ICU标准规章核心制度北京协和

一、 重症医学科患者实施危重程度评分制度 2二、 危重患者进行高风险诊疗操作许可授权制度 3三、 重症医学科收治范围 5四、 为患者提供非医疗技术方面服务制度 6五、 重症医学科病历书写制度 7六、 重症医学科会诊制度 9七、 重症医学科医师值班制度 10八、 重症医学科医嘱制度 12九、 重症医学科知情同意书制度 13十、 手术患者转入重症医学科后交接制度 14十一、 对进入重症医学科患者初始评价制度 15十二、 重症医学科患者转出制度 17十三、 重症医学科患者检验和诊疗转运制度 18十四、 重症医学科护士准入制度 20十五、 重症医学科病房护理管理制度 21十六、 重症医学科护理查对制度 22十七、 重症医学科患者转科制度 23十八、 重症医学科患者外出检验制度 24十九、 仪器设备管理制度 25二十、 重症医学科抢救物品管理制度 26二十一、 重症医学科通知制度 27二十二、 重症医学科紧急情况下护理人力资源调配制度 28二十三、 重症医学科感染控制管理制度 29二十四、 重症医学科消毒隔离制度 31二十五、 重症医学科应用保护性约束通知制度 33二十六、 重症医学科危急值管理制度 34二十七、 重症医学科工作人员职业防护制度 35二十八、 重症医学科职业暴露后处理及汇报制度 36二十九、 重症医学科探视制度 37三十、 重症医学科泵入药管理制度 38三十一、 危重患者抢救制度 42三十二、 重症医学科血糖控制制度 43三十三、 重症医学科预防患者跌倒（坠床）管理制度 45三十四、 重症医学科预防压疮护理及管理制度 46三十五、 重症医学科病人入科须知 47三十六、 重症医学科诊疗室使用规范及管理制度 49三十七、 重症医学科无菌血管通路操作管理制度（总则） 51三十八、 重症医学科贮备药品管理及使用规范 54三十九、 重症医学科一次性医用耗材管理及使用规范 55四十、 重症医学科护理分级制度 56四十一、 重症医学科整体护理实施制度 59四十二、 重症医学科护士能级管理制度 60四十三、 重症医学科用药反应观察操作步骤及制度 62四十四、 重症医学科护理统计单书写规范 63四十五、 应用CIS统计护理统计规范 69四十六、 重症医学科使用医用型洁净工作台配置静脉营养液规范 74

重症医学科患者实施危重程度评分制度对入住和出重症医学科患者实施危重程度评分，其目标是用于评价重症医学科诊疗效能、护理质量、估计死亡风险情况，指导合理利用重症医学科资源。入住和出重症医学科病房患者在接收监测和诊疗前后应进行危重程度评分。常见危重程度评分方法较多，可依据各重症医学科本身性质和功效选择适宜评分方法。APACHEⅡ评分（急性生理和慢性健康评分Ⅱ）系统；MODS多脏器功效障碍评分；MODS多器官功效失常综合症评分；ISS-RTS-TRISS创伤损伤严重性评分；TISS-28诊疗干预评分；或依据本身重症医学科性质和功效选择其它认为适宜评分方法。评分工作在科主任领导下实施，，并定时将评分结果汇报医科内质量和安全管理组，用于危重症诊疗质量连续改善。2月制订8月第一次修订危重患者进行高风险诊疗操作许可授权制度医师和护士为危重患者进行诊疗操作须负担极大风险，为确保诊疗操作质量和患者安全，实施诊疗操作资格许可授权制，降低诊疗操作风险性。诊疗操作资格许可授权范围，应该包含全部进行本诊疗操作医疗和护理人员。无操作权个人，除非在有正当理由紧急情况下，不得从事诊疗操作。医院对操作危险性大、易于发生并发症诊治操作项目应有明确资格许可授权要求，每项具体诊治操作项目全部有操作常规，制订考评标准，全院各临床科室均应遵照实施。由医疗、护理管理职能部门负责建立对应资格许可授权体系。由医疗、护理管理职能部门和相关专业人员组成考评组织。提供需要资格许可授权诊治操作项目标操作常规和考评标准，并实施培训和教育。应该结合操作者理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。全部资格评价资料全部应该是可信任，是书面、具体，并能随时可查。诊疗操作资格许可授权实施动态管理，科室内最少每二年复评一次，当出现下列情况，则应该取消或降低其进行操作权力。达不到操作许可授权所必需资格认定新标准者。经质量评价证实，其操作并发症发生率超出操作标准要求范围者。在操作过程中显著或一再违反操作规程，并发症发生率增加者。通常需由医师在危重患者诊疗活动中完成，含有高危险性、高难度操作项目以下，但不限于此。比如：经皮动脉置管术、多种路径中心静脉置管术、肺动脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、心律转复／除颤术、气管内插管术、胸腔闭式引流术、纤维支气管镜检验术、三腔管气囊填塞术、心包穿刺术、经皮气管造口术／环甲软骨切开置管术（Seldinger法）、诊疗性腹腔灌洗术、腹膜置管透析术、机械通气、连续动静脉血滤和透析、人工体外膜肺、人工心室辅助、主动脉内球囊反搏、人工肝、血浆置换等。2月制订8月第一次修订重症医学科收治范围急性、可逆、已经危及生命器官功效不全，经过重症医学科严密监测和加强诊疗短期内可能得到康复患者。存在多种高危原因，含有潜在生命危险，经过重症医学科严密监测和适时有效诊疗可能降低死亡风险患者。在慢性器官功效不全基础上，出现急性加重且危及生命，经过重症医学科严密监测和诊疗可能恢复到原来状态患者。慢性消耗性疾病终末状态、不可逆性疾病和不能从重症医学科监测和诊疗中取得益处患者，通常不是重症医学科收治范围。优先取得重症医学科诊疗：是当重症医学科病床使用率较高不能满足患者需要时，符合“1”患者要比符合“2”、“3”患者优先取得重症医学科诊疗。只要可能，就应该使用评价疾病严重程度和预后客观指标，对收治患者进行分类管理。2月制订8月第一次修订为患者提供非医疗技术方面服务制度收住重症医学科患者符合入住重症医学科收住指征。患者诊疗知情同意权得到保障。出重症医学科患者能够优先得到连贯医疗服务。重症医学科患者转科过程中能够得到合格医疗护理人员监护。患者病历资料能随患者转科而同时转移。为清醒患者提供心理方面护理服务。非清醒患者隐私得到尊重。主动通知患者及其家眷诊疗计划，实施高危操作应取得患者及其家眷签字同意。通知患者及其家眷拒绝复苏和放弃或停止维持生命诊疗权利和应负担责任。立即向家眷提供确切病情，并给她们支持和抚慰，发明条件激励她们亲近患者。2月制订8月第一次修订重症医学科病历书写制度病历是临床医生诊疗工作统计和总结，可作为患者深入诊治参考，也是临床教学、医学科研素材和法律工作关键依据。表现医疗质量和学术水平。新入院患者：遵照卫生部《病历书写基础要求》书写完整病历。姓名、性别、年纪、职业、籍贯、工作单位或住址、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、月经生育史、体格检验、化验检验、特殊检验、小结、初步诊疗、诊疗处理意见，由书写医师签字。客观如实反应病情。病历内容要求完整，关键突出，次序分明，条理清楚。病历摘要据概括性和系统性，能确切反应病情特点，可作为初步诊疗依据。入院二十四小时内完成入院病历书写。格式和内容同一般入院病历及首次病程统计。转入重症医学科病程统计要求：转入重症医学科不足二十四小时患者不需要专门转科统计。转入重症医学科首次病程统计在入科4小时内完成。统计内容包含：因何种疾病（手术名称，术中发生特殊情况）入科及入科方法。转入时给何种处理（或处理标准），处理后反应。患者现实情况（生命体征）。需要继续观察项目。化验回报单应按时间次序粘贴，多种病情介绍单或诊疗证实书亦应附于病历上。病程统计：病程统计书写天天最少1－2次，患者病情遇有重大改变及短期调整改疗应立即统计。统计内容包含：患者病情改变，检验结果、判别诊疗、上级医师病情分析查房意见，诊疗过程及诊疗效果。凡施行特殊处理时，要统计处理及诊疗后效果，记明施行时间和方法，对病情改变简单分析，需要值班医生关注项目等。书写者应为主管医生或代管医生。如进修医生统计应有主管医生或代管医生署名。转科统计要求和医院统一要求相同。出院统计和死亡统计均按医院要求完成。2月制订8月第一次修订重症医学科会诊制度凡遇疑难病例，或本专业范围以外专科情况突发时，应立即申请专科或多科会诊。科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意填写会诊单。非急诊会诊：会诊医师应在二十四小时内完成，并写会诊统计。急诊会诊：被邀请人员必需30分钟内到位进行会诊，并写会诊统计。院内多科会诊：由科主任提出，约定会诊时间，通知相关科室人员参与。会诊通常由重症医学科主治医师主持，必需时科主任主持，需要时应请医院相关职能科室参与会诊。院外会诊：本院诊治有困难疑难病例可由相关科室责任人提出，经重症医学科科主任、医务处同意，并和相关单位联络，同时将病历摘要寄发相关单位，确定会诊时间。远程医疗咨询会诊：通常由高年资副高职以上医师参与，接到远程医疗咨询通知医师，应事先熟悉病例资料，按时间按时参与。会诊结束后认真填写会诊意见。科内、院内、院外集体会诊：经治医师要做好会诊前准备，并具体介绍病史，做好会诊统计。重症医学科应综合会诊意见，负责诊疗方案制订和会诊意见采纳实施。重症医学科应邀参与院内科间会诊时，应由含有重症医学科专业资格总住院医师进行，邀请科室需要时由科内主治医师以上医师进行会诊；应邀到外院会诊，应指派主任医师、副主任医师或高年资主治医师前往会诊。会诊医师是提供本专业知识技能帮助，会诊意见是否被采纳决定权在对方科室或单位。2月制订8月第一次修订重症医学科医师值班制度重症医学科病房应建立分级值班制度，明确各级医师职责，并确保落实实施。一线值班医师：值班期间不许可私自离开病房，负责病房内全部患者常规医疗工作，完成医疗文件书写，正确落实实施上级医师指导意见和诊疗方案。如患者病情出现特殊改变，值班医生给立即抢救诊疗，负责和患者家眷沟通并立即向上级医师汇报病情。要求和主管医师及值班医师之间交接班具体、完整，不遗漏患者病情改变，确保既定诊疗策略落实实施。二线值班医师：值班期间确保通讯通畅，要求随叫随到，如患者病情出现特殊改变，立即调整改疗策略，指导值班医师进行抢救诊疗，必需时向上级医师及医院相关部门领导请示汇报。负责协调上、下级医师诊疗意见，确保诊疗方案实施延续性。担任院内会诊工作，帮助指导院内其它科室患者抢救工作，负责重症医学科患者收治。三线值班医师：值班期间要求保持联络，如遇紧急呼叫，不管是夜间或休息日，应赶到病房或立即和病房取得电话联络。研究处理疑难问题，负责指导特殊情况危重患者收治、医疗、转科、转院和组织疑难病例讨论及死亡病例讨论，立即向医院相关部门领导请示汇报。确保各级值班医师之间规范交接、沟通顺畅，确保患者既定诊疗方案落实实施，如遇紧急情况，能够立即正确应对。科主任依据科室实际情况，制订及实施重症医学科值班医师资格许可和授权制度。2月制订8月第一次修订重症医学科医嘱制度含有执业资格重症医学科医师含有下达医嘱权限。正确录入或书写下达医嘱时间、患者姓名和床号。书写医嘱时字迹要清楚，签全名。意义要明确，不得随意涂改，修改医嘱要署名。医嘱内容要求使用汉字通用名，无正确汉字译名药品用公认英文代号。如开错或取消医嘱用红笔在此条医嘱中注明“DC”字样及本人签字。对护士已实施医嘱，严禁“DC”，只能下达停止医嘱。医生在开完医嘱后需立即通知该患者主管护士，以免遗漏、延误实施。医生不得下达口头医嘱（抢救时除外）。对于抢救时医生下达口头医嘱，护士必需复述确定无误后方可实施，抢救结束后半小时内完成口头医嘱补记。电子录入医嘱系统应能有效识别录入者身份和权限。必需时设置不一样等级医师遗嘱权限，对明确错误或超出正常使用范围医嘱，应有提醒功效。2月制订8月第一次修订重症医学科知情同意书制度在重症医学科临床诊治过程中，因患者病情危重、体质特殊、需行手术、特殊检验、特殊诊疗、费用过大和试验性临床医疗等情况，医务人员应推行通知责任，具体填写知情同意书。重症医学科知情同意书内容包含：有创操作、特殊检验、特殊诊疗项目、目标、风险性及可能并发症等，也应包含不实施此操作、特殊检验、特殊诊疗所带来后果。每一项具体内容在一个科内应使用同一个格式及内容，同时应伴随专业发展而不停发展完善,立即修订。知情系列医疗文书签字应包含患者、家眷及医师三方签字栏目。在法律上，患者是知情同意权主体，但在中国临床实践上表现出特殊性，强调由患者家眷或单位（包含医疗经费负担）签字。知情同意权享受者包含患者本人和患者家眷，或是患者委托人，医疗机构和医师在推行通知义务时，能够依据具体情况选择通知对象。家眷是指本人以外家庭组员，应依据配偶、父母、成年儿女、祖父母、外祖父母、成年弟兄姐妹排序确定近亲属行使知情同意权。委托代理人签字，应该有患者或近亲属书写《授权委托书》。因为重症医学科工作特殊性，紧急情况时，以维持患者生命安全为标准。危及患者生命手术、操作，有时因为多种原因不能在签完字后才能进行，这时可通知家眷，讲明情况后实施。若因为多种原因不能通知到家眷及签字者，应取得上级医师及上级领导同意后方可实施。知情同意书一旦签署，必需妥善保留，切勿丢失。2月制订8月第一次修订手术患者转入重症医学科后交接制度重症医学科医生、护士应和手术室人员（麻醉医生和手术医生）进行交接以全方面了解患者情况，包含：通常情况：患者姓名、年纪及其它相关资料。麻醉前状态：简单现病史和关键既往病史、过敏史。心脏功效检验异常情况、肺功效检验异常情况、药品诊疗情况、试验室检验结果及其它相关资料。患者对术前药反应及监护导管置入情况。麻醉情况：麻醉方法、麻醉药品和药品剂量。麻醉中碰到问题，如：困难插管、循环波动、心电图异常、血管活性药品使用、正性肌力药品使用、低体温等。麻醉期间液体平衡情况，包含晶体液输入量、胶体液输入量和胶体液种类、血液制品输入量和种类、围术期出血量、围术期尿量等。现在输注药品和剂量、术中最终试验室检验结果等。估计可能碰到问题，如清醒和拔管延迟、再插管困难、清醒时血压波动。手术情况：所施手术及术中碰到问题。术后应尤其注意观察问题。估计可能碰到问题，如：止血问题、血液制品补充等。2月制订8月第一次修订对进入重症医学科患者初始评价制度应该对全部进入重症医学科患者病情快速进行系统正确评价,据此制订诊治标准。通常观察：依据心肺复苏ABC标准快速确定气道通畅、判定通气和循环状态。确定全部监测导联线、静脉管道、胸管、尿管通畅并正常工作。确定重症医学科全部监护仪已校对并正确连接。呼吸系统：确定呼吸机已连接和调整。检验气管插管位置和气囊容量。接呼吸机前手控呼吸时听诊双肺呼吸音质量及气流分布。确定胸引管开放并引流。如在重症医学科开始机械通气，初始吸入氧浓度为60－100％，以后依据动脉血气和胸片结果进行调整。如有呼气末二氧化碳监测，观察波形以确定气管插管位置和无气道梗阻。经皮脉搏氧饱和度评价动脉血氧合情况。循环系统：检验心率和心律：ECG监测有没有心肌缺血和/或心律失常。检验起搏器功效。评价体循环：比较动脉血压和袖带血压结果。检验周围脉搏、皮肤颜色、体温和尿量。测定中心静脉压、肺动脉压和肺动脉楔压（如有漂浮导管）。热稀释法测定心输出量，计算心脏指数、体循环阻力和肺循环阻力（如有漂浮导管）。检验术后出血情况：注意伤口有没有渗血、引流管及胸管引流量。中枢神经系统：意识水平。肾脏系统：日尿量和单位时间尿量。注意尿性质（尿浓缩、血红蛋白尿或血尿）。必需时叩诊膀胱有没有尿潴留并留置尿管。胃肠系统：胃管通畅和位置，胃管引流有没有血性液体。皮肤：受压部位有没有皮肤损害。体温：测定中心体温和外周体温。如直肠温度低于35℃，用加热灯或复温毯复温。注意有没有寒战并给诊疗。完成APACHEII评分和/或Glasgow昏迷评分。2月制订8月第一次修订重症医学科患者转出制度总则：患者转出，遵照病情及双方科室共同协商决定，并有责任通知家眷。重症医学科患者应经重症医学科上级医师查房和许可转出后，和接收科室负责医师共同约定后方可转出。患者转入重症医学科原因基础去除，对应接收科室能继续完成诊疗时，可考虑转出。对于患者及其家眷要求或接收科室要求将患者转出时，重症医学科医师有责任通知病情及风险，其仍坚持可考虑转出，并在病历中统计。因基础疾病不可逆或植物状态造成不能撤机或存在血管活性药依靠患者，和其它非医疗原因在重症医学科住院患者，也应转出重症医学科。2月制订8月第一次修订重症医学科患者检验和诊疗转运制度为保障转运途中及检验诊疗过程中安全，特制订以下转运制度：转运标准：确定转运必需性，转运前充足评价，并做好必需准备（人力、物力），确保患者安全。转运前评定及知情同意：危重患者转运必需确定是必需和必需，并由上级医生对转运前患者生命指征及转运可行性作出评定和同意；应该充足向患者或家眷说明检验或诊疗必需性及转运风险，取得患者或家眷同意，使用正规知情同意书，由患者或家眷签字认可。转运前协调和沟通：转运前必需协调好相关部门，包含目标地科室对应人员、转运路径各关口（电梯、门卫、抢救车等）。转运时人员要求：依据患者危重程度，协调组织必需医护人员，但最少有两人以上，要求最少是熟练掌握重症医学科技能医生、护士。转运设备及药品准备：设备需要：生命支持设备：简易呼吸器，必需时应用便携用呼吸机，情况良好氧气瓶，连接用管路。便携式监测仪，最少含有SPO2及心率监测功效。药品需要：常见复苏药品：如肾上腺素、阿托品等。常见镇痛及镇静药品：如吗啡、安定等。临转运前再次评定患者及调整对应物品，预防窒息、缺氧、脱管等意外。评定是否需要人工气道，若已经存在，检验其固定是否可靠，并确保通畅。患者生命体征维持相对稳定。需确保有通畅静脉通路（两条或两条以上）。患者身体其它管路及引流装置确保固定可靠，如：胃管、腹盆腔引流管等。转运时注意事项：亲密监测重症医学科患者各项生命指征。确保生命支持设备工作稳定（患者生命征稳定）。确保多种隶属管路固定可靠（以防脱落）。预防患者发生意外损伤。2月制订8月第一次修订重症医学科护士准入制度重症医学科护士准入条件（新上岗）：含有护士执业资格，两年以上临床护理实践经验，熟练掌握专科疾病护理常规。经过三个月以上危重症护理在职培训，经考评合格方可从事重症医学科临床护理。重症医学科护士独立工作准入资格：实施一对一带教，直至其能独立完成危重症患者护理工作。带教期间在带教老师指导下进行各项护理操作。带教期间，每个月由护士长和临床老师对其进行重症医学科临床技能考评。带教期结束后，能熟练掌握重症医学科多种规章制度、规程、岗位职责并经过严格理论及技能考评，合格后方可独立工作。2月制订8月第一次修订重症医学科病房护理管理制度重症医学科护理人员在科主任领导下，由护士长负责管理，主管病房医师给帮助。重症医学科护理人员严格遵守各项规章制度及实施各项医疗护理操作常规。重症医学科护士对患者实施二十四小时连续动态监测并具体统计生命体征及病情改变。抢救护理方法正确立即。多种医疗护理文件书写规范，统计完整、整齐。危重症患者护理方法到位，杜绝差错隐患，确保患者安全。做好病房消毒隔离及清洁卫生工作，预防院内交叉感染。重症医学科仪器、设备应指定专员负责管理、定时保养，使之处于完好备用状态。重症医学科物品定位、定量、定人保管，未经护士长许可不得外借或移出重症医学科。重症医学科护理人员衣着统一规范，严格控制非本室人员出入。立即向家眷提供确切病情，并给她们支持和抚慰，发明条件激励她们亲近患者。2月制订8月第一次修订重症医学科护理查对制度对无法有效沟通患者应使用“腕带”作为患者识别标志，ICU病人必需有腕带。若腕带损坏需和住院处联络立即补打。最少使用两种识别方法对患者进行身份适宜，如姓名、年纪、出生年月、病案号、床号等（严禁仅以房间号或床号作为识别唯一依据），姓名、年纪两项必需有。查对时应让患者或近亲属陈说患者身份，对用药严格实施三查七对制度。给药时查对药品质量，注意配伍禁忌，问询患者有没有过敏史。（如患者提出疑问应立即查清方可实施。）医嘱需由二人查对后方可实施，统计实施时间并署名。若有疑问必需问清后方可实施。认真查对医嘱，规范本科室医嘱查对时间及人员要求。抢救患者时，下达口头医嘱后，实施者需复述一遍，由二人查对后方可实施，并暂保留用过空安瓿，方便查对。2月制订8月第一次修订重症医学科患者转科制度患者需要转回原临床专业科继续诊疗原发病时，和原临床专业科室达成一致后，由医生向家眷交待患者病情及途中风险，必需时需通知家眷，方可进行转科（院）事宜。依据转科医嘱，进行转移前患者评定及各项护理准备，并通知接收科室主班护士。检验患者特护统计。特护统计页数连续，统计完整。检验患者个人卫生：转出时患者面部、手足、会阴、皮肤清洁，无褥疮。检验多种管道应清洁通畅，固定合理、牢靠，引流袋清洁。注明插管／换管日期、时间，伤口敷料保持干燥清洁。检验静脉穿刺部位。保持静脉输液通畅，所用药品标示清楚。备妥病历统计、多种检验胶片、相关药品和患者物品准备移交。向接收科室护士介绍患者情况：姓名、诊疗、关键诊疗、皮肤及多种管道情况。依据患者病情危重程度，安排医师、护师陪同。转科途中备好必需抢救药品及用物。认真观察患者病情改变，确保多种管路通畅。抵达新科室后，认真和该科主管医生、护士进行床旁交接班，由交、接双方填写交接统计。2月制订8月第一次修订重症医学科患者外出检验制度依据下达医嘱，在检验前评定患者病情，立即通知患者及家眷必需时需家眷签署检验申请书。检验全程须有医护人员陪同。依据检验项目要求，做好检验前各项准备工作（包含心理护理），必需时备好抢救药品及用物。在离开重症医学科前进行认真查对，包含查对医嘱、患者识别标志、检验项目及部位无误，和清醒患者进行有效沟通，抚慰患者担心情绪。在检验过程中需认真观察患者病情改变、意识状态、生命体征等，注意保暖并确保多种管路通畅及仪器正常运行。如有特殊病情改变，立即进行处理后再行检验，或依据病情停止检验。检验完成返回重症医学科后，护士妥善安置患者并做好具体统计。2月制订8月第一次修订仪器设备管理制度全部仪器应分类妥善放置，专员管理，正确使用。确保多种仪器能正常使用，定时检验、清点、保养，发觉问题立即修理。保持多种仪器设备清洁，备用设备必需处于消毒后状态，有备用标识。仪器设备标准上不得随意外借，遇有特殊情况由医疗行政部门协调调配。科内应定时对职员进行仪器应用培训，包含操作步骤、常见故障排除方法等，做到熟练掌握。医院设备科对重症医学科抢救用关键仪器应立即维修、定时检测并有相关统计。2月制订8月第一次修订重症医学科抢救物品管理制度抢救物品有固定存放地点，定时清点并登记。抢救用具应保持随时即用状态，进行必需维护检验并有统计。抢救用具使用后应立即清洁、清点、补充、检测、消毒，处理完成后放回固定存放处。抢救用具出现问题立即送检维修，立即领取。在进行维护检验时、检验后或消毒时有显著标识。严格规范管理毒、麻、剧药品，对高危药品应单独存放、标示明确，使用剂量及路径有规范。2月制订8月第一次修订重症医学科通知制度主管医生及护士应将自己姓名主动通知患者。特殊诊疗方法、诊疗方法，均应通知患者及家眷。未经患者及（或）家眷了解和同意，医务人员不得私自进行相关特殊诊治。相关诊疗、诊疗方法可能出现问题，如副作用，可能发生意外、合并症及预后等应向患者及家眷做出通俗易懂解释。从医疗角度不宜相告或当初还未明确诊疗，应向其家眷解释。2月制订8月第一次修订重症医学科紧急情况下护理人力资源调配制度紧急状态是指忽然发生，造成或可能造成社会公众健康严重损害重大传染病疫情，群体性不明原因疾病，重大食物和职业中毒和其它严重影响公众健康事件。在紧急状态下全院护士必需无条件服从护理部调配。护士人力资源调配依据层级标准实施。当科内因护理人力资源影响本科室正常工作时，首先由科护士长在本病区协调处理，以确保护理工作正常运转。当本科内不能协调处理问题时，由科护士长向护理部提出申请，护理部安排护理人力资源后备人员（各科护士依据情况调配本科内护士、辅助科室、外门诊护理人员)对申请科室进行支援。各级护理人员要确保通信工具通畅，收到通知后立即赶到指定地点。紧急状态下，暂停正常休息时间，休假人员二十四小时待命。科内备好护理人员联络网，每名护士休息期间做好随时备班准备。科内护理人员因疾病等原因须休假时，应提前和护士长联络，方便进行班次调整。如遇重大抢救，护理人员需求超出科内人员安排范围，应立即上报护理部并请求人员支援。2月制订8月第一次修订重症医学科感染控制管理制度因为重症医学科病房患者起源广、病情重，是感染高发区，所以重症医学科病房感染管理和控制程度是临床医疗质量关键表现，也直接关系到患者安全。工作区域划分规范，明确清洁区、半污染区及污染区。工作人员进入病房后按要求着装，离开病区时更换便装。人员要求：本科室工作人员进入病房需更换病房工作服、换病房拖鞋；非本科工作人员进入病房需穿工作隔离衣、换拖鞋或戴鞋套；探视人员进入病房需套探视隔离衣、拖鞋或鞋套。空气净化及环境消毒：重症医学科监护病房符合洁净护理单元Ⅱ级标准。擦拭消毒：病房内物体表面应用1升水加入500毫克有效氯消毒液进行擦拭消毒，病床、床头柜、医疗设备及门窗表面每日擦拭1次，地面每日擦拭4次。空气微生物监测每个月一次，使用空气培养皿进行监测。设备用物消毒：感染患者使用器具和非感染患者使用器具分开处理。一次性呼吸机管路、吸氧面罩用毕后，按医用垃圾处理；呼吸机管路由呼吸诊疗中心负责更换及消毒。一次性医疗物品，如输液器、输血器、胃管、气管插管、佛雷氏尿管、套管针头、三通管、注射器等用后按医疗垃圾分类放入黄色垃圾袋中，由专员统一回收处理。用过诊疗包、换药包及一切无菌诊疗用具应立即送到供给室进行灭菌处理。听诊器、止血带、袖带、约束带应专员专用，用后消毒备用。体温表专员专用，用后用流动水冲净，再浸泡于75％酒精内，每日更换酒精。床上用具终末消毒：患者死亡、转科、出院后，床单位用1升水加入500毫克有效氯消毒液擦拭，床上用具送洗衣房清洗。重症医学科病房使用清洁用具，如墩布、擦布等，天天使用前后应用1%有效氯浸泡消毒，并按不一样用途分开放置和使用，不得混用。2月制订8月第一次修订重症医学科消毒隔离制度因为重症医学科病房患者起源广、病情重，是感染高发区，所以重症医学科病房感染管理和控制程度是临床医疗质量关键表现，也直接关系到患者安全。工作区域划分规范，明确清洁区、半污染区及污染区。工作人员进入病房后按要求着装，离开病区时更换便装。人员要求：本科室工作人员进入病房需更换病房工作服、换病房拖鞋；非本科工作人员进入病房需穿工作隔离衣、换拖鞋或戴鞋套；探视人员进入病房需套探视隔离衣、拖鞋或鞋套。空气净化及环境消毒：重症医学科监护病房符合洁净护理单元Ⅱ级标准。擦拭消毒：病房内物体表面应用1升水加入500毫克有效氯消毒液进行擦拭消毒，病床、床头柜、医疗设备及门窗表面每日擦拭1次，地面每日擦拭4次。要求做到一床一套湿扫床，床头柜一桌一布，每次用后经消毒液浸泡后备用,有污染物体表面随时消毒。空气微生物监测每个月一次，使用空气培养皿进行监测。设备用物消毒：进入人体组织或无菌器官医疗用具必需达成灭菌要求。凡接触皮肤、粘膜器械和用具必需达成消毒要求。感染患者使用器具和非感染患者使用器具分开处理。一次性呼吸机管路、吸氧面罩用毕后，按医用垃圾处理；呼吸机管路由呼吸诊疗中心负责更换及消毒。使用合格消毒剂、消毒器械、卫生用具和一次性使用医疗用具。一次性医疗物品，如输液器、输血器、胃管、气管插管、佛雷氏尿管、套管针头、三通管、注射器等用后按医疗垃圾分类放入黄色垃圾袋中，由专员统一回收处理。用过诊疗包、换药包及一切无菌诊疗用具应立即送到供给室进行灭菌处理。听诊器、止血带、袖带、约束带应专员专用，用后消毒备用。体温表专员专用，用后用流动水冲净，再浸泡于75％酒精内，每日更换酒精。床上用具终末消毒：患者死亡、转科、出院后，床单位用1升水加入500毫克有效氯消毒液擦拭，床上用具送洗衣房清洗。重症医学科病房使用清洁用具，如墩布，天天使用前后应用1%有效氯浸泡消毒，诊疗室、病房、厕所等拖帕，应标识清楚，分开清洗，悬挂晾干。并按不一样用途分开放置和使用，不得混用我科不含有国家法定甲类传染性疾病及其它含有强烈传染性疾病（如：开放性结核、流脑、气性坏疽、破伤风、SARS、禽流感等）隔离条件，一旦确诊，向医院主管部门汇报，并在其指导下进行妥善处理。病人安置应实施标准预防标准，依据疾病传输路径采取对应隔离方法；对已确诊传染病人应立即转科或转院隔离诊疗，在未转之前，必需采取对应隔离诊疗方法。凡遇有厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染病人，应严密隔离，用过房间要消毒，用过敷料要烧毁，对其被褥、衣服必需消毒；病室外悬挂显著标志，医护人员出入病室必需穿隔离衣、帽，并每出入一次必需换衣、帽并立即消毒处理。

血液或体液传染危险、高度耐药菌感染患者给接触性隔离病室外悬挂显著标志，医护人员出入病室必需穿隔离衣、帽、口罩，并每出入一次必需换衣、帽、口罩并立即消毒处理。

严重免疫功效缺点易感者，给保护性隔离，医护人员出入病室必需洗手，穿隔离衣、帽，口罩。传染病人出院、转院、转科、死亡后应对病人单元进行终末消毒。传染病人应按常规隔离。疑似传染病人应在观察室隔离，病人排泄物和用过物品要进行消毒处理。2月制订8月第一次修订重症医学科应用保护性约束通知制度依据病情对患者实施保护性约束，如有创通气、各类插管、引流管，有精神、神志障碍，诊疗不配合等。对清醒患者实施保护性约束时，应向患者讲清保护性约束必需性，取得患者配合。对昏迷或精神障碍患者，向家眷讲清必需性，取得家眷了解和配合，以确保患者医疗安全。注意做好约束处皮肤护理及保持患者肢体功效位，预防无须要损伤。2月制订8月第一次修订重症医学科危急值管理制度护士接到临床试验室“危急值汇报”电话，立即通知主管医生或值班医生接听电话。若医生不在，接听电话护士在危急值登记本上统计汇报内容和汇报者姓名，并和汇报者反复统计内容进行再确定。立即将危急值汇报内容通知主管医生或值班医生，若均不在，应通知二线值班医生或科主任，必需时汇报医务处。在接到通知后十分钟之内要有对应处理方法。经过医嘱、护理统计考评医护人员对危急值高度关注、快速反应、认真对待态度及能力，确保无异常化验被搁置护理人员加强对患者巡视和病情观察，有异常改变立即汇报并做好统计。严格遵守北京协和医院危急值汇报管理要求2月制订8月第一次修订重症医学科工作人员职业防护制度医护人员进行各项医疗护理操作时应严格实施各项操作规程。依据疾病关键传输路径，采取对应隔离方法及防护方法，必需时采取双向防护；如呼吸道隔离患者机械通气时应用密闭式吸痰装置，医护人员戴N95口罩。进行接触患者血液、体液、分泌物及其污染物品等操作时应戴PVC手套，脱去手套后认真洗手。上述物质有可能发生喷溅时，应戴眼罩、口罩，并穿防护服，预防医护人员皮肤、粘膜和衣服污染。被上述物质污染医疗用具和仪器设备应立即处理，反复使用医疗设备应进行清洁消毒。立即清理被污染被服及多种污染物，预防造成二次污染及微生物传输。刀片、针头等锐器使用后应立即放入锐器盒，以防刺伤。如发生针刺伤，应立即处理伤口，并汇报医院感染办公室。2月制订8月第一次修订重症医学科职业暴露后处理及汇报制度若发觉我科现有患者为传染性疾病时，立即向医务处及医院感染办公室汇报，并按要求填写传染病汇报卡。依据医院相关指示，做好患者转院或隔离工作。如工作中医护人员不慎被乙肝、丙肝、HIV污染锐器刺伤，应立即尽可能挤出血液，用皂液和流动水清洗，再用碘剂消毒，必需时到外科急诊处理伤口。立即上报医院感染办公室进行血源性疾病检验和跟踪。被乙肝、丙肝阳性患者血液、体液污染锐器刺伤后，应在二十四小时内到保健科抽血查乙肝、丙肝抗体，同时依据情况注射乙肝免疫高价球蛋白，按1、3、6个月复查。被HIV阳性患者血液、体液污染锐器刺伤后，应在二十四小时内到保健科抽血查HIV抗体，同时口服贺普丁（拉米呋定）1片，3次/日，1周，并按1、3、6个月复查。2月制订8月第一次修订重症医学科探视制度为了降低院内交叉感染发生，保障住院患者顺利康复，特制订以下探视制度：病房内不许可家眷陪住。患者入室后，病房会发给家眷《陪同证》，持《陪同证》探视患者。探视时间为每日15：00—15：30。探视时每位患者只可一次进入一位家眷。在探视时间内家眷交替入室。探视人员在病房第一道门内更换隔离衣、拖鞋后方可进入病房。探视人员中若有儿童、患传染性疾患者，拒绝探视。为确保患者充足休息和确保诊疗工作，其它时间拒绝探视。如遇抢救患者、诊疗操作等特殊情况，酌情后延探视时间，必需时取消当次探视。探视结束后，医生向患者家眷交待患者病情。依据患者病情，若医生要求患者家眷在医院内二十四小时留人，请家眷在医院要求亲友等候厅等候方便立即联络。2月制订8月第一次修订重症医学科泵入药管理制度微量注射泵能够将药液正确、均匀、连续地泵入患者体内，操作便捷、定时、定量，能依据病情需要随时调整药品浓度、速度，使药品在体内保持有效血药浓度。正确应用微量泵，是每个重症医学科医生和护士必备一项技术。正确并规范泵入药配制方法、配制浓度，是抢救危重患者，提升工作效率，安全、有效地进行诊疗前提。下面列举我科泵入药使用标准及常见泵入药品配制方法和浓度，在工作中应遵照实施，确保患者用药立即、安全、正确和诊疗有效进行。标准：配制药品时，请根据以下表格中所列配制方法认真实施，避免因配制方法及泵入单位混乱而引发临床医疗护理工作不便及安全隐患。无特殊情况，不得随意更改常见配制药品配制方法、浓度。若出现以下两种情况需要更改配制浓度，使用前需向主管医生及护士组长说明，双方确定后方可使用。配制好药品后，在注射器上用醒目标标示注明药品浓度，并严格交接班。如遇使用药品剂量大情况：能够合适按百分比增加药品浓度或直接使用药品原液。如遇使用药品剂量小情况：能够合适按百分比稀释药品浓度。除患者病情原因外，不得随意更改稀释泵入药品溶剂。多种药品现用现配，如遇抢救等情况，许可提前30分钟配制好备用。多种泵入药在配制完成后需注明患者姓名、床号、药名、浓度、配制日期、时间。全部泵入药需在二十四小时内输注完成，不然必需更换新药。同时，每隔二十四小时需更换注射器泵管。医生应在开泵入药品医嘱同时，通知患者责任护士，方便立即给诊疗。医生应通知护士泵入药品单位泵入剂量而不是药品每日总泵入剂量。设定及更改泵入药剂量时，应通知患者责任护士，同时在护理统计单上签字。使用药品时，注意配伍禁忌。我科常见泵入药配置方法、配制浓度见附表附表 我科常见泵入药配置方法、配制浓度（注：内容随时更新）药名剂型稀释液配制浓度泵入单位备注神经系统吗啡10mg/1ml/支0.9%NS.1mg/mlmg/hr力月西5mg/5ml/支无\使用原液1mg/mlmg/hr异丙酚200mg/20ml/支无\使用原液10mg/mlmg/hr地西泮（安定）10mg/2ml/支无\使用原液5mg/mlmg/hr不得稀释冬眠合剂杜冷丁50mg/1ml异丙嗪50mg/2ml氯丙嗪25mg/1ml0.9%NS.ml/hr0.9%NS.16ml+杜冷丁50mg+异丙嗪50mg+氯丙嗪25mg心脑血管系统利多卡因200mg/10ml/支无\使用原液20mg/1mlmg/hr可达龙150mg/3ml/支5%GS.10mg/1mlmg/hr爱络200mg/2ml/支0.9%NS.10mg/1mlmg/hr多巴胺/DoPa20mg/2ml/支无\使用原液10mg/1mlug/kg/min多巴酚丁胺/DoBu20mg/2ml/支无\使用原液10mg/1mlug/kg/min去甲肾上腺素/NE2mg/1ml/支0.9%NS.1mg/mlug/kg/min肾上腺素1mg/1ml/支无\使用原液1mg/mlug/kg/min异丙肾上腺素1mg/2ml/支无\使用原液0.5mg/mlug/kg/min亚宁定25mg/5ml/支无\使用原液5mg/mlmg/hr爱倍10mg/10ml/支无\使用原液1mg/mlug/min合贝爽10mg/支0.9%NS.5mg/mlug/kg/min 药名剂型稀释液配制浓度泵入单位备注心脑血管系统硝普钠/NP50mg/支5%GS.1mg/mlug/min避光硝酸甘油/NG5mg/1ml/支0.9%NS.1mg/mlug/min避光尼膜同10mg/50ml无\使用原液0.2mg/mlmg/hr避光米力农5mg/5ml无\使用原液1mg/mlug/kg/min呼吸系统氨茶碱250mg/10ml/支无\使用原液25mg/mlmg/hr造血系统肝素钠12500u/2ml/支0.9%NS.250u/mlu/kg/hr凯时10ug/2ml/支0.9%NS.1ug/1mlng/kg/min影响生长代谢垂体后叶素6u/ml/支0.9%NS.1u/mlu/hr胰岛素/RI400u/支0.9%NS.1u/mlu/hr生长抑素施她宁3000ug/支0.9%NS.250ug/1mlug/hr善宁0.1mg/1ml/支0.9%NS.25ug/1mlug/hr抗溃疡药洛赛克40mg/支0.9%NS.4mg/mlmg/hr利尿剂呋塞米（速尿）20mg/2ml/支无\使用原液10mg/mlmg/hr抗生素安浮特克50mg/支灭菌注射用水+5%GS.1mg/mlmg/hr灭菌注射用水10ml溶解加入5%GS.40ml使用时避光2月制订8月第一次修订危重患者抢救制度为确保抢救工作顺利进行，一切以患者为中心，发扬团结协作精神。抢救物品、仪器、设备定时检验，保持完好状态。抢救车内物品、用物统一规范放置，每日清点有统计。定时进行多种抢救知识培训，包含理论知识和实际操作内容。遇有抢救患者，充足利用现有些人力，当班护士应沉着、冷静、分秒必争，首优异行初步紧急处理：安置好患者卧位，打开气道，吸氧、建立静脉通路，同时通知值班医生。正确统计患者病情、抢救过程、时间及全部多种抢救药品。标准上不实施口头医嘱，紧急情况下若实施口头医嘱，需要两人以上查对，经医生核实无误，方可实施，并保留安瓶。做好抢救后清理、补充、检验及患者家眷抚慰工作。2月制订8月第一次修订重症医学科血糖控制制度标准：医生负责，护士主导，医护协作。确保连续匀速给含糖液体或营养。能够依据病人情况，采取个体化诊疗。目标：6.7到8.3mmol/L连续泵入胰岛素控制细则：使用同仁医院何伟制作“ICU血糖控制方案”软件，调整胰岛素用量。如血糖在目标范围内，且较上次改变幅度小于1mmol/L，可依据软件调整，4小时复查。如血糖在目标范围内，但较上次改变幅度大于1mmol/L，可依据软件调整，1-2小时复查。如血糖大于15mmol/L，或泵入胰岛素用量大于8单位/小时，不使用软件，由主管医生决定调整用量。如血糖小于4mmol/L或大于15mmol/L立即复测，并予处理后30分钟复测如血糖小于6.7mmol/L，可使用软件调整，但必需通知主管医生，决定调整用量。监测开始时间为泵入胰岛素医嘱时间，测量间隔时间由护士决定。非连续泵入胰岛素时控制细则：控制目标仍为6.7到8.3mmol/L监测频率由护士依据上述标准决定血糖控制方案由医生决定，不使用软件。监测开始时间为医嘱时间，测量间隔时间由护士决定。注意事项：双人查对医生所开血糖化验单和医嘱，查对病人姓名、床号、时间。正确选择血糖仪，正确选择取血部位。不在输注含糖液近端肢体采样，不在严重水肿肢体采样。洗手，戴口罩，帽子至病人床前，用酒精棉签消毒穿刺部位皮肤两遍并待干，应用一次性取血针正确取血并测得数值，用无菌干棉签压迫止血。双人查对检测结果，将结果写于化验单上并签字。2月制订8月第一次修订重症医学科预防患者跌倒（坠床）管理制度全体医护人员均应知晓入住ICU重症患者均为坠床（跌倒）高危人群。对于全部入住ICU患者，医护人员均应立即使用床档对患者进行保护。对于神志清楚患者，医护人员应使其充足了解坠床（跌倒）危险性及预防关键意义，使患者能够主动主动配合医护人员。将呼叫器置于病人手上或床上，教会病人使用。通知患者如有任何不适一定呼叫医护人员而不是自己处理。亲密观察病人生命体征及及神志改变，立即发觉患者不适主诉并给立即处理，避免意外事件发生。立即处理监护仪报警，提升警惕，报警时护士应到床旁看病人。将患者常见物品置于患者伸手可及处。和患者及家眷立即沟通，使之对ICU内实施保护性约束给了解并同意实施。对于躁动、谵妄、神志异常患者在经过患者或家眷知情同意后，使用约束带对患者进行保护性约束。用ATICE及RASS量表对患者进行镇静评分,立即评定患者意识状态。进行肺部功效康复时，如让患者下床坐轮椅锻炼，必需确保患者身旁有一名医护人员陪同。当发生坠床（跌倒）时，应立即通知护士组长、值班医生、ICU总值班进行紧急处理，本着患者安全第一标准，快速采取救助方法，避免或减轻对患者身体健康损害或将损害降至最低。坠床（跌倒）发生后，立即向护士长汇报。科室按要求填写“患者跌倒（坠床）汇报表”并上报，同时在二十四小时内电话汇报护理部科室内要认真对所发生坠床（跌倒）事件进行讨论，制订并落实改善方法。2月制订8月第一次修订重症医学科预防压疮护理及管理制度护士严格进行病人发生压疮风险评定，并正确统计。护士给和病人每2小时变更卧位，必需时可在病人背部，腰部，骶尾垫软枕或软垫等防护用具。为病人应用防褥疮气垫，预防压疮发生。病人床面应保持清洁，干燥，平整无皱褶。对于低蛋白病人，应立即为病人补充营养，增加集体抵御力，和组织修复能力，预防压疮发生。对于高度水肿病人，在为病人并更体位时，要注意动作轻柔，不要用力拉拽，预防皮肤发生破溃。对于极度消瘦病人，可缩短病人翻身间隔时间，并可在骨凸出应用皮肤保护膜，预防压疮发生。如发觉病人出现压疮，护士应第一时间向护士长汇报，科室应在二十四小时内电话上报护理部，并在48小时内上交书面汇报；同时护士应立即对发生压疮身体部位给处理，加强护理，预防深入恶化，促进恢复。科室应对发生压疮病人给追踪观察，具体统计，分析发生原因，提出整改方法。2月制订8月第一次修订重症医学科病人入科须知入住ICU病人均为病危病人。因为病人病情危重，现需住ICU病房进行抢救，请家眷遵守医院及我科所制订各项规章制度，配合我们进行抢救工作。并请家眷了解一下内容：为了保护病人，病房内不许可陪住。而且制订了严格探视制度，请您配合。我病房探视时间为：天天15：00—15：30。为确保病人充足休息和确保诊疗工作，其它时间拒绝探视。探视时每位病人只可一次进入一位家眷，请抓紧时间轮换。探视时请更换拖鞋，穿探视服，戴口罩。病人入我病房后，因病情需要可能会进行一系列诊疗，如气管插管、中心静脉置管、血流动力学监测及诊疗、血液净化诊疗等等，请您在接到通知后立即到我病房签字，方便进行下一步诊疗工作。为主动抢救病人，我们可能会给病人进行多种介入诊疗，由此会给病人带来不舒适甚至是痛苦，请您了解。我们会给病人进行心理护理及支持，请您主动和我们配合，以争取早日康复。若您是家眷请您帮助我们做好病人思想工作，方便病人愈加好配合我们诊疗。如病人有些人工气道、中心静脉置管等管路或当病人躁动时，我们会在充足评定病人状态后酌情使用约束带对病人四肢或身体其它部位进行合适、临时性保护性约束以保障病人安全，并做好病人心理护理。请患者和家眷了解！入住ICU患者均为坠床（跌倒）高危人群，我们会立即使用床档对患者进行保护，或在必需时使用约束带进行保护性约束。对于神志清楚患者，我们会使患者充足了解坠床（跌倒）危险性及预防关键意义，使患者能够主动配合医护人员。我们会杜绝全部能引发坠床（跌倒）危险原因，给病人发明一个安全诊疗环境。危重病人因为组织灌注不足、组织缺血缺氧、低血红蛋白、低血清白蛋白、长久卧床、高龄、皮肤营养状态差等相关原因，极易发生压疮。我们会尽自己所能为预防压疮而采取对应医疗、护理方法，但有时因疾病原因，压疮发生仍是不可避免，期望您能了解，并配合我们进行相关诊疗。假如您有什么事情需要我们处理，能够按门边门铃，我们会立即和您沟通并处理。为预防院内感染发生，请不要随意进入病房。请您在病人入病室后将病人病号服（去原病房取）及生活必需用物如脸盆、毛巾、手纸准备好，一齐交给护士。勿将珍贵物品如手机等带入病房。天天探视时间结束后，我们医生会在门外为您交流病人病情。依据病人病情，若医生要求病人家眷在医院内二十四小时留人，请您在医院要求亲友等候厅等候方便立即和您联络。请留下您有效联络电话：北京市电话号码，以方便因病人事情和您联络。入室后我们会发给您一张陪同证，请您在陪同证过期后立即找病房护士更换。以上内容请家眷阅读后在打印好入科须知上签字，通知家眷我们会尽自己所能医治和护理病人，期望各位患者和家眷配合我们工作，以争取病人病情早日平稳。我们也衷心祝福病人早日康复！2月制订8月第一次修订重症医学科诊疗室使用规范及管理制度诊疗室仅用于配制多种无菌液体及存放病人常规用药。进入诊疗室工作人员必需戴口罩。进入诊疗室和离开诊疗室时必需用六步洗手法洗手。使用门禁：仅护士长和质控小组组员有门禁授权权限。经过无菌操作考评合格医生、护士给进入权限。进入诊疗室后操作应严格实施无菌技术操作标准，认真实施操作规程。实施各项操作时，应严格实施查对制度，预防差错、事故发生。保持室内清洁，完成每项工作后要立即清理用物，若操作台面污染）用75%酒精充足浸湿清洁纱布清洁台面。诊疗室操作台面由药疗护士及夜班组长进行台面清洁消毒，使用75%酒精充足浸湿清洁纱布：上、下班之前各擦一次（早晨2次、下午2次、夜间1次）。药疗护士或组长每4小时消毒无菌诊疗盘（使用75%酒精充足浸湿清洁纱布）并更换无菌巾，标明时间。诊疗盘进入诊疗室时，需用75%酒精充足浸湿清洁纱布擦拭。药疗护士每日进行诊疗室内物品柜、药品柜冰箱擦拭消毒。早晨9：00，下午15:00。使用75%酒精充足浸湿纱布。药疗护士每日擦拭诊疗室内口服药车、诊疗车，使用75%酒精充足浸湿清洁纱布。诊疗室内多种药品存放及保管根据《药品管理制度》实施。操作完成后，不得逗留在诊疗室内。一次性医疗废弃物分类放入医用垃圾中，由专门人员回收。每七天由护理员根本清洁药品柜一次，使用75%酒精充足浸湿清洁纱布。确保循环风有效运转，每个月请专业人员清洁新风入口和回风口，定时检测、评价空气滤芯过滤程度并登记立案。保洁员应对诊疗室地面进行消毒擦拭，使用5‰含氯消毒剂浸泡过、潮湿专用墩布进行。保洁员常规清洁诊疗室时间安排：7:00、11:00、14:00、19:00（在以上固定时间段内若有特殊需求可随时安排保洁员进行打扫。夜间有保洁员值班21：00-6:30，如有需求随叫随到）。注意避开配液集中操作。每七天由保洁员根本扫除一次。每个月一次进行诊疗室空气培养并送检，结果存档。6月制订8月第一次修订重症医学科无菌血管通路操作管理制度（总则）此制度中所包含“血管通路操作”包含：外周静脉（穿刺、给药、换药、维护、采血）、中心静脉（穿刺、给药、测压、换药、维护、采血）、PICC（穿刺、给药、换药、维护）、动脉（穿刺、测压、换药、维护、采血）、血液净化操作等。全部技术操作在实施时均应根据北京协和医院及重症医学科相关技术规范、护理技术操作指南实施。环境要求：严格根据北京协和医院消毒隔离制度实施。确保ICU病室内空气净化系统有效运转，定时检测、评价并登记立案保持环境清洁、整齐及地面洁净。若是单间病房，在做中心静脉置管术、PICC置管术、股动脉置管术时关上房间门。工作人员进入病人床单位，必需戴口罩。进行中心静脉、PICC相关操作时：床单位内不得多于3个人，降低走动、跑动。严禁邻近床单位更换床单和清洁地面工作。应在更换床单和清洁地面等工作30分钟后进行。操作进行时不能够拉动床单位及邻近床单位全部隔离帘。非单独房间病床旁进行操作时，可在操作前30分钟拉好隔离帘，并在操作结束前不再移动。若遇邻近床单位病人抢救，在病情许可情况下，应延缓操作开始时间。进行各项无菌操作前，工作人员必需戴口罩、帽子、六步洗手法洗手，严格遵守北京协和医院手卫生制度。操作前，请将诊疗所用物品一次准备好放于诊疗车上，避免操作过程中因物品准备不全而造成诊疗工作不能连贯进行。通常进入血管通路无菌药液，请在诊疗室内完成配制工作（TPN在洁净台内配制），抢救时，抢救药品应在抢救车范围内配制。严格无菌操作和三查七对。除PICC、CVC、股动脉置管外，常规皮肤消毒可使用安尔碘浸湿棉签擦拭，安尔碘作用皮肤1分钟（消毒两遍+待干时间）待干后开始诊疗。PICC、CVC、股动脉置管皮肤消毒：应使用75%酒精浸湿纱球消毒三遍、待干，然后使用安尔碘浸湿纱球消毒三遍、待干。血管穿刺前皮肤消毒面积：标准为以穿刺点为中心，直径≥5cm；遵照《北京协和医院护理技术操作指南》：外周静脉置管、换药以穿刺点为中心，直径≥8cm；PICC置管、换药以穿刺点为中心，直径≥20cm；桡动脉、足背动脉置管、换药以穿刺点为中心，直径≥10cm；中心静脉、股动脉换药以穿刺点为中心，直径≥15cm；中心静脉穿刺、股动脉穿刺以穿刺点为中心，直径≥20cm、外周静脉采血和动脉采血以穿刺点为中心，直径≥5cm；严格遵守消毒面积大于贴膜面积标准。无菌敷料必需覆盖在无菌平面上，其下不得有非无菌胶布、管路等。如：静脉置管后应先贴敷料再用胶布固定。进行中心静脉置管、PICC置管、股动脉置管时需佩戴无菌手套，并穿无菌手术衣。发明尽可能大无菌屏障，包含使用无菌大单或无菌巾覆盖病人。中心静脉换药、PICC换药、股动脉换药时需佩戴无菌手套。对于瓶塞、肝素帽、无针密闭输液接头，用75%酒精（或安尔碘棉签）浸湿棉签用力擦拭（待干），时间应大于15秒。接有三通、输液器、泵管、压力传感器等血管通路，应用无菌诊疗巾包裹，并12小时更换。遇有污染时应立即更换。当血管穿刺点有渗血渗液或怀疑敷料有污染时，必需立即更换，严格无菌操作。血管通路相关诊疗所需物品严禁直接放在病人床上。输液（器）管路、输入液体、输液泵管、三通、无针输液接头应在二十四小时更换。使用中三通、无针输液接头应在48小时内更换，如有污染立即更换。更换输液器、输液泵管、注射泵管时，请用75%酒精（或安尔碘棉签）浸湿棉签消毒血管通路接口、三通接口外侧缘，注意消毒液不要进入通路中。用力擦拭（待干）时间大于15秒。以后再行连接。更换三通、无针输液接头时，请用75%酒精（或安尔碘棉签）浸湿棉签消毒血管通路接口外侧缘，注意消毒液不要进入通路中。用力擦拭（待干）时间大于15秒。以后再行连接。人工气道气囊接头、呼吸机管路、胃管、尿管等应尽可能和中心静脉分开摆放，避免污染。诊疗完成后，六步洗手法洗手。遵守北京协和医院手卫生制度。对于各项无菌操作，全部医护人员相互监督提醒，对于违规行为，任何人有权立即阻止并对其进行严厉批评。具体操作均应严格根据北京协和医院及重症医学科制订相关制度、步骤进行。6月制订8月第一次修订重症医学科贮备药品管理及使用规范储存药品要根据安全、方便、节省标准，合理储存。依据药品性能及储存要求，分别存放于常温药品柜和冰箱中，冰箱温度每日检测。药品放置规范、整齐牢靠无倒置现象，药品标签向外，方便识别。药品实施分类放置，做到药品和非药品分开；内服药和外用药分开；品名和外包装轻易混淆品种分开存放。毒麻药品放置于病房保险柜中，专员负责，每班清点。全部贮备药品，专员每日清点。全部贮备药品，每个月专员清点效期。2月制订8月第一次修订重症医学科一次性医用耗材管理及使用规范一次性医用耗材请领由专员负责，实施请领总量控制，实施按需领用。一次性医用耗材储存由专员管理，分类，妥善放置。一次性医用耗材每日由专员负责清点和添加，并做好统计。一次性医用耗材每个月由专员清点效期，并妥善统计，护士长需检验。珍贵一次性医用耗材病房设基数贮备，确保使用，同时做到不浪费，不遗失。珍贵一次性医用耗材每班清点，专员负责，有统计。珍贵一次性医用耗材使用时有专门统计，需写明，使用人，日期，物品名称等，并由主管护士负责记账，查对。2月制订8月第一次修订重症医学科护理分级制度确定患者护理等级，应该以患者病情和生活自理能力为依据，依据患者情况改变进行动态调整。【特级护理】病情依据病情危重，随时可能发生病情改变需要进行抢救患者；多种复杂或大手术后及重症监护患者；严重创伤或大面积烧伤患者；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情患者；实施连续性肾脏替换诊疗（CRRT），并需要严密监护生命体征患者等；护理要求严密观察患者病情改变，监测生命体征，正确测量并统计出入量。依据医嘱正确实施各项诊疗及用药，配合医生实施各项抢救方法。做好专科护理，如机械通气护理、中心静脉置管护理、CRRT护理、PICCO护理、S-G导管护理等并预防多种并发症发生。关注患者安全，依据患者具体情况采取对应预防方法。做好患者基础护理（六洁到位：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位）；帮助非禁食患者进食/水或注入鼻饲饮食；帮助卧床患者翻身及扣背促进有效咳嗽、床上移动等，保持患者功效体位及卧位舒适。了解患者心理需求，有针对性开展心理指导及健康指导。严格实施危重患者床旁交接班。推行通知义务，尊重患者知情权。定时通风，保持病室空气清新及环境整齐。依据收治我科病人具体情况，我科在此基础上进行更为细致区分，方便护士对病人进行针对性护理服务。-特级护理C-病情依据：存在多种高危原因，含有潜在生命危险，需行严密监测和适时有效诊疗患者。护理要求：同特级护理。-特级护理B-病情依据：有一个器官功效衰竭，需要进行器官功效支持和在慢性器官功效不全基础上，出现急性加重且危及生命，需要进行严密监测和诊疗患者。护理要求：同特级护理。同时配合医生做好患者器官支持工作并顺利实施。-特级护理A-病情依据：含有两个或以上器官功效衰竭，需行器官功效支持诊疗或急性、已经危及生命器官功效不全，要进行严密监测和加强诊疗患者。护理要求：同特级护理。配合医生做好患者器官支持工作并顺利实施。能够处理多种突发情况。重症医学科护理工作安排，可依据特级护理等级病人具体分级，护士长、教学老师及组长对小组护士进行合理工作分配，对于特级护理A患者，应确保有N2到N4护士对病人进行护理；对于特级护理B患者，应确保有N2护士对病人进行护理;对于特级护理C患者，应确保有N1护士对病人进行护理,高等级护士应该对低等级护士工作进行监督、检验和指导。工作中严格实施规章制度、护理规范和工作标准，确保护理质量，保障患者安全。【一级护理】病情依据病情趋于稳定重症患者；多种手术后或诊疗期间需要严格卧床患者；生活完全不能自理且病情相对稳定患者；生活部分自理，病情随时可能发生改变患者。【二级护理】病情依据病情稳定，限制活动仍需卧床患者；年老体弱、行动不便、生活部分自理患者。【三级护理】病情依据生活完全自理且病情稳定患者；生活完全自理且处于康复期患者。2月制订8月第一次修订重症医学科整体护理实施制度树立新护理观念，不停地对护理人员进行引导教育，使护理人员在临床实践中不停提升对整体护理认识，促进“以病人为中心”基础观念建立。对护理人员进行护理程序相关培训，教会护理人员在临床工作中按护理程序思索和工作。护士应对病人进行整体，全方面，系统评定，并应兼顾到病人身体，心理和家庭等各个方面。经过充足评定后，护士提出病人护理诊疗，和护理问题，并制订出护理计划。护士应根据所指定护理计划为病人实施护理，并对护理结果进行评价。护士依据其评价结果，随时调整原本指定护理计划，以确保病人得到最好护理。护士长，教学老师及高年资护士天天进行护理查房，帮助护士共同分析和制订最好护理计划，同时也对护士实施护理效果进行评价。科室每个月进行护理查房，对经典病例，疑难病例进行分析和讨论，共同学习，共同提升。2月制订8月第一次修订重症医学科护士能级管理制度在ICU护理管理工作中，护理质量高低，不仅取决于护理人员素质和技术水平，还取决于人力资源合理调配及护理管理效能。所以，我科制订了ICU护士能级管理制度，对ICU护理人员进行N1_N4能级分配，实施不一样层次工作安排，以合理配置人力资源，提升护理质量和护士整体素质，实现对护理质量控制和管理。使用方案及指导意见综合考虑ICU护士“工作能力”、“业务职称”、“工作年限”和“学历水平”，划分为四级使用（N1-N4），其中以“工作能力”作为分级首要指标，其次为“业务职称”。N1护士：指毕业三年内护士及低年资护师，以负担小组工作为主，侧重生活护理、基础护理、通常ICU专科护理和病情较轻重症病人护理工作。N2护士：指护师及毕业三至五年护士。除负担基础护理和生活护理工作以外，可负担护理小组长、药疗护士、主管护士工作，参与护生、进修生、专科护士临床护理工作带教；在护士长指导下参与ICU病人护理管理和护理教学工作。关键侧重ICU专科护理、重症病人护理、病人评定、健康教育、病房感染监控、护理教学等工作并参与到护理科研工作中来等。N3护士：指高年资护师、主管护师及毕业五年以上护士。除基础护理及专科护理外，关键负担主管工作、护理小组长工作、临床带教工作，负责危重症、疑难病例护理和指导，帮助护士长进行病房护理质量检验及连续改善工作，参与每日护理查房并提出护理问题。帮助或负担护理教学老师工作，组织临床护理教学和考评、新知识新技术新理念灌输及培训、制订不一样层次护士、护生、进修生、专科护士培训目标及内容并进行培训和考评。并可负责本病房科研工作组织管理，担任某一护理课题带头人及责任人。N4护士：指高年资护师、高年资主管护师及毕业十年以上护士，并在负担N3护士岗位职责基础上，深入负担ICU专科护士工作。要求在全方面掌握ICU理论知识和护理技能基础上，深入研究专科内某一领域知识和技能，对其进行专题研究和管理，了解最前沿知识，而且对全体护士进行培训，使ICU护士专业素质整体提升，和国际接轨。可从低一层人员中选拔优异者负担高一层工作；对于能力、水平、责任心达不到本层次人员，可降低层次。2月制订8月第一次修订重症医学科用药反应观察操作步骤及制度护士应遵医嘱为病人正确用药，严格实施“三查八对”，确保用药过程安全有效。护士应熟悉药品关键作用，及不良反应。护士应在为病人用药后，亲密观察病人用药后反应，同时具体统计诊疗效果，并通知医生。假如病人在用药后出现不良反应，护士应在第一时间内通知医生，遵医嘱给处理，亲密观察并在特护统计中具体统计。在应用一些特殊药品时要要严格依据药品说明书，如两性霉素，硝普钠等需要避光，甘露醇需要快速输注等。在病人应用化疗药，或高渗液体时应确保病人静脉通路安全性，预防药液外渗，发生皮肤组织损伤，同时护士应定时观察静脉通路使用情况，疾病人皮肤情况，发觉异常立即停止药品输注，更换静脉通路，遵医嘱给处理，并具体统计。具体操作步骤：给药→观察病人用药反应→向医生汇报用药效果，并具体统计→假如发觉病人出现药品不良反应→立即通知医生→遵医嘱给处理→亲密观察，并具体统计2月制订8月第一次修订重症医学科护理统计单书写规范ICU护理统计单分为两部分，首页（曲线表格页）和附页（病人病情及护理工作描述页），其中首页每个病人天天统计一页（如遇特殊情况可另行添加），附页可按页统计，依据页码附于首页以后并和首页固定牢靠。护理统计单组成首页正面首页正面顶部为统计单眉栏。首页整版为表格设计，左侧大部为主体表格，右侧分上下有TPN配药内容表和二十四小时出入量平衡总结表。专题表格横坐标为时间，以小时为单位，起始坐标为6AM，结束坐标为次日6AM，共二十四小时。纵坐标分为9个大项，依次为：生命体征数据坐标、CVP、Glasgow评分，呼吸支持（包含呼吸形式、VT、FiO2、f、PS、PEEP）、泵入药、摄入量、排出量、每小时平衡和注射用药。TPN配药内容表为空白表格，护士将每日病人所输注TPN或常规补液内容统计于此。二十四小时出入量平衡总结表用来统计病人日间（6AM-6PM）、夜间（6PM-6AM）、全天累计摄入量、排出量及出入平衡。首页反面首页反面上部为二十四小时护理诊疗实施表，横坐标为时间，起始坐标为6AM，结束坐标为次日6AM，以小时为单位；纵坐标为护理诊疗内容。首页反面下部为交接班统计，左侧为日间交接班统计，右侧为夜间交接班统计。附页附页用来统计病人具体病情改变及给诊疗和护理，顶部为眉栏，下面表格分为时间、病情统计和署名三栏。怎样统计ICU护理统计单收治病人时，将首页及附页眉栏填好，要求填写完整、正确，不可涂改。在生命体征数据坐标统计病人生命体征数据，每小时统计一次（体温每4小时统计一次），并用不一样颜色直线连接，最终绘制成为二十四小时生命体征曲线图。其中氧适用黑点描记，黑色连线；心率用红点描记，红色连线；体温用蓝×描记，蓝色连线；血压高压用黑色ˇ描记，低压用黑色^描记，黑色连线。CVP数值应每两小时统计一次，病情改变较大时应每一小时统计一次。Glasgow评分应每4小时统计一次，病情改变时，随时统计。呼吸支持项中，应按时间点具体统计病人多种呼吸支持参数包含包含呼吸形式、VT、FiO2、PS、PEEP；当有改变时，于该时间点统计变更数值，并和前面数值用→连接；同时在统计单附页上统计具体时间，写明变更数值，30分钟后统计效果评价,并签字；当某项支持停止时，于停止时间处写“停”并和前面数值用→连接，同时在统计单附页上具体统计停止时间，并签字，30分钟后统计停药后效果评价。f为实际监测到病人呼吸次数，每小时统计一次。当病人未应用机械通气时，可在呼吸形式一行，按对应时间统计病人吸氧方法，其它机械通气支持参数不填，当吸氧方法有改变时，于该时间点统计变更方法，并和前面数值用→连接，同时在统计单附页上统计具体时间，写明变更方法，30分钟后统计效果评价；当吸氧停止时，于停止时间处写“停”并和前面数值用→连接，同时在统计单附页上具体统计停止时间，并签字，30分钟后统计病人氧合情况。泵入药项统计病人泵入药品具体情况，在纵坐标空白标题栏中注明泵如药品名称及应用单位，按对应时间点正确统计泵如药品剂量；当有改变时，于该时间点统计变更数值，并和前面数值用→连接，同时在统计单附页上统计具体时间，写明变更数值，并和医生共同签字，30分钟后统计效果评价；当开始应用某项泵人药品时，在纵坐标空白标题栏中注明泵如药品名称及应用单位，按对应时间点正确统计泵如药品剂量，同时在统计单附页上统计具体时间，写明应用数值，并和医生共同签字，30分钟后统计效果评价；当某项药品泵物停止时，于停止时间处写“停”并和前面数值用→连接，同时在统计单附页上具体统计停止时间，并签字，30分钟后统计停药后效果评价。摄入量项统计病人摄入液体具体情况，在“口服∕鼻饲”一行中按时间点统计口服或鼻饲液体量，如给过病人口服药，在本行对应时间点打“√”；在纵坐标空白标题栏中可注明摄入静脉液体名称，按时间点统计摄入液体量，如有中途医嘱弃液情况，可在统计改组液体量右上角画(),中间写明弃去液体数量，同时在统计单附页上统计具体时间，写清弃液名称及数量，并和医生共同签字；当病人应用血滤诊疗时，将“前稀释∕后稀释”“5%碳酸氢钠”写在纵坐标空白标题栏中，在对应时间点统计每小时前稀释∕后稀释及5%碳酸氢钠泵如速度，当有改变时，于该时间点统计变更数值，并和前面数值用→连接，同时在统计单附页上统计具体时间，写明变更数值，并和医生共同签字，30分钟后统计效果评价，当血滤停止时，于停止时间处写“停”并和前面数值用→连接，同时在统计单附页上具体统计停止时间，并签字；“小计∕余液”行中，可统计上一班剩下液体量，通常统计在6AM或6PM处。排出量项统计病人出量情况，尿量为每小时统计一次，当病人每小时尿量小于30毫升时，在统计单附页上统计具体时间，写明尿量及医生处理，1小时候再次统计尿量说明方法结果；在纵坐标空白标题栏中，可依据病人具体情况统计病人出量种类，在对应时间点正确统计出量。每小时平衡项统计病人应用血滤诊疗时每小时血滤平衡数值，在对应时间点正确统计，当有改变时，于该时间点统计变更数值，并和前面数值用→连接，同时在统计单附页上统计具体时间，写明变更数值，当有改变时，于该时间点统计变更数值，并和前面数值用→连接，同时在统计单附页上统计具体时间，写明变更数值，并和医生共同签字，30分钟后统计效果评价；当血滤停止时，于停止时间处写“停”并和前面数值用→连接，同时在统计单附页上具体统计停止时间，并签字。注射用药项统计病人注射用药内容，在纵坐标空白标题栏中写明注射用药内容，在对应时间点正确统计用药剂量。首页每12小时总结一次（6am；6pm）总结时，将全部呼吸诊疗、泵如药品及血滤相关设置内容用→连线至6am或6pm时间点纵线处，在6am或6pm纵线后重新注明相关内