《外科护理学》第十八章-周围血管疾病病人的护理

外科护理学——第十八章周围血管疾病病人的护理原发性下肢静脉曲张病人的护理1血栓闭塞性脉管炎病人的护理2原发性下肢静脉曲张病人的护理01病理分类A最为多见，是指单纯涉及浅静脉的迂曲、伸长曲张。主要病因是：①先天性静脉壁薄弱和静脉瓣缺陷，与遗传因素有关；②静脉内压力增高，如长期站立、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、习惯性便秘等诱因，使静脉瓣膜承受过度压力而逐渐松弛，关闭不全，最终形成静脉曲张。原发性下肢静脉曲张B常继发于下肢深静脉瓣膜功能不全、深静脉阻塞及深静脉外病变等，如盆腔肿瘤和妊娠子宫等压迫骼外静脉引起下肢静脉曲张等。继发性下肢静脉曲张根据病因和病理可分为原发性和继发性两类。护理评估了解病人是否为长期站立或重体力劳动者，有无家族遗传病史。了解病人的身体状况，询问其有无慢性咳嗽、妊娠、习惯性便秘。（一）健康史护理评估（二）身体状况原发性静脉曲张以大隐静脉曲张为主，仅少数严重病人伴小隐静脉曲张。大隐静脉分布于下肢内侧，小隐静脉分布于小腿后外侧，故病人静脉曲张以小腿内侧为常见。早期在站立过久后感下肢酸胀沉重，逐渐出现足部、小腿部静脉隆起、迂曲、扩张，病情进一步发展，可出现踝部轻度肿胀和足靴区皮肤营养不良的变化，包括皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着、皮肤和皮下组织硬结、湿疹和溃疡形成。主要并发症：①慢性小腿溃疡，经久不愈可变为皮肤癌；②血栓性静脉炎，曲张的静脉内的血流相对缓慢，静脉壁淤血、静脉内膜容易变性，轻微外伤就容易激发血栓形成而导致血栓性静脉炎，局部可有疼痛、皮肤红肿等表现；③曲张静脉破裂出血，因外伤引起。护理评估（三）心理－社会状况下肢静脉曲张病程长，下肢酸胀容易疲劳，所形成的慢性溃疡经久不愈，给病人生活和工作带来不便，病人常为之苦恼、焦虑。部分病人还会为腿部外形改变、手术预后等担忧。护理评估（四）辅助检查①特殊检查：1）大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）2）深静脉通畅试验（Perthes试验）3）交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）②

影像学检查：1）下肢静脉造影术2）无创性血管检查护理评估（五）治疗要点及反应1.非手术治疗1）促进下肢静脉回流：避免久坐和久立，间歇抬高患肢，穿弹力袜或用弹力绷带等可改善症状。这种方法适用于病变轻又不愿手术者，妊娠期发病或年老体弱、重要脏器功能不全不能耐受手术者。2）硬化剂注射疗法：常用5%鱼肝油酸钠注射后穿弹力袜或缠绕弹力绷带，大腿维持压迫1周，小腿维持压迫6周左右。注意绷带不可过紧，防止影响肢端血液运行。这种方法适用于少量局部的病变而静脉瓣膜功能良好者、术后残留病变及术后复发者。2.手术治疗手术治疗是治疗下肢静脉曲张的根本方法。1）传统手术：①大隐静脉高位结扎；②大隐静脉主干与曲张静脉剥脱术；③结扎功能不全的交通静脉，如病人同时伴小隐静脉分布区曲张，则也要进行相应结扎与剥脱术，术后有下肢深静脉血栓形成的可能，需要做好病情观察。2）微创疗法：随着医学激光和超声等技术的飞速发展，近年来出现了静脉腔内激光治疗、内镜筋膜下交通静脉结扎术、旋切刀治疗，以及静脉内超声消融治疗等微创疗法。微创手术的特点是创伤小、恢复快，有替代传统治疗方式的趋势。护理评估护理评估3.并发症及其处理1）血栓性浅静脉炎：曲张静脉内血流缓慢，易引起血栓形成及非感染性静脉炎，可用局部热敷等治疗。但常遗有局部硬结并与皮肤粘连，需等症状消退后，行静脉曲张的手术治疗。2）湿疹和溃疡形成：通过换药控制局部感染后，应尽早对曲张静脉手术。如果溃疡仍难以治愈则可切除溃疡，经植皮后愈合。3）曲张静脉破裂出血：大多发生于足靴区及踝部。经抬高患肢和局部加压包扎，一般均能止血，必要时予以缝扎止血，以后再作手术治疗。护理诊断及合作性问题2行走障碍：与患侧下肢静脉淤血、感染有关。1皮肤完整性受损：与皮肤营养障碍、并发感染有关。5知识缺乏：缺乏本病的预防知识。4潜在并发症：血栓性静脉炎、深静脉血栓形成等。3体象紊乱：与静脉曲张、慢性溃疡有关。1）病人下肢静脉淤血缓解、皮肤营养状况改善。2）病人患肢沉重、酸胀感减轻，能轻松地行走。3）病人能接受体象的改变，情绪稳定。4）病人并发症能得到预防、及时发现与处理。5）病人能正确描述本病的预防知识。护理目标护理措施（一）一般护理护理主要内容与病人进行沟通，使病人了解有关静脉曲张的知识，积极配合治疗。加强营养，抬高患肢，指导病人下床活动时要穿弹力袜或用弹力绷带。护理措施（二）病情观察注意观察病人局部症状和体征的变化，选择手术时机。手术后注意观察足背有无水肿，绷带包扎的松紧度要适中。密切观察病人的体温、呼吸、脉搏和血压。了解有无患肢疼痛等不适，及时发现血栓静脉炎、深静脉血栓形成等并发症，及时报告医生，并协助处理。护理措施（三）治疗配合1.非手术疗法及术前护理1）抬高患肢减轻肿胀，下床活动时应使用弹性绷带或穿弹力袜，促进静脉回流。2）并发溃疡及水肿者，卧床休息，保持创面清洁，周围皮肤用70%乙醇消毒后包扎。手术日晨将溃疡处再换药一次，结合创面细菌培养结果，术前使用抗生素。3）手术前严格备皮，注意清洗肛门和会阴部。若需植皮，还应做好供皮部位的皮肤准备。4）手术前用甲紫或记号笔画出曲张静脉的行径，便于术中准确操作。5）注射硬化剂的部位用无菌敷料覆盖，弹力绷带包扎。护理措施（三）治疗配合2.术后护理1）术后24～48h内给予止痛剂，抬高患肢30°。2）为促进静脉回流，指导并协助病人做足背部伸屈运动，防止下肢深静脉血栓形成。3）手术后将患肢用弹力绷带自足背向大腿方向加压包扎，维持2周。4）术后24h鼓励病人下地行走，避免久站、久坐。5）及时换药，遵医嘱使用抗生素。护理措施（四）心理护理与病人沟通，使病人了解静脉曲张的有关知识，消除其顾虑和担忧，积极配合治疗，并对治疗过程中出现的病情变化给予正确的解释和处理。护理措施（五）健康指导1）告诉病人术后半年到一年内，还可能有下肢酸痛和麻木感，应适当锻炼，增强血管壁弹性。2）指导病人平时应保持良好的姿势，避免久站、坐时双膝交叉过久，休息时抬高患肢。3）指导病人继续应用弹性绷带或弹力袜1～3个月。4）告知病人保持大便通畅，避免肥胖。护理评价1）病人下肢静脉淤血缓解、皮肤营养状况是否得以改善。2）病人患肢沉重、酸胀感是否减轻，能否轻松地行走。3）病人能否接受体象的改变，情绪是否稳定。4）病人并发症是否得到预防、及时发现与处理。5）病人能否正确描述本病的预防知识。血栓闭塞性脉管炎病人的护理02病理及发病机制血栓闭塞性脉管炎与多种因素有关，基本可归纳为两方面：①外来因素：主要有吸烟、寒冷与潮湿的生活环境，慢性损伤和感染。②内在因素：性激素和前列腺素失调、自身免疫功能紊乱等。其中吸烟是本病发生和发展的重要因素。病变主要累及四肢的中、小动静脉，常起始于动脉，后累及静脉，由远端向近端发展，病变呈节段性分布，两端之间血管比较正常。早期以血管痉挛为主，活动期为血管全层非化脓性炎症，后期炎症消退，血栓激化，新生毛细血管形成，血管周围广泛纤维化并有侧支循环形成。但随着病程发展，侧支循环难以起代偿作用，最终动脉完全闭塞，肢体远端发生坏疽和溃疡。护理评估了解病人有无自身免疫功能紊乱、性激素和前列腺素失调以及遗传史。询问病人有无长期吸烟史、生活环境是否寒冷和潮湿，有无损伤和感染病史；（一）健康史护理评估（二）身体状况本病起病隐匿，进展缓慢，呈周期性发作，经较长时间病程反复后症状逐渐加重。根据病变的进展程度，目前常使用Fontaine分类法将本病分为4期，详见教材P373表18-1。护理评估（三）心理－社会状况患肢剧烈疼痛、反复发作，劳动能力丧失、严重影响生活等常使病人焦虑、悲观。加之病人对疾病知识的缺乏，病人往往对生活和治疗失去信心。护理评估（四）辅助检查①一般检查：1）测定跛行距离和跛行时间2）测定皮肤温度3）检查肢体远端动脉的搏动情况4）肢体抬高试验（Buerger试验）②

特殊检查：1）肢体血流图2）多普勒超声检查3）动脉造影护理评估（五）治疗要点及反应1.非手术治疗1）一般处理：严禁吸烟、防止受冷、受潮和外伤，不作热疗；疼痛严重者可用止痛或镇静剂；锻炼患肢，促使侧支循环建立。2）药物治疗：①中医中药：根据辨证施治的原则，服用祛寒祛湿、活血化瘀、消炎止痛药物。②血管扩张剂和低分子右旋糖酐：血管扩张剂能改善血液循环，缓解血管痉挛；低分子右旋糖酐能降低血黏度，改善微循环，防止血栓的繁衍。③抗生素：适用于溃疡并发感染者。3）高压氧疗法：提高血氧含量，改善组织的缺氧程度。4）创面处理：对干性坏疽创面，应在消毒后包扎创面，预防继发感染。感染创面可作湿敷处理。护理评估（五）治疗要点及反应2.手术治疗1）腰交感神经切除术：适用于腘动脉远侧狭窄或闭塞的病人。腰交感神经阻滞试验阳性（阻滞后皮肤稳定提高1°～2°），提示血管痉挛因素大于闭塞因素，可考虑实行腰交感神经切除术。2）动脉重建术：①旁路转流术，适用于主干动脉闭塞、但在闭塞动脉的近侧和远侧仍有通畅的动脉通道者；②血栓内膜剥脱术，适用于短段动脉阻塞者。3）大网膜移植术：适用于动脉广泛闭塞者，即将游离的大网膜血管与股部血管吻合，并将裁剪延长的大网膜通过皮下隧道延伸至小腿下段，借助网膜血流向下肢远端供血。4）分期动、静脉转流术：适用于动脉广泛闭塞并且无流出道者，即在下肢建立人为的动-静脉瘘，通过静脉逆向灌注，向远端肢体提供动脉血。5）截肢术：肢体远端已坏死、界限明确者，需作截肢（趾、指）术。护理诊断及合作性问题2焦虑：与患肢剧烈疼痛、久治不愈有关。1疼痛：与患肢缺血、组织坏死有关。5知识缺乏：缺乏患肢锻炼方法的知识及本病的预防知识。4潜在并发症：溃疡与感染。3活动无耐力：与患肢远端供血不足有关。1）病人患肢疼痛程度减轻。2）病人的焦虑、悲观程度减轻。3）病人的活动耐力逐渐增加。4）病人并发症能得到预防、及时发现和处理。5）病人能正确描述本病的预防知识，并学会患肢的锻炼方法。护理目标护理措施（一）一般护理护理主要内容指导病人加强患侧肢体运动和行走锻炼。保护患肢，注意保暖，但不能局部加温。注意营养，提高机体修复能力。护理措施（二）病情观察测皮温，观察疗效，患肢皮温较正常侧低2℃以上，定期测皮温，两侧对照，并记录，以观察疗效。密切观察患肢远端的皮温、色泽、感觉和脉搏等。行抗凝治疗的病人，应注意其出血倾向。护理措施（三）治疗配合1．疼痛的护理早期病人可遵医嘱给予血管扩张药物及中医中药治疗。中晚期病人疼痛剧烈，常需使用麻醉性镇痛药物，应注意成瘾性。疼痛难以解除者可实施病人自控镇痛（PCA）技术。2．防治感染有足癣者及时给予治疗，发生坏疽应保持干燥，感染的部位用抗生素湿敷。3．术后病人护理血管重建术后患肢平置；静脉重建术后卧床制动1周；动脉重建术后卧床制动2周；卧床期间作足背屈伸运动，密切观察患肢，及时发现重建血管的痉挛和继发性血栓形成。护理措施（四）心理护理向病人介绍有关血栓闭塞性脉管炎的知识。帮助病人树立信心，消除悲观情绪，积极配合治疗。护理措施（五）健康指导1）告诫病人绝对戒烟。2）指导病人做肢体运动：病人平卧，双下肢抬高45°～60°，维持2～3min，然后坐起，双足自然下垂，足跟置于地面上，踝部进行屈曲和左右摆动的动作，足趾上翘并尽量伸开，再向下收拢。病人再次平卧，休息2～3min后重复练习，5遍为1次，每天3～4次。3）嘱病人注意保护下肢，避免受寒，预防感染和组织受损。护理评价1）病人患肢疼痛程度是否减轻。2）病人的焦虑、悲观程度是否减轻。3）病人的活动耐力是否逐渐增加。4）病人并发症是否得到预防、及时发现和处理。5）病人能否正确描述本病的预防知识，是否学会患肢的锻炼方法。外科护理学——第十七章外科急腹症病人的护理

外科急腹症是指以急性腹痛为主要表现，需要早期诊断和紧急处理的腹部外科疾病。其临床特点是起病急、病情重、发展迅速，病情多变，因诊断、治疗困难而给病人带来严重危害甚至死亡。而且在治疗护理过程中，也易出现诸多并发症。因此，加强病情观察和动态评估并及时采取正确的护理措施是十分重要的。1）腹腔内脏器急性炎症：如急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎等。2）胃肠急性穿孔：如胃、十二指肠溃疡穿孔、小肠穿孔。3）空腔脏器梗阻或扩张：如胆结石、胆道蛔虫症、肠梗阻、泌尿道结石等。4）腹腔脏器破裂或扭转：如急性肝破裂、脾破裂、肠扭转等。5）腹腔内血管病变：如肠系膜动脉栓塞、脾栓塞等。病因急腹症的鉴别某些内科疾病如肺炎、胸膜炎、心肌梗死等可致上腹牵涉痛；急性胃肠炎、铅中毒、糖尿病酮症、尿毒症、腹型癫痫、腹型过敏性紫癜等可致痉挛性腹痛。内科腹痛的特点是：①常伴有发热、咳嗽、胸闷、胸痛、气促、心悸、心律失常、呕吐、腹泻等症状，但一般先发热或先呕吐后才腹痛，或者呕吐与腹痛同时发生；②腹痛或压痛部位不固定，程度均较轻，无明显腹肌紧张；③查体或化验、X线、心电图等检查可明确疾病诊断。（一）内科腹痛特点急腹症的鉴别妇科腹痛特点包括：①以腹部或盆腔内疼痛为主。②常伴有白带增多、阴道流血，或有停经史、月经不规则，或与月经周期有关。例如，急性盆腔炎常伴有发热、白带多；卵巢囊肿蒂扭转有腹部肿块史，会突发剧痛；育龄妇女月经周期前半期可发生卵巢滤泡破裂出血，后半期可发生黄体破裂出血；月经周期后延且本次血量少时，可能有异位妊娠破裂出血。③妇科检查可明确疾病诊断。（二）妇科腹痛特点急腹症的鉴别外科腹痛特点包括：①一般先有腹痛，后出现发热、呕吐等伴随症状；②腹痛或压痛部位较固定，程度重；③常可出现腹膜刺激征，甚至休克；④可伴有腹部肿块或其他外科特征性体征及辅助检查表现。（三）外科腹痛特点急腹症的鉴别炎症性病变的表现包括：①一般起病缓慢，腹痛由轻至重，呈持续性；②体温升高，血白细胞及中性粒细胞增多；③有固定压痛点，可伴反跳痛与肌紧张。根据腹痛部位及性质，结合病史和其他表现及辅助检查等可明确疾病诊断。1．炎症性病变穿孔性病变的表现包括：①腹痛突然，有时呈刀割样持续性剧痛；②迅速出现腹膜刺激征，易波及全腹，但病变处显著；③可有气腹表现如肝浊音界缩小或消失，X线见膈下游离气体；④可有移动性浊音，肠鸣音消失。了解病史，选择腹穿等检查有助于疾病诊断。2．穿孔性病变急腹症的鉴别出血性病变的表现包括：①多在外伤后迅速发生，也见于肝癌破裂出血等；②以失血表现为主，常致失血性休克，可有程度不同的腹膜刺激征；③腹腔大量积血可叩出移动性浊音；④腹穿抽出不凝固血液。必要时腹腔灌洗（用于外伤出血）等检查有助于疾病诊断。3．出血性病变梗阻性病变的表现包括：①起病较急，以阵发性绞痛为著；②初期多无腹膜刺激征；③结合其他伴随症状（如呕吐、大便改变，黄疸、血尿等）和体征以及有关辅助检查，有助于对肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛的病情估计。4．梗阻性病变急腹症的鉴别绞窄性病变的表现包括：①病变发展迅速，常呈持续性腹痛阵发性加剧或持续性剧痛；②易出现腹膜刺激征或发生休克；③可有黏液血便或腹部局限性固定浊音区等特征性表现；④根据病史、腹痛部位、化验及其他辅助检查可明确疾病诊断。5．绞窄性病变护理评估（一）健康史1）了解发病前饮食情况：急性腹痛常与饮食有关，如有溃疡病史者在饱食后突然发生上腹剧痛可考虑为溃疡病穿孔；酗酒饱食后上腹痛可考虑为急性胰腺炎；吃油腻食物常是胆绞痛发作的诱因。2）询问既往疾病史：既往有腹部手术史者出现慢性或急性腹痛，多是粘连性肠梗阻。高血压、高血脂、动脉硬化患者易发生肠系膜动脉栓塞或血栓形成，导致肠管坏死。3）有无不当运动史：饱餐后剧烈活动时突然腹痛可能是肠扭转。护理评估（二）身体状况（1）转移性腹痛：转移性腹痛是指某些炎症性、梗阻性疾病等早期腹痛的定位常不明确，当刺激波及壁腹膜时，疼痛才转移到或反映到病变器官所在部位，如急性阑尾炎的转移性右下腹痛。腹痛由一点开始，然后波及全腹者多为实质脏器破裂或空腔脏器穿孔，如胃、十二指肠溃疡穿孔的右上腹痛并很快蔓延至全腹。（2）牵涉性腹痛：牵涉性腹痛是指腹痛的同时其他部位也发生疼痛，即某个内脏病变产生的痛觉信号被定位于远离该内脏的身体其他部位。研究认为其原因是有关痛觉的内脏传入纤维和牵涉痛区传入纤维进入了脊髓的同一节段，并发生突触联系，从而使大脑判断错误。例如，胆囊炎、胆石症常表现有右肩或右肩胛下角处疼痛；急性胰腺炎可伴左肩痛或左右肋缘至背部疼痛；肾、输尿管结石向下腹、腹股沟区或会阴部的放射痛等。1．腹痛的部位及范围护理评估（二）身体状况腹痛的性质反映了腹腔内脏器病变的性质，大体分为持续性剧痛和阵发性绞痛。（1）持续性剧痛持续性剧痛常是腹腔各种炎症、缺血、出血性病变的持续性刺激所致。例如，溃疡病穿孔可引起化学性腹膜炎而呈持续锐痛；当空腔脏器梗阻合并绞窄、感染时，其腹痛特征是持续性疼痛，阵发性加剧。（2）阵发性绞痛阵发性绞痛是因平滑肌痉挛所致，见于空腔脏器梗阻如机械性肠梗阻、胆石症、输尿管结石等，但麻痹性肠梗阻以持续性胀痛为特征。2．腹痛的性质护理评估（二）身体状况一般情况下，不同的疾病其腹痛程度可有差异，如炎症性刺激其腹痛较轻；梗阻性疾病的绞痛剧烈，辗转不安；绞窄性疾病和消化道穿孔、急性胰腺炎引起的化学性腹膜炎的腹痛剧烈甚至休克。例如，溃疡病穿孔呈刀割样锐痛，胆道蛔虫病常表现间歇性剑突下“钻顶样”剧痛。多数疾病的腹痛与病情呈正相关，但在阑尾炎坏死穿孔或腹膜炎导致休克等特殊情况下，腹痛似有减轻，但却是病情恶化的征兆。不同的病人对腹痛的敏感性及耐受性也有差异，如老人和小儿有时病变发展严重，但腹痛表现不很明显。3．腹痛的程度护理评估（二）身体状况1）呕吐：腹痛初起常因内脏神经末梢受刺激而有较轻的反射性呕吐；机械性肠梗阻因肠腔积液与痉挛，呕吐可频繁而剧烈；腹膜炎致肠麻痹，其呕吐呈溢出性，也可因毒素吸收后刺激呕吐中枢所致。幽门梗阻时呕吐物无胆汁；高位肠梗阻可吐出多量胆汁；低位肠梗阻时呕吐物呈粪臭样；血性或咖啡色呕吐物常提示发生了肠绞窄等情况。2）腹胀：腹胀逐渐加重，应考虑低位性肠梗阻，或腹膜炎病情恶化而发生了麻痹性肠梗阻。3）大便：肛门停止排便、排气提示有肠梗阻；腹腔脏器炎症伴有大便次数增多或里急后重感，考虑盆腔脓肿形成；果酱样血便或黏液血便提示肠套叠等肠管绞窄。4）发热：腹痛后发热，提示有继发感染。5）黄疸：可能系肝胆疾患或继发肝胆病变。6）血尿：应考虑泌尿系损伤、结石等疾病。4．腹痛的伴随症状护理评估（二）身体状况1）望诊：注意观察腹部形态及腹式呼吸运动，是否出现肠型、肠或胃蠕动波，有无局限性隆起或腹股沟肿块等。2）触诊：重点检查腹部压痛处，该部位通常是病变器官所在处。如有腹膜刺激征，应了解其部位、范围及程度，弥漫性腹膜炎压痛和肌紧张显著处也常为原发病灶处。触及腹部包块时，注意部位、大小、形状、质地、活动度等，并结合其他表现或检查以区别炎性包块、肿瘤、肠套叠或肠扭转、尿潴留等。3）叩诊：膈下感染于季肋区叩痛明显。4）听诊：肠鸣音亢进、气过水声、金属音是机械性肠梗阻的特征；腹膜炎发生时肠鸣音减弱或消失；胃肠穿孔或脏器出血时可有移动性浊音。5）直肠指检：是判断急腹症病因及病情变化的简易而有效的方法。如急性阑尾炎时直肠右侧触痛；有直肠膀胱陷凹（或直肠子宫陷凹）脓肿时直肠前壁饱满、触痛、有波动感；指套染有血性黏液应考虑肠管绞窄等。5．腹部体征护理评估（三）心理－社会状况外科急腹症由于起病急、病情重、发展迅速，病情多变，病人产生强烈的恐惧感。护理评估（四）辅助检查1）腹腔穿刺：根据所抽出液体的性质（脓性、血性、粪便性）、颜色深浅、混浊度或涂片显微镜检查、淀粉酶值测定结果等，可估计急腹症的病因及病情程度。2）腹腔灌洗：对腹穿无结果的急性腹膜炎、腹部损伤进行此项检查，常能得到有重要价值的评估资料。护理评估（四）辅助检查3）其他检查：根据急腹症的可能病变或病情需要，评估尿量，成人尿量应＞30mL/h，若尿量减少，表示体液不足；评估血红蛋白和红细胞比容，确定有无内出血；评估白细胞计数，白细胞升高提示可能有感染；评估尿和血清淀粉酶，急性胰腺炎的病人尿和血清淀粉酶明显升高，这有助于区别其他病因；评估大便情况，注意大便次数、性质、是否带血。另外利用X线、B超、CT、MRI、选择性腹腔动脉造影或腹腔镜等特殊检查，对进一步查明病变部位及性质都有一定意义。护理评估（五）治疗要点及反应外科急腹症多需急症手术治疗，具体内容参见各个疾病的治疗要点及反应。护理诊断及合作性问题2急性疼痛：与腹腔炎症、穿孔、出血、梗阻或绞窄等病变有关。1恐惧：与突然的发病、剧烈疼痛、紧急手术、担忧预后等因素有关。3体温过高：与腹部器官炎症或继发腹腔感染有关。4体液不足：与限制摄入（禁饮食）和丢失过多（发热、呕吐、肠麻痹、胃肠减压等）有关。5潜在并发症：休克、腹腔脓肿。1）病人恐惧减轻，情绪稳定，能配合诊疗护理工作。2）病人腹痛缓解，自述可忍耐。3）病人的体温恢复正常。4）病人体液不足的状况得以改善。5）病人未发生并发症，或并发症能被及时发现和正确处理。护理目标护理措施（一）一般护理1）体位：一般情况良好或病情允许时，宜取半卧位。2）饮食：根据病情及医嘱做好饮食管理。一般病人入院后都暂禁饮食。对诊断不明确或病情较重者必须严格禁饮食。3）其他护理工作：做好物理降温、口腔护理、生活护理等。护理措施（二）病情观察病情观察包括：①定时观察生命体征变化。注意有无脱水等体液紊乱或休克表现；②定时观察腹部症状和体征的变化，如腹痛的部位、范围、性质和程度，有无牵涉性痛。腹部检查见腹膜刺激征出现或加重，示病情恶化。同时注意观察并分析有关伴随症状（呕吐、腹胀、发热、大小便改变、黄疸）以及呼吸、心血管、妇科等其他系统相关表现；③动态观察实验室检查结果变化，如三大常规、电解质测定、二氧化碳结合力、肝肾功能等。同时注意X线、B超、腹穿和直肠指检等特殊检查结果提示的有关情况；④记录24h液体出入量；⑤观察有无腹腔脓肿形成。病情观察或非手术治疗期间，如发现以下情况，应及时与医师联系，考虑中转手术处理；①全身情况不良或发生休克；②