三管监测与预防措施

呼吸内科二区：王燕2019年3月25日血管内置管

类型：•周围动脉导管•中心静脉导管(CVC非隧道、隧道式）•经外周中心静脉导管（PICC）•植入式静脉输液港（导管末端位于中心静脉）血管内导管相关血流感染的

危险因素主要包括：导管相关血流感染的定义带有血管内导管或拔除血管内导管48小时内出现1、菌血症或真菌血症2、伴有发热(>38℃)、寒颤或低血压等感染表现3、外周静脉血培养细菌或真菌阳性4、或从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。二、导管相关血流感染预防要点

(一)管理要求1.医疗机构应当健全规章制度，制定并落实预防与控制导管相关血流感染的工作规范和操作规程，明确相关部门和人员职责。2.医务人员应当接受关于血管内导管的正确置管、维护和导管相关血流感染预防与控制措施的培训和教育，熟练掌握相关操作规程。3.有条件的医疗机构应当建立静脉置管专业护士队伍，提高对静脉置管患者的专业护理质量。4.医务人员应当评估患者发生导管相关血流感染的危险因素，实施预防和控制导管相关血流感染的工作措施。5.医疗机构应当逐步开展导管相关血流感染的目标性监测，持续改进，有效降低感染率(二)感染预防要点。

1、置管时

置管过程中手套污染或破损应当立即更换2、应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。3、皮肤消毒：皮肤消毒待干后，再进行置管操作。(4)患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作2.置管后高热出汗渗血定时更换敷料：无菌纱布为1次/2天无菌透明敷料为1次/周如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。注意洗手用无菌纱块加三M敷料覆盖(4)保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。(5)告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。(6)在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应当用10ml以上生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。(7)严格保证输注液体的无菌。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。呼吸机相关性肺炎

（ventilator-associatedpneumoniaVAP)接受机械通气治疗48小时后至停用机械通气、拔除人工气道后48小时内发生的肺实质的感染性炎症机械通气时间＞48h或撤机后＜48h出现→肺实质的感染性炎症诊断标准51243随着机械通气在临床的广泛应用，VAP发生率日益增加。VAP是ICU最常见的医院内获得性感染，；一旦发生VAP,易造成撤机困难，导致住院时间的延长；病死率增加，医疗费用增高。VAP发生的相关因素1234呼吸道防御机制受损气管插管或切开1、破坏生理防御功能2、消弱清除细菌的能力3、抑制咳嗽反射4、“黏液糊”胃内容物的反流和误吸1、机械通气患者容易误吸性肺炎2、留置胃管刺激咽部，影响食管下段括约肌关闭3、食道括约肌持久松弛，胃内细菌沿管壁上移至咽，再进入下呼吸道呼吸机管道的污染1、呼吸机管道密闭而潮湿2、细菌移行定植重要部位3、随气流进入气道4、引起VAP重要因素预防VAP发生的护理措施1、病房管理2、机械通气(MV)治疗选择3、口腔护理与口咽腔冲洗4、防止反流和误吸5、声门下吸引6、呼吸功能锻炼7、改进营养支持，保护胃粘膜8、预防气管导管表面生物膜形成9、呼吸机装置的管理10、气管切开的感染控制措施11、其他措施一、加强病房管理1、定时通风2、每班开启空气消毒每次两个小时3、保持室温24-26℃湿度50%-60%4、含氯消毒液每天拖地2次5、每月进行空气培养二、严格执行无菌操作规程消毒隔离制度1、接触病人前2、无菌操作前3、接触病人后4、接触病人血液体液后5、接触病人周围环境后严格执行无菌操作规程1、接触患者前进行操作前后要严格洗手，时间≥15s2、吸痰完毕脱去手套及时洗手3、气管和口鼻吸痰管要严格分开4、吸痰时要戴一次性手套，使用一次性无菌吸痰管三、体位护理严防误吸如无禁忌，患者应采用床头抬高30-45度体位，防止胃液反流和误吸鼻饲前，应先吸净痰液，气囊适当充气，速度缓慢匀速，量200~300ml/次进食30分钟不能进行拍背吸痰等操作四、加强口腔的护理1、口腔护理每天至少2次（必要时Q6H）2、口腔护理前，气囊一定要充满气体，以防口水顺气管插管流入下呼吸道造成肺部感染，口腔护理时一定要固定好气管插管，口腔护理后，检查气管插管距门齿刻度是否准确再固定。五、呼吸机管道管理1、应用一次性呼吸机管道2、管道中冷凝液及时倒掉，集水瓶置于管路最低位置，防止流向湿化罐及患者气道。1、管道，湿化管2、湿化液3、空气过滤网1、7天2、24小时3、每日同一患者使用的呼吸机，管路不宜频繁更换

重复使用的呼吸机管道、雾化器须灭菌或高水平消毒（环氧乙烷、过氧乙酸、含氯消毒剂）（提倡一次性呼吸机管路）呼吸机管道如有明显分泌物污染应及时更换；每天评估有无拔管的必要导尿管相关尿路感染的定义导尿管相关尿路感染主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染留置尿管后或拔除尿管＜48h内临床诊断：1、尿频、尿急、尿痛2、下腹痛、肾区叩痛（伴有或不伴有发烧）3、尿检白细胞男性≥5个/高倍视野、女性≥10个/高倍视野4、导尿管者应当结合尿培养导尿管相关尿路感染预防要点123置管前置管时置管后1、置管前（1）严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。（2）仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。（3）根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。（4）对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。（5）告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。2、置管时1、严格执行手卫生，戴手套。2、严格遵循无菌操作技术，铺无菌巾，保持最大的无菌屏障3、动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜4、充分消毒尿道口，防止污染。要使用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能重复使用。男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。

5、尿管插入后需打水囊确认固定通畅，不会脱出置管过程，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应重新更换尿管3、置管后（1）妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。（2）保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。（3）应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。集尿袋达2/3满时要及时排放，清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。（4）留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。（5）不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。（6）应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口（7）患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中。（8）长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。（9）患者出现尿