鼻咽癌调强放疗

鼻咽癌调强放疗一调强放疗调强放疗（intensitymodulatedradiationtherapy，IMRT）是三维适形放疗的一种，要求照射野内剂量强度按要求进行调节。在各射野与靶区外形一致的条件下，每一个射野内诸点的输出剂量率能按要求进行调节。二调强技术应用的背景1、治疗理念的进步

调强在保证靶区剂量的同时能最大限度保护了正常组织2、影像技术的进步及肿瘤生物学行为的研究进展

使靶区的勾画能做到小而不漏

大体肿瘤区

Grosstumorvolume（GTVnx）体检及影像学发现的鼻咽肿瘤及其侵犯的区域（肿瘤密集区肿瘤负荷≥109个）亚临床病灶区

Clinicaltargetvolume（CTV）

可能向四周扩展、侵犯的区域，根据距离肿瘤边缘的远近分为CTV1（高危区，109个≥肿瘤负荷≥106个）及CTV2（低危区，肿瘤负荷≦106个）1鼻咽靶区的命名三调强靶区的定义受累淋巴结（转移淋巴结）GTVnd

临床和/或影像学观察到符合诊断标准的肿大淋巴结。亚临床病灶区CTV

阳性淋巴结所在的区域可能的淋巴引流通路。鼻咽癌颈部靶区2区域淋巴结靶区的命名3肿瘤负荷与放疗的量效关系TD>65Gy109临床可见106显微镜可见<106难以发现TD>60GyTD45~50Gy90%以上病灶控制（1）鼻咽部靶区剂量

GTV

影像及临床检查所见

TD66-70Gy

CTV1

高危亚临床病灶

TD60-66Gy

CTV2

低危亚临床病灶

TD50-54Gy（2）区域淋巴结靶区剂量

GTVnd

颈部阳性淋巴结

TD60-70Gy

CTV2同鼻咽部CTV2

TD50-54Gy

三精确放疗靶区勾画原则距离＋结构(一)GTV勾画注意事项1、以MRI所见为基础

结合不同系列和不同功能显像，MRI更清楚显示肿瘤部位、浸润范围和转移淋巴结。鼻咽周围软组织受侵的检出率提高20～35%颅底骨质侵犯检出率提高17～20%颅内受侵的检出率提高17%咽旁间隙侵犯的检出率提高17%MR可使30%以上的临床分期发生改变鼻咽癌核磁上的信号特征

T1WI：等信号或稍高于肌肉组织

T2WI：信号高于肌肉，低于鼻甲和积液

Gd-DTPA增强T1WI：较明显强化，低于鼻甲淋巴结阳性的诊断标准最大横断面图像上淋巴结最小径≥10mm同一高危区域≥3个淋巴结，其中一个最大横断面的最小径≥8mm

注：高危区定义：N0者，II区；N+者，转移淋巴结所在区的下一区咽后淋巴结：最大短径≥5mm中央坏死，或环形强化淋巴结包膜外侵犯PDWIT1WI+C淋巴结坏死PDWIT1WI+C淋巴结周围模糊2、增强CT

颅底骨质颈部小淋巴结不适宜MR检查者

3、PET/CT（二）CTV勾画要点

CTV1：由GTVnx向前、上、下、双侧方向上各外扩0.5~1.0cm；向后外扩0.2~0.3cm周围有重要器官可扩包括鼻咽的全部黏膜层及其下方0.5cm同侧口咽

GTVCTV1顶壁同侧破裂孔咽旁前间隙同侧卵圆孔颅底骨质明显破坏整个颅底鼻腔侵犯后组筛窦（鼻咽部）CTV2

由CTV1向前、上、下、双侧方向上各外扩0.5~1.0cm；向后外扩0.2~0.3cm

周围有重要器官可扩

对侧口咽

双侧卵圆孔（颈部）CTV2

阳性淋巴结所在区域

向下1~2个颈区NPC颈淋巴结转移率（HK）颈部预防区域（SYSUCC）颈部转移区域靶区范围转移机率＞5%双侧Ⅱ、Ⅲ、ⅤaN0ⅡⅢⅤaⅣⅤb单侧颈同侧Ⅱ同侧Ⅱ同侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴa、Ⅴb、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴa、Ⅴb、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴa、Ⅴb同侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴa、Ⅴb、锁上区同侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴa、Ⅴb、锁上区对侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区Ib区预防照射指证

Ib区有阳性淋巴结

IIa区淋巴结肿大≥3cm

IIa区淋巴结侵及下颌下腺

肿瘤侵及鼻腔、口腔、软腭等部位四靶区勾画示例斜坡

明显受侵

CTV1包括全髓质

CTV2包括全斜坡

未受侵CTV1包括椎前肌CTV2包括髓质前缘

广泛颅底受侵

要点CTV1包括整个颅底

鼻咽上层面

要点CTV1外扩CTV2包颅底患侧：CTV1至翼外板健侧：CTV2至翼外板

鼻咽中层面

要点CTV1包健侧鼻咽粘膜

鼻咽下层面

要点颈动脉鞘区勾画

患侧

根据外扩距离勾画

健侧CTV1可至动脉内侧CTV2可至静脉内侧颈上层面

要点颈部CTV2起始部

乳突尖

二腹肌后腹起点

颈中层面

要点CTV2包肌间隙

颈下层面

要点CTV2分左右侧

颈部预防区域

要点V区的勾画

五正常器官勾画注意事项重要器官的勾画

必需器