临床抗凝剂作用机制、血液净化抗凝剂合理选择及使用注意事项

临床抗凝剂作用机制、血液净化抗凝剂合理选择及使用注意事项血液净化的抗凝治疗是指在评估患者凝血状态的基础上，个体化选择合适的抗凝剂和剂量，定期监测、评估和调整，以维持血液在透析管路和透析器中的流动状态。抗凝剂作用机制在机体内，抗凝系统由一系列关键组分构成，包括组织因子途径抑制物、抗凝血酶、蛋白C（PC）和蛋白S（PS），分别通过不同的机制调控凝血反应，如抑制组织因子途径的活化、灭活凝血因子酶的活性或辅酶活性。当凝血因子的表达及其活性受到抑制，或抗凝系统的活性得以增强时，凝血反应的效率将会显著降低。因此，为了阻滞凝血反应的进行并减少凝血酶的产生，可以采取多种抗凝策略，包括：螯合凝血反应所必需的钙离子（如利用枸橼酸盐）、降低肝脏细胞对维生素K依赖的凝血因子的表达（如使用华法林）、增强抗凝血酶对凝血因子的灭活活性（如应用肝素），以及直接抑制凝血因子酶的活性（如采用阿加曲班等药物）。血液净化抗凝剂合理选择❶对于临床上没有出血性疾病的发生和风险；没有显著脂代谢和骨代谢异常；血浆抗凝血酶活性在50%以上；血小板计数、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）、D-二聚体正常或轻度异常的患者，推荐选择普通肝素作为抗凝药物。➋对于临床上没有活动性出血性疾病，血浆抗凝血酶活性在50%以上，血小板数量基本正常；但脂代谢和骨代谢的异常程度较重，或APTT、PT延长和INR增加具有潜在出血风险的患者，推荐选择低分子量肝素作为抗凝药物，剂量选择见表1。表1普通肝素和低分子量肝素剂量选择➌对于临床上存在明确的活动性出血性疾病或明显的出血倾向，或APTT、PT明显延长和INR显著增加的患者，推荐选择阿加曲班、枸橼酸钠作为抗凝药物，或采用无抗凝剂的方式实施血液净化治疗，剂量选择见表2。➍对于实施连续性肾脏替代治疗的患者，无论是否合并出血性疾病，均可采用枸橼酸抗凝；但对于合并血液高凝状态和/或血栓栓塞性疾病高危因素的患者，建议采用普通肝素或低分子量肝素作为抗凝药物。➎对于以糖尿病肾病、高血压性肾损害等疾病为原发疾病，临床上心血管事件发生风险较大，而血小板数量正常或升高、血小板功能正常或亢进的患者，推荐每天给予抗血小板药物作为基础治疗。➏对于长期卧床具有血栓栓塞性疾病发生风险，INR较低、血浆D-二聚体水平升高，血浆抗凝血酶活性在50%以上的患者，推荐每天给予低分子量肝素作为基础治疗，剂量选择见表1。➐对于合并肝素诱发的血小板减少症，或先天性、后天性抗凝血酶活性在50%以下的患者，推荐选择阿加曲班或枸橼酸钠作为抗凝药物，此时不宜选择普通肝素或低分子量肝素作为抗凝剂。抗凝剂使用注意事项❶普通肝素（UFH）在治疗过程中活化凝血时间/活化部分凝血活酶时间需维持在治疗前的1.5～2.5倍，治疗结束后应恢复至治疗前水平。UFH与肝素诱导血小板减少症、脂代谢与骨代谢异常存在关联。➋使用低分子肝素（LMWH）时需要密切监测患者的凝血功能，包括抗凝血因子Xa活性等，以便及时调整剂量。对于有出血性疾病史、近期手术史等特殊情况的患者，要谨慎评估使用的安全性。➌枸橼酸抗凝的禁忌证包括：a.对枸橼酸钠抗凝剂过敏的患者b.合并严重肝功能障碍的患者c.存在低氧血