儿童脓毒性休克管理指南(2023年)

儿童脓毒性休克治理指南 〔2023〕ExecutivesummaryofGuidelines：SurvivingSepsisCampaignInternationalGuidelinesfortheManagementofSepticShockandSepsis-AssociatedOrganDysfunctioninChildren〔2023〕脓毒症的筛查、诊断和系统治理L对表现为急性不适的患儿，建议实施系统筛查以准时识别脓毒性休克及其他脓毒症诱导的器官功能障碍。〔低推举，证据质量极低〕无法推举应用血乳酸值对疑似脓毒性休克或脓毒症相关器官功能障碍区分为低风险或高风险的脓毒性休克或脓毒症。推举应用方案/指南来治理脓毒性休克或脓毒症相关的器官功能障碍。推举在应用初始抗生素前尽快获得血培育以避开延迟抗生素的使用。抗生素治疗1小时内尽快开头抗生素治疗。〔强推举，证据质量低〕3小时内尽快开头抗生素治疗。〔弱推举，证据质量极低〕推举一种或多种抗生素进展阅历性广谱治疗以掩盖全部可能的病原体。(BPS)—旦明确病原体及其药敏，建议缩窄抗菌谱。(BPS)如杲未明确病原，建议依据临床状况、感染部位、宿主因素及临床改善的充分性，并与感染病和/或微生物专家争论后，缩窄或停用阅历性抗菌治疗。(BPS)10•在无免疫缺陷或高危多重耐药病原感染风险患儿，反对为了协同作用的目的而针对同一种病原使用多种抗菌素。(弱推举，极低质量证据)备注：在某些状况下，如证明或猛烈疑心B族链球菌败血症，为了到达对于免疫功能受损和/或有多药耐药病原高风险的儿童，当消灭/怀疑脓毒性休克或脓毒症相关器官功能障碍时，推举阅历使用多重抗菌剂。(弱推举，证据质量极低)推举依据已发表的药代/药效动力学原则及药物特性去选用优化的抗菌素策略。(BPS)对于承受抗菌素治疗的脓毒性休克及脓毒症相关的器官功能障碍患儿，建议每天评估(临床、试验室)以降低抗菌治疗强度-(BPS)备注：48h进展回忆，由微生物学结果指导，并对临床改善和/或感染解决的证据作出反响。建议依据感染部位、微生物病原学、治疗反响及实现感染源的控制力量来确定抗菌治疗的持续时间。〔BPS〕感染源掌握建议在感染诊断后尽快实施感染源的掌握措施。16•建议在其他血管通路建立后，依据病原和外科手术的风险/好处,移除被证明为脓毒症或脓毒性休克来源的血管设备。液体治疗40〜60ml/kg的液体〔10〜20ml/kg弹丸式输注〕,以到达心输出量目标，假设消灭液体过载迹象则停顿注射，适用于脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍。〔弱推举，证据质量低〕在没有重症监护的医疗系统中，液体治理不建议弹丸式输注。19•在没有重症监护的医疗系统中，假设消灭低血压，建议第一个小时40ml/kg〔10~20ml/kg弹丸式输注〕，到达临床心输出量目标，假设液体过载迹象则停顿注射。备注：心输出量指标包括心率、血压、CRT、意识水平及尿量。在全部状况下，应反复评估心输出量指标、血乳酸和进一步的监测〔如果可能〕来指导液体的应用。假设消灭液体超载的迹象，如肺水肿或肝脏增大，需要限制液体。20.建议使用晶体液，而不是白蛋白对脓毒性休克或脓毒症相关的器官功能障碍进展初步液体复苏。〔弱推举，证据质量中等〕备注：尽管没有差异，但本推举考虑到白蛋白的本钱及其他障碍。2L建议使用平衡/缓冲晶体，0.9%生理盐水，对脓毒性休克及脓毒症相关器官功能障碍进展初步液体复苏〔弱推举，极低证据质量〕。不建议在脓毒性休克及脓毒症相关的器官功能障碍的液体复苏中使用淀粉类药物〔强推举，证据质量中等〕。不建议在脓毒性休克及脓毒症相关的器官功能障碍的液体复苏中使用明胶〔弱推举，证据质量低〕。血流淌力学监测对于脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍，无法就MAP定位在年550百分位提出建议。不建议单独使用床旁临床病症将儿童脓毒性休克分为“暖休克“或“冷休克“。〔弱推举，极低证据质量〕建议在可获得状况下，除床旁临床变量外，应用先进的血流淌力学监测来指导脓毒性休克或脓毒症相关的器官功能障碍的复苏。〔弱推举，证据质量低〕除临床评估外，建议使用血乳酸水平的趋势来指导脓毒性休克或脓毒症相关的器官功能障碍的复苏。〔弱推举，极低证据质量〕备注：在血乳酸上升的儿童中，重复监测乳酸持续上升可能说明复苏不完全，应依据需要进一步努力稳定血流淌力学。血管活性药物建议在脓毒性休克中使用肾上腺素〔低〕建议在脓毒性休克中使用去甲肾上腺素而不是多巴胺〔弱建议,证据质量低〕对于脓毒性休克，无法提出一线血管活性药物的建议。对于脓毒性休克，无法提出外周途径初始血管活性药物的建议。备40~60ml/kg液体复苏后仍有灌注特别，开头血管活性药物是〔或者换骨髓注射肾上腺素或去甲肾上腺素。假设肾上腺素或去甲肾上腺不易获得，多巴胺建议需要高剂量儿茶酚胺的脓毒性休克患儿，可加用血管加压素或进一步输注儿茶酚胺。〔弱推举，证据质量较低〕床医生的个人偏好。尽管使用了其他血管活性药物，仍无法就脓毒性休克和心功能不全患儿添加血管扩张剂提示建议。通气34议。35.建议在脓毒性休克或其他脓毒症相关器官功能障碍气管插管时不要使用依托咪酯。〔弱推举，证据质量低〕36•没有明确气管插管指征及对初始复苏有反响的脓毒性休克相关的PARDS〔overinvasivemechanicalventilation〕。〔弱推举,极低证据质量〕37.建议脓毒性休克相关的PARDS使用高PEEPo〔量〕注：PARDS最正确PEEP水平尚未被测试或确定。尽管高PEEP学副作用在脓毒性休克中更为突出，PARDS某些RCT和观察性争论已经使用和提倡使用ARDS-net中PEEP和Fi02关系。38PARDS和无反响性低氧血症中使用肺复张。PEEP滴定策略优于在PARDS还未通过直接测试进展优化的持续充气技术。全部PARDS病人必需认真监测复张的耐受性。39•建议脓毒症和严峻PARDS〔低〕注：成人ARDSPARDS12小时是可以耐受的。40•不推举全部脓毒症相关PARDS常规使用iNO.〔猛烈推举，低证据质量〕41•建议iNO作为优化氧合策略后的脓毒症相关PARDS伴无反响性低氧血症的挽救性治疗。42.对于脓毒症相关PARDS无法就高频比照常频通气治疗提出建议。43•建议脓毒症和严峻PARDS病人使用神经肌肉阻滞剂。〔弱推举，极低证据质量〕。注：神经肌肉阻滞剂的持续时间在严峻PARDS病人中至今尚未确定。多数成人RCT数据和儿童观看争论支持ARDS发病后的2448h。皮质类固醇44•假设充分的液体复苏和血管加压药物治疗能够恢复血流淌力学稳定，不建议使用静脉注射氢化可的松治疗儿童脓毒性休克。〔据质量低〕45.假设果充分的液体复苏和血管加压治疗不能恢复血流淌力学的稳定，静脉使用氢化可的松与否都是可以的。〔WesuggestthateitherIVhydrocortisoneornohydrocortisonemaybeusedifadequatefluidresuscitationandvasopressortherapyarenotabletorestorehemodynamicstability〕。〔弱推举,低证据质量〕内分泌和代谢46140mg/dl〔7.8mmol/L〕或以下。〔强推举，证据质量中等〕47.无法就脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍的血糖目标范围提出建议。48提出建议。49•不推举脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍儿童特别甲状腺状态时常规使用左甲状腺素。〔Wesuggestagainsttheroutineuseoflevothyroxineinchildrenwithsepticshockandothersepsis-associatedorgandysfunctioninasickeuthyroidstate〕o〔弱推举，证据质量弱〕50•建议脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍儿童使用退热疗法或apermissiveapproachtofever〔弱推举,证据质量中等〕养分5L无法就早期低热量/早期完全肠内养分提出建议。建议不要仅依据正性肌力药物的应用就停顿肠内养分。注：脓毒性休克赐予充分血流淌力学复苏后不再需要增加血管活性药物剂量，或者脓毒性休克和脓毒症相关的器官功能障碍，建议肠内养分作为首选的喂养方法，在PICU7天，可以不用肠外养分。不建议在脓毒性休克和脓毒症相关的器官功能障碍儿童补充特殊脂肪乳剂。〔弱推举，证据质量极低〕不建议在脓毒性休克和脓毒症相关的器官功能障碍儿童的胃残余容积进展常规测量。〔弱推举，证据质量低〕建议在脓毒性休克和脓毒症相关的器官功能障碍且无肠内养分禁忌证儿童使用胃管而不是幽门后喂养管喂养。〔弱推举，证据质量低〕不建议在脓毒性休克和脓毒症相关的器官功能障碍儿童常规使用促动力药物。〔弱推举，证据质量低〕不建议在脓毒性休克和脓毒症相关的器官功能障碍儿童使用硒。〔弱推举，证据质量低〕59•不建议在脓毒性休克和脓毒症相关的器官功能障碍儿童使用谷氨酰胺补充剂。〔弱推举，证据质量低〕不建议精氨酸治疗脓毒性休克和脓毒症相关的器官功能障碍儿童。〔弱推举，证据质量极低〕不建议在脓毒性休克和脓毒症相关的器官功能障碍儿童补充锌。〔弱推举，证据质量低〕不建议使用维生素C治疗脓毒性休克和脓毒症相关的器官功能障碍儿童。〔弱推举，证据质量极低〕不建议使用硫胺素治疗脓毒性休克和脓毒症相关的器官功能障碍儿童。〔弱推举，证据质量极低〕64•不建议在脓毒性休克和脓毒症相关的器官功能障碍儿童急性补充维D。〔弱推举，极低证据质量〕血制品对于血液动力学稳定的脓毒性休克或其他脓毒症相关器官功能障碍的儿童，假设血红蛋白浓度＞7g/dL,我们不建议输注红细胞。〔弱荐值低，证据质量低〕。2023年儿童重症监护输血和贫血专业建议，对于输注红细胞，“血液动力学稳定“定义为MAP2标准差，且2小时内不会增加。对于脓毒性休克不稳定的危重患儿，我们不能就血红蛋白输注阈值提出建议。对于脓毒性休克或其他脓毒症相关器官功能障碍和血小板削减症的未出血儿童，不建议仅依据血小板水平进展预防性血小板输注〔建议较弱，证据质量很低〕。68•不建议对脓毒性休克或其他脓毒症相关器官功能障碍和凝血异常的非出血性儿童进展预防性血浆输血。〔〕注：预防性血浆输注是指试验室凝血试验特别，但无活动性出血的状况。血浆置换、肾脏替代和体外支持我们不建议不伴有TAMOF的脓毒性休克或其他脓毒症相关器官功能障碍的儿童使用血浆置换。〔建议较弱，证据质量很低〕TAMOF儿童，无法就血浆置换的使用提出建议。建议使用肾脏替代疗法来预防或治疗对液体限制和利尿剂治疗无反响的脓毒症休克或其他脓毒症相关器官功能障碍儿童的液体超载。〔建议较弱，证据质量很低〕不建议在承受肾替代治疗的脓毒性休克或其他脓毒症相关器官功能〔量较低〕ECMOPARDS和无反响性低氧血症。〔弱推举，格外低的证据质量〕ECMO作为脓毒性休克的挽救性治疗。〔推举弱，证据质量很低〕。免疫球蛋白75•不建议在脓毒性休克或其他脓毒症相关器官功能障碍的儿童中常规IVIG〔推举弱，证据质量低〕。备注：虽然不建议常规使用IVIG,但局部患者可能会从中受益。预防对于脓毒性休克或其他脓毒症相关器官功能障碍的危重患儿，不建议常规使用应激性溃疡预防措施，高危患者除外。〔推举弱，证据质量很低〕注：虽然不建议釆用“常规〃应激性溃疡预防措施，但一些高危患者可能会从应激性溃疡预防措施中获益。当临床重要出血的基线发生率约为13%时，争论支持应激性溃疡预防的好处。不建议对脓毒性休克或其他脓毒症相关器官功能障碍的危重患儿进行常规深静脉血栓预防〔机械或药物〕，但在特定人群中，潜在的好处可能大于风险和本钱。〔推举力弱，证据质量低〕。备注：ARDS=acuterespiratorydistresssyndromeBPS