临床科室目标管理考核量化标准2

临床科室目标管理考核量化标准2docl

（外一科、外二科、妇产科、五官口腔科）

分考核得分

目标内容考核方法及评分标准

值情形情形

一、行政治理15

查科室未制定年度工作打算，扣1分，无年度工作总结，扣1

1.科室有年初工作打算、年终工作总结。2分。年度打算落实率＜80%,扣0.5分，工作总结无有关数据

指标完成情形，扣0.5分。

查会议或学习记录（有主持人、学习内容、参加人员签到），缺

2.坚持政治、业务学习，有年度学习打算。科室每月至少组织1

1政治和有关法律法规学习1次扣0.2分;业务学习缺1次扣0.1

次政治或有关法律法规知识学习、2次以上业务学习，并均有记录。

分；学习记录内容不完整，缺1项，扣0.1分。

3.及时传达医院各种文件和各项会议精神，保证政令畅通，并做

1查科室会议有关记录，现场向职员了解，缺1次扣0.1分。

好相应记录。

4.医院或医务科、护理部召开的各种会议或业务学习，科室有关查有关职能科室会议或业务学习签到记录本，每降1%扣0.2

1

职员出勤率达95%以上。分。

5.按月召开科务会，定期对科室的各项工作进行分析、总结。2每月最少1次，缺1次扣0.5分；无分析、总结扣0.5分。

6.建立科室职员档案（包括职员差不多情形、业务培训考核情形、未建立科室职员档案，扣1分；档案资料不全，缺一项扣0.1

1

参加连续医学教育情形、奖惩情形等）。分。

7.严格执行劳动纪律，不承诺私自代班或换班，不累积休息（专查科室排班表，各班次安排是否合理，有无代班、脱班情形，

门情形除外）。科室内人员分工明确，按时排班并有严格的考勤制1如有代班（未经科室主任或护士长许可）1次扣1分；脱班1

度。次扣5分。

查科室未建立奖惩制度，扣1分；无奖惩记录，扣1分；奖惩

8.严格落实《医院治理细则》，科室有奖惩登记。2

未落实到责任人扣0.5分。

9.有安全工作措施，做好防火、防盗、防事故工作。2查无具体安全工作措施，扣2分：科室发生被盗、火警、事故

等情形,扣10分。

10.科室环境整洁（包括地面、四壁、窗户、桌面等）无灰尘、

1现场检查发觉一处不符合要求扣0.2分。

蜘蛛网，物品摆放整齐。

11.做好实习生、进修生的教学工作，建立实习生、进修生档案，查科室无年度教学打算及带教总结，各扣0.5分；实习生、进

1

有年度教学打算及总结。修生档案资料不全，扣0.5分。

二、临床医疗质量治理48

1.科室应认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度：首诊负责

查有关核心制度落实情形：危重病人抢救记录、疑难危重病例

制、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会

讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录、科主任查房记

诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死

5录等，缺1次扣5分（与病历核对）；记录不全或不规范扣2分；

亡病例讨论制度、查对制度、病历书写差不多规范和治理制度、

其他有关制度未落实，扣2分/次；抽查当日在岗医务人员2

交接班制度、临床用血制度等。科室医务人员应熟悉各项制度内

名对制度知晓情形，一人不熟悉制度内容扣1分。

容。

查科室排班表，未取得执业资格的医护人员单独值班，扣15分；

2.严格按照《执业医师法》规定，在核定的科目范畴内执业。5值班医师或护士未及时对未取得执业资格医护人员书写的文书

进行审核签字，扣10分/次。

3.医疗质量治理：科主任是科室质量治理的第一责任人，全面负

查科室医疗质量治理小组开展工作记录，未开展工作，扣0.5

责本科室医疗质量治理工作；科室成立有医疗质量治理小组，职

分/次；每月未对科室医疗质量及有关质量指标进行分析总结，

责明确，每月至少开展一次工作；每月对科室医疗质量及有关质5

扣0.5分/次；对医疗职能部门提出的医疗整改意见或措施未

量指标进行分析总结；及时对医疗职能部门提出的有关医疗质量

进行分析、落实整改的，扣1分/次；

整改意见或措施落实整改。

查科室病案质量治理小组开展工作记录，未开展工作，扣0.5

4.病案质量治理：科室成立有病案质量治理小组，职责明确，每分/次；随机抽查在架病历5份，入院记录24小时内未完成的

月至少开展一次工作；严格按照《病历书写差不多规范》、《电子每份扣2分，首次病程记录8小时内未完成的每份扣1分，病

病历差不多规范（试行）》、《医疗机构病历治理规定》、《锦屏县人6程记录未及时书写的每份扣0.5分；抽查出院病历5份，未及

民医院治理细则》及《锦屏县人民医院病历书写差不多规范细则》时上交归档，每份扣0.5分，出院病历仍未完成入院记录、出

要求规范病案书写与治理工作，抽查的终末病历合格率290%。。院记录、手术记录的，每份扣5分，病程记录未完成的，每份

扣2分，显现一份丙级病历扣5分。抽查的终末病历合格率每

降1时口0.5分。

查科室药事质量治理小组开展工作记录，未开展工作，扣0.5

5.药事质量治理：科室成立有药事质量治理小组，职责明确，每分/次；随机抽查在架病历10份，检查用药是否合理，着重对

月至少开展一次工作；按照安全、有效、经济的原则选择用药，抗菌药、肿瘤辅助治疗用药、抑酸药及贵重药物进行评判，包

做到用药习惯症明确、预防应用抗菌药正确，无明显的药物配伍5括习惯症、禁忌症、药物选择、用法用量、用药途径、联合用

禁忌、无重复用药等情形，医嘱用药合格率295%,住院患者抗药、围手术期用药时刻、发生ADR处置、频繁换用药等情形，

菌药物使用比例〈60虬每发觉一份病历用药不合理扣1分；医嘱用药合格率每降1%,

扣0.5分；住院患者抗菌药物使用比例每增加1%,扣0.5分。

6.输血质量治理：科室成立有输血质量治理小组，职责明确，每查科室输血质量治理小组开展工作记录，未开展工作，扣0.5

月至少开展一次工作；严格把握输血习惯症，科学、合理用血，分/次；抽查3份输血病历，检查用血申请单、输血同意书、

输血习惯症合格率260%,成份输血率N85%。输血前充分向患3输血指征、输血前各项检查、输血记录等，1项不完善扣1分，

者或其授权托付人告知输血的目的和风险并签署输血治疗同意输血前未签署输血治疗同意书扣5分；输血习惯症合格率每降

书。低1%扣0.5分。

查科室医院感染操纵小组开展工作记录，未开展工作，扣0.5

7.医院感染操纵治理：科室成立有医院感染操纵治理小组，职责分/次；现场检查科室使用的医疗器械、一次性医用耗材、灭

明确，每月至少开展一次工作：认真落实医院感染治理规章制度、菌物品、消毒物品、消毒溶液、病人安置、医疗废物等，发觉

规范和要求，严格遵守消毒灭菌原则及操作规程。有医院感染监51处不符合要求扣0.5分；无院感监测记录扣1分，无院感发

测记录与分析报告，有失控缘故、处理方法及阻碍程度分析，有生缘故分析及整改措施，扣1分；对院感科提出的院感操纵整

落实整改措施。医务人员手卫生知晓率100%。改意见或建议未落实整改的，扣1分/次。现场考核2名医护

人员对手卫生的把握情形，1人未把握，扣1分。

8.医疗安全质量治理：建立医疗风险防范机制，医护人员能够正

确进行医疗风险识别、评估、分析、处理和监控；成立科室医疗现场考核2名医护人员对医疗风险的识别、评估、分析、处理

安全质量治理小组，职责明确，每月至少开展一次工作；每季度的能力，不正确，扣3分；医疗安全治理小组未定期开展工作，

开展医疗质量和医疗服务安全分析一次；每季度至少组织医务人扣0.5分/次；未定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，扣

5

员学习有关卫生法律法规知识1次，每半年进行有关卫生法律法1分/次；未按规定组织有关知识学习及考试，扣0.5分/次；

规知识考试1次；每半年至少要组织学习有关突发事件应急预案1科室发生医疗纠纷，视纠纷的性质及赔偿金额等情形扣5-15

次，年内要开展有关应急演练1次；年度内科室无医疗纠纷或医分；发生医疗事故，视事故的性质及等级等情形扣10—40分。

疗事故发生。

查手术病历5份，三级、四级手术无术前讨论记录，每份扣2

分；讨论分析不全面扣1分；重大手术未履行报告、审批制度，

9.围手术期治理：严格执行术前讨论制度、手术分级治理制度、

3每份扣2分；发觉术前预备不充分、非手术习惯症、麻醉选择

重大手术报告、审批制度。

不当、输血不合理、预防应用抗生素违反差不多原则等，1项

扣2分。

10.传染病治理：应严格执行疫情报告制度，认真填写传染病报每发觉漏报1例传染病，扣10分，迟报1例扣3分（由我院传

告卡，落实结核病人归口治理规定；完成肠道传染病的检测工作2染病疫情直报人员提供）；未完成肠道传染病检测任务，扣10

任务。分（此项年终考核）.

查科室医疗设备使用情形记录、使用频率、保管工作，设备使

11.医疗设备治理：严格执行医院医疗设备治理制度，提升设备

用无记录扣2分；未进行清洁爱护，扣1分；抢救设备处于非

的使用率；作好设备清洁爱护和保养工作。一样医疗仪器设备完2

完好备用状态（已报修除外）扣5分；一样医疗仪器设备完好

好率280%,抢救设备完好率100%。

率＜80%,,每降1%,扣0.5分,

12.定期组织医护人员进行“三基”培训与考核，持续提升医护

查科室未组织医护人员进行“三基”考核、考试，缺1次扣1

人员的业务技术水平，年内要完成“三基”理论与技能考核各4

2分。医务科或护理部年度内组织的三基理论与技能考核合格率

次。医务科或护理部年度内组织的三基理论与技能考核合格率》

每降1个百分点，扣0.2分。

95%»

三、临床护理质量治理15由护理部考核得分后折算。

四、医疗技术治理6

查开展较复杂的诊疗技术和四级、新开展手术的上报制度执行

1.进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。2情形，未执行1次扣2分；开展的新技术、新项目未经院医学

伦理委员会审批同意，扣5分。

查科室开展的新技术新项目资料是否齐全（包括开展申请书、

2.建立新技术、新项目业务治理档案，有关资料齐全。2审批同意书、相应的安全保证方案、开展前的评估资料、全程

追踪治理与评判记录等），缺1项扣1分。

3.有卫生部和结合医院实际制定的诊疗技术规范、常规并认真执无卫生部颁发的诊疗规范和常规扣2分；未结合实际制定本科

2

行。室各专业常见疾病（排在前5位的病种）、危重疾病的诊疗规范

和常规的，扣2分。

五、服务行为与医德医风10

病人口头投诉医护人员服务态度差，经调查属实的，1次扣2

分；收到病人来信批判、举报，以及被媒体公布点名批判情形

1.医护人员语言文明、规范，态度和气，外表得当、着装整洁。2

属实的，1次扣5分；医护人员不佩戴上岗证，扣1分/人/

次；着装不整洁（工作服有破旧、污垢），扣1分/人/次。

2.严格遵守首诊负责制，严禁推诿、拒诊病人。2发觉推诿、拒诊病人的，1次扣5分。

3.廉洁行医、不谋私利，救死扶伤，按照卫生部的廉洁行医要求收到举报医护人员收受红包、回扣，经查属实的，每次扣10分；

认真执行。无收受红包、回扣、索要钞票物行为，不开人情方、2开人情处方、假证明，每发觉1次扣5分；向病人索要财物，

虚假证明。每次扣10分。

4.合理收费、无乱收费、多收费、减少收费现象。1每发觉乱收费、多收费、漏收费1次，扣1分。

查科室医德医风奖惩记录本，无记录扣2分，记录不完善扣1

5.加大医德医风建设，贯彻落实医德医风的有关规定。1

分；医德医风学习每季度至少有1次，缺1次扣1分。

6.强化服务意识，持续提升服务质量，病房设有病人意见本；每查病房未设有病人意见本，扣2分；查病人工休座谈会记录，

季度召开病人工休座谈会1次；对病人反馈的意见有整改措施，2缺1次扣2分；对病人提出的意见或建议未落实整改的，扣2

使患者对科室中意度稳步提升。分；病人综合中意度》90%,每降1%,扣0.5分。

六'各项任务指标完成情形7

1.科室人均费用在操纵范畴内。1由财务科提供资料。每超1%扣0.1分。

2.危重患者抢救成功率》84%1由病案室提供资料。不达标扣1分。

3.择期手术病人术前平均住院日W3个工作日1每超1个工作日扣0.5分。

4.住院患者平均住院日在操纵范畴内1由病案室提供资料，每超标准1日，扣0.5分。

5.科室药品比例在操纵范畴内。1由财务科提供资料。每超1%扣0.1分

6.床位使用率295%1由病案室提供资料，不达标，扣1分；每超1%加0.1分。

临床科室目标管理考核量化标准

（内一科、内二科、内三科、中医科、重症医学科）

分考核得分

目标内容考核方法及评分标准

值情形情形

一、行政治理15

查科室未制定年度工作打算，扣1分，无年度工作总结，扣

1.科室有年初工作打算、年终工作总结。21分。年度打算落实率＜80%,扣0.5分，工作总结无有关

数据指标完成情形，扣0.5分。

查会议或学习记录（有主持人、学习内容、参加人员签到），

2.坚持政治、业务学习，有年度学习打算。科室每月至少组织1

1缺政治和有关法律法规学习1次扣0.2分；业务学习缺1次

次政治或有关法律法规知识学习、2次以上业务学习，并均有记录。

扣0.1分；学习记录内容不完整，缺1项，扣0.1分。

3.及时传达医院各种文件和各项会议精神，保证政令畅通，并做

1查科室会议有关记录，现场向职员了解，缺1次扣0.1分。

好相应记录。

4.医院或医务科、护理部召开的各种会议或业务学习，科室有关查有关职能科室会议或业务学习签到记录本，每降1%扣0.2

1

职员出勤率达95%以上。分。

5.按月召开科务会，定期对科室的各项工作进行分析、总结。2每月最少1次，缺1次扣0.5分；无分析、总结扣0.5分。

6.建立科室职员档案（包括职员差不多情形、业务培训考核情形、未建立科室职员档案，扣1分；档案资料不全，缺一项扣0.1

1

参加连续医学教育情形、奖惩情形等）。分。

7.严格执行劳动纪律，不承诺私自代班或换班，不累积休息（专查科室排班表，各班次安排是否合理，有无代班、脱班情形，

门情形除外）。科室内人员分工明确，按时排班并有严格的考勤制1如有代班（未经科室主任或护士长许可）1次扣1分；脱班

度。1次扣5分。

查科室未建立奖惩制度，扣1分；无奖惩记录，扣1分；奖

8.严格落实《医院治理细则》，科室有奖惩登记。2

惩未落实到责任人扣0.5分。

查无具体安全工作措施，扣2分；科室发生被盗、火警、事

9.有安全工作措施，做好防火、防盗、防事故工作。2

故等情形，扣10分。

10.科室环境整洁（包括地面、四壁、窗户、桌面等）无灰尘、1现场检查发觉一处不符合要求扣0.2分.

蜘蛛网，物品摆放整齐。

11.做好实习生、进修生的教学工作，建立实习生、进修生档案，查科室无年度教学打算及带教总结，各扣0.5分；实习生、

1

有年度教学打算及总结。进修生档案资料不全，扣0.5分。

二、临床医疗质量治理49

1.科室应认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度：首诊负责查有关核心制度落实情形：危重病人抢救记录、疑难危重病

制、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录、科主任查

诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死房记录等，缺1次扣5分（与病历核对）；记录不全或不规

6

亡病例讨论制度、查对制度、病历书写差不多规范和治理制度、范扣2分；其他有关制度未落实，扣2分/次；抽查当日在

交接班制度、临床用血制度等。科室医务人员应熟悉各项制度内岗医务人员2名对制度知晓情形，一人不熟悉制度内容扣1

容。分。

查科室排班表，未取得执业资格的医护人员单独值班，扣15

2.严格按照《执业医师法》规定，在核定的科目范畴内执业。6分；值班医师或护士未及时对未取得执业资格医护人员书写

的文书进行审核签字，扣10分/次。

3.医疗质量治理：科主任是科室质量治理的第一责任人，全面负

查科室医疗质量治理小组开展工作记录，未开展工作，扣0.5

责本科室医疗质量治理工作；科室成立有医疗质量治理小组，职

分/次；每月未对科室医疗质量及有关质量指标进行分析总

责明确，每月至少开展一次工作；每月对科室医疗质量及有关质6

结，扣0.5分/次；对医疗职能部门提出的医疗整改意见或

量指标进行分析总结；及时对医疗职能部门提出的有关医疗质量

措施未进行分析、落实整改的，扣1分/次；

整改意见或措施落实整改。

查科室病案质量治理小组开展工作记录,未开展工作，扣0.5

分/次；随机抽查在架病历5份，入院记录24小时内未完

4.病案质量治理：科室成立有病案质量治理小组，职责明确，每

成的每份扣2分，首次病程记录8小时内未完成的每份扣1

月至少开展一次工作；严格按照《病历书写差不多规范》、《电子

分，病程记录未及时书写的每份扣0.5分；抽查出院病历5

病历差不多规范（试行）》、《医疗机构病历治理规定》、《锦屏县人6

份，未及时上交归档，每份扣0.5分，出院病历仍未完成入

民医院治理细则》及《锦屏县人民医院病历书写差不多规范细则》

院记录、出院记录、手术记录的，每份扣5分，病程记录未

要求规范病案书写与治理工作，抽查的终末病历合格率290%。

完成的，每份扣2分，显现一份丙级病历扣5分。抽查的终

末病历合格率每降1%扣0.5分。

5.药事质量治理：科室成立有药事质量治理小组，职责明确，每6查科室药事质量治理小组开展工作记录，未开展工作，扣0.5

月至少开展一次工作；按照安全、有效、经济的原则选择用药，分/次：随机抽查在架病历10份，检查用药是否合理，着

做到用药习惯症明确、预防应用抗菌药正确，无明显的药物配伍重对抗菌药、肿瘤辅助治疗用药、抑酸药及贵重药物进行评

禁忌、无重复用药等情形，医嘱用药合格率295%,住院患者抗判，包括习惯症、禁忌症、药物选择、用法用量、用药途径、

菌药物使用比例＜60%。联合用药、围手术期用药时刻、发生ADR处置、频繁换用药

等情形，每发觉一份病历用药不合理扣1分；医嘱用药合格

率每降1%,扣0.5分；住院患者抗菌药物使用比例每增加

1%,扣0.5分。

6.输血质量治理：科室成立有输血质量治理小组，职责明确，每查科室输血质量治理小组开展工作记录,未开展工作，扣0.5

月至少开展一次工作；严格把握输血习惯症，科学、合理用血，分/次；抽查3份输血病历，检查用血申请单、输血同意书,

输血习惯症合格率260%,成份输血率N85%。输血前充分向患3输血指征、输血前各项检查、输血记录等，1项不完善扣1

者或其授权托付人告知输血的目的和风险并签署输血治疗同意分，输血前未签署输血治疗同意书扣5分；输血习惯症合格

书。率每降低1%扣0.5分。

查科室医院感染操纵小组开展工作记录,未开展工作，扣0.5

7.医院感染操纵治理：科室成立有医院感染操纵治理小组，职责分/次；现场检查科室使用的医疗器械、一次性医用耗材、

明确，每月至少开展一次工作；认真落实医院感染治理规章制度、灭菌物品、消毒物品、消毒溶液、病人安置、医疗废物等，

规范和要求，严格遵守消毒灭菌原则及操作规程。有医院感染监5发觉1处不符合要求扣0.5分：无院感监测记录扣1分，无

测记录与分析报告，有失控缘故、处理方法及阻碍程度分析，有院感发生缘故分析及整改措施，扣1分；对院感科提出的院

落实整改措施。医务人员手卫生知晓率100%。感操纵整改意见或建议未落实整改的，扣1分/次。现场考

核2名医护人员对手卫生的把握情形，1人未把握，扣1分。

8.医疗安全质量治理：建立医疗风险防范机制，医护人员能够正

现场考核2名医护人员对医疗风险的识别、评估、分析、处

确进行医疗风险识别、评估、分析、处理和监控；成立科室医疗

理的能力，不正确，扣3分；医疗安全治理小组未定期开展

安全质量治理小组，职责明确，每月至少开展一次工作；每季度

工作，扣0.5分/次；未定期开展医疗质量和医疗服务安全

开展医疗质量和医疗服务安全分析一次；每季度至少组织医务人

5分析，扣1分/次；未按规定组织有关知识学习及考试，扣

员学习有关卫生法律法规知识1次，每半年进行有关卫生法律法

0.5分/次；科室发生医疗纠纷，视纠纷的性质及赔偿金额

规知识考试1次；每半年至少要组织学习有关突发事件应急预案1

等情形扣5—15分；发生医疗事故，视事故的性质及等级等

次，年内要开展有关应急演练1次；年度内科室无医疗纠纷或医

情形扣10—40分。

疗事故发生。

9.传染病治理：应严格执行疫情报告制度，认真填写传染病报告2每发觉漏报1例传染病，扣10分，迟报1例扣3分（由我

卡，落实结核病人归口治理规定；完成肠道传染病的检测工作任院传染病疫情直报人员提供）：未完成肠道传染病检测任务，

务。扣10分（此项年终考核）。

查科室医疗设备使用情形记录、使用频率、保管工作，设备

10.医疗设备治理：严格执行医院医疗设备治理制度，提升设备

使用无记录扣2分；未进行清洁爱护，扣1分；抢救设备处

的使用率；作好设备清洁爱护和保养工作。一样医疗仪器设备完2

于非完好备用状态（己报修除外）扣5分；一样医疗仪器设

好率280%,抢救设备完好率100%。

备完好率＜80%,,每降1%,扣0.5分。

11.定期组织医护人员进行“三基”培训与考核，持续提升医护

查科室未组织医护人员进行“三基”考核、考试，缺1次扣

人员的业务技术水平，年内要完成“三基”理论与技能考核各4

21分。医务科或护理部年度内组织的三基理论与技能考核合

次。医务科或护理部年度内组织的三基理论与技能考核合格率》

格率每降1个百分点，扣0.2分。

95%«

三、临床护理质量治理15由护理部考核得分后折算。

四'医疔技术治理6

查开展较复杂的诊疗技术上报制度执行情形，未执行1次扣

1.进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。22分；开展的新技术、新项目未经院医学伦理委员会审批同

意，扣5分。

查科室开展的新技术新项目资料是否齐全（包括开展申请

2.建立新技术、新项目业务治理档案，有关资料齐全。2书、审批同意书、相应的安全保证方案、开展前的评估资料、

全程追踪治理与评判记录等），缺1项扣1分。

无卫生部颁发的诊疗规范和常规扣2分；未结合实际制定本

3.有卫生部和结合医院实际制定的诊疗技术规范、常规并认真执

2科室各专业常见疾病（排在前5位的病种）、危重疾病的诊

行。

疗规范和常规的，扣