床医学]糖尿病_3．潜在并发症酮症酸中毒、高渗性昏迷（1）病情监测

①判断是酮症酸中毒还是高渗性昏迷。②严密观察和记录生命体征及24h液体出入量等变化。③监测并记录实验室检查指标。（2）急救护理

①立即建立两条静脉通路，准确执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入。②病人绝对卧床休息，注意保暖，预防压疮和继发感染。昏迷者按昏迷常规护理。

[临床医学]糖尿病_【其他护理诊断】4