现代创伤急救

现代创伤急救天津医院刘佑全现代创伤急救系统运行图事故现场第一目击者初步急救救护站救护车到达急诊科手术室专科病房监护室ICU康复中心院前急救院内急救康复治疗随着社会进步、经济发展、交通日益现代化,各类意外伤害造成的创伤日趋增多。地震、火灾、水灾、空难等突发灾难严重威胁人类的生命与健康。创伤已成为现代社会不容忽视的多发病，也是人类五大死因之一

现代创伤的特点是高动能伤。致伤因子具有巨大能量，瞬间作用于人体造成组织器官的严重损伤，它既有局部反应，又有全身反应，形成一个不停演变和进展的复杂临床表现。高动能伤还常以群体伤害出现，救治困难，死亡率甚高，是当今灾害医学的重要研究课题之一常见伤因及特点一.交通伤发病居创伤之首。主要为汽车致伤（75.83%)，其次为摩托车（10.83%)“三高”发病率高(58.54%)休克发生率高(60%)死亡率高(22.5%)高速行驶的汽车常以高动能造成多发伤,多累及骨盆和四肢,且常因合并颅脑、胸、腹及盆腔脏器伤而使病情凶险而复杂二.坠落伤

因高空作业而致伤者占59.46%。多为着地部位直接摔伤或力的传导致伤半数伤员有骨盆和下肢伤,最常见的合并伤是脊髓损伤,导致29.73%不全瘫,18.92%为全瘫,大部分伤员疗效不佳而丧失生活能力颅脑伤多为濒死性的,也可造成胸腹联合伤及肝脾破裂等,多需就地积极抢救抢救中常发生治疗矛盾,如扩容抗休克与脱水降颅压三.机械伤

有重物砸伤（51.9%)、机械绞伤(22.2%)、挤压伤(11.1%)等好发于二、三十岁青年人和民工中损伤以头颈、胸部和上肢的开放性骨折为主。其中开放性手外伤、大面积肢体软组织脱套伤、肢体离断伤、周围神经血管损伤等可达66.67%。因损伤严重,致残率很高常可造成复合性损伤。如热机件致肢体贯通伤的同时也烫伤组织,常使治疗复杂化,给抢救增添难度四.意外伤害

有锐器（38.1%)、跌伤(28.57%)、火器伤(9.52%)青少年好发。可通过加强思想教育和强化治安管理预防和减少发生因刀砍、枪击、爆炸、电击等原因造成的损害均为开放伤,伤口出血多、污染重，多有骨折端外露、脏器脱出或重要血管、神经的损伤。应强调尽快急症手术,以挽救生命、肢体与脏器创伤的主要类型(一).闭合型损伤体表无伤口,伤处肿痛、青紫、活动受限。可伴有骨折及内脏损伤,甚至休克。见于钝器伤、跌伤和撞伤(二).开放性损伤体表有伤口,可有骨折、血管、神经和脏器损伤,出血多、污染重,常伴有创伤失血性休克,需立即止血、包扎(三).复合伤

二个或二个以上的致伤因素同时或相继造成的不同性质的损伤。如原子弹爆炸产生的物理、化学、高温、放射等所引起的创伤。又如车祸致伤的同时又被汽车水箱热水烫伤。其处理原则类似多发伤多发伤多发伤的临床特点损伤脏器多,休克发生率高,一般约50~80%，我院为60%应激反应重,伤情变化快,各种损伤互相影响,易导致多脏衰严重低氧血症,高达90%，分有呼吸困难型和隐蔽型容易漏诊或误诊治疗处理常出现矛盾伤后并发症和感染发生率高多发伤的漏诊或误诊

有文章报道387例多发伤,漏诊误诊率达12%,多发生在骨关节、胸腹及腹膜后等部位的损伤其主要原因为开放伤与闭合伤,明显伤与隐蔽伤并存多数伤员不能诉说伤情急救者缺乏认识和经验未按常规逐一检查各部位影像技术使用不当某些内脏或闭合损伤在早期无明显症状体征创伤检查顺序查意识、呼吸、循环体征查伤口：注意部位、大小、出血等查头部：注意骨折、耳、鼻出血等查脊柱：注意压痛部位及肢体运动、感觉异常等查胸部：注意胸廓情况、呼吸运动、挤压疼痛等查腹部：注意伤口、内脏脱出及压痛部位等查骨盆：注意挤压痛等查四肢：注意压痛、肿胀、畸形及异常活动等紧急情况下查体注意事项创伤急救的目的现代创伤以多发伤伴心脑肺脊髓损伤的严重创伤及同时多人受伤的群体伤为特点。须快速准确有效的急救。现代创伤急救技术包括传统四项技术和心肺复苏术创伤急救的目的延长病人生命，减少伤残减少出血，防止休克保护伤口固定骨折防止并发症快速安全转移创伤急救原则多发伤是一种严重创伤,须在救命同时,快速、全面检查病人,不遗漏隐蔽的致命伤重点判断有无威胁生命的征像(意识、面色、呼吸、血压、脉搏、瞳孔和出血情况)如发现呼吸道梗阻、休克、大出血等紧急情况,需立即通畅呼吸道、抗休克、紧急有效的止血心跳呼吸骤停者，立即进行心肺复苏先包扎头、胸、腹部伤口,以保护内脏,然后包扎四肢伤口先固定颈部，然后固定四肢创伤止血技术

凡伤口出血者均应止血，止血是创伤急救的基本任务止血目的控制出血，保存有效血容量，防止休克，挽救生命出血类型根据出血部位分为:皮下出血、内出血、外出血根据损伤血管种类分为:动脉出血、静脉出血、毛细血管出血根据血管损伤程度分为:小血管出血、中等血管出血、大血管断裂出血止血方法包扎止血加压包扎止血指压止血加垫屈肢止血填塞止血止血带止血图四包扎止血：用于小血管或毛细血管受损的浅表伤口，用敷料、纱布或就地取材加压包扎止血：用于全身各部位的小动脉、静脉、毛细血管出血，用敷料或其他洁净代用品指压止血法

用手指压迫伤口近心端的动脉,阻断动脉血运而止血准确掌握动脉压迫点压迫力度以伤口不再出血为准压迫10~15分钟,供短时急救用保持伤肢抬高位图五图六加压屈肢止血用于外伤出血量较大而肢体无骨折损伤者注意肢体远端的血液循环,每隔50分钟缓慢松开3~5分钟,防止肢体坏死图七填塞止血用于伤口较深较大、出血多、组织损伤严重的应急处理。用纱布、敷料或干净布料填塞伤口内，再用加压包扎止血带止血

用于四肢大血管损伤，或伤口大、出血多,采取上述止血法无效者在上臂上1/3段或大腿上段垫好衬垫压力:上肢300mmHg；下肢600mmHg纪录时间,原则上限1小时紧急情况下可用布带、绷带等,禁用钢丝、绳索、电线等代替止血带图九创伤包扎技术包扎是创伤救护的重要环节其目的是：保护伤口、防止进一步污染，减少感染机会；止血、止痛、预防休克；保护内脏、血管、神经等重要的组织器官处理时要仔细检查伤口位置、大小、深浅、污染程度及异物特点包扎材料常用创可贴、三角巾、胸带、腹带等，或就地取材：干净衣物、毛巾、床单等特殊开放伤的急救处理外伤在体表形成伤口者叫开放伤，常伴有骨折、血管、神经损伤，严重者甚至合并颅脑、心肺、腹腔脏器损伤。为了减少出血和污染，预防休克，需要给予紧急处理腹部内脏脱出不要将脱出物送回腹腔，用清洁敷料覆盖，盖上容器加以保护腹腔内脏器脱出急救一例开放性气胸

严重创伤或刀扎伤后可造成胸部开放伤，伤口与胸膜腔相通，病人呼吸困难立即用纱布或清洁敷料封闭伤口用胶布密封固定伤侧手臂抬高，取半卧位用三角巾或宽布带包扎伤口异物急救一例开放性脑外伤

为头皮、颅骨、硬脑膜三层均破损，头皮血运丰富，出血较多，常伴有颅脑损伤要尽快用敷料或清洁布料压迫止血、包扎如有耳、鼻漏液说明有颅底骨折，禁忌堵塞耳道和鼻孔。须先用无菌敷料擦净耳、鼻周围血迹及污染物，用酒精消毒。如无上述物品，可用清洁毛巾纸巾代替手臂或肢体离断伤约占我院创伤急诊的20.1%可用掐指根或止血带止血,残端用回反式绷带包扎断指(肢)用洁净布料包好,外套塑料袋,放在另一装满冰块的塑料袋中保存,如有大的骨快脱出,应同时包好,一同送医院手外伤急救一例创伤骨折固定技术骨折固定是创伤急救的一项基本技术,其目的是:减少疼痛和出血，防止损伤周围组织、血管、神经或刺破皮肤成为开放性骨折,为搬运病人打下基础固定器材:颈托、脊柱板、各种夹板，紧急情况下可用报纸、杂志、硬纸板、木板、树枝、棍棒等,也可采用自体固定,即将受伤上肢缚在胸廓上,将受伤下肢固定在健肢上骨折固定原则固定长度须超过骨折邻近的两个关节暴露指（趾）端以便观察血运开放性骨折的断端不得强行还纳固定前在关节骨突部位加衬垫先固定骨折上端，再固定下端，绷带不要系在骨折处固定后，上肢屈肘位，三角巾悬吊；下肢伸直位，抬高患肢颈胸腰椎骨折的固定上颈托或自制颈套固定平卧于脊柱固定板或木板上双肩、骨盆、双下肢及足部宽带固定骨盆骨折固定仰卧位，膝部屈曲，膝下放软垫宽布带从臀后向前绕骨盆，捆扎紧两膝、两踝间加衬垫，绷带捆扎固定搬运护送原则迅速观察受伤现场，判断伤情先救命后治伤，先止血、包扎、固定后再搬运病人取适宜体位。昏迷者取平卧位，头偏一侧；有脑脊液漏者头抬高30度，防止脑脊液逆流和窒息疑有脊柱、骨盆、双下肢骨折、内脏损伤者不能试行站立，而应平卧担架搬运；疑有肋骨骨折者不能背运用担架搬运时，病人头向后、足向前；向高处抬时，前面人放低，后面人抬高动作要轻巧、迅速，避免不必要的振动和随便移动脊柱骨折的搬运一人固头牵颈另三人在病人同侧分别托起肩背部、腰臀部、膝踝部四人同时用力,保持脊柱为一轴线,放于脊柱板上上颈托,颈部两侧用物固定用6~8条固定带固定好病人骨盆骨折的搬运—三人搬运法病人骨盆固定三人位于病人同侧分别托肩背部、骨盆、腿部同时用力，抬起病人放于硬板担架上骨盆两侧用物固定头、双肩、骨盆、膝部用宽布带固定于担架上错误搬运一例抓紧黄金时间救治图二十提高黄金时间内的急救效应，采取紧急措施，争分夺秒的开始早期处理。如积极开放气道、快速输液、输血扩容，寻找出血部位、有效止血、人工心肺复苏等创伤的三个死亡高峰期第一峰值

伤后数秒至数分钟内（即刻死亡），约占创伤总病死率的50％。死因多为严重的颅脑伤、高位脊髓伤、心脏或大血管破裂、呼吸道阻塞等。多死于事故现场第二峰值伤后2－3小时内（早期死亡），约占30％，多死于颅内血肿、血气胸、肝脾破裂、骨折大出血等。为急诊急救的重点第三峰值伤后数周之内（后期死亡），约占20％，多死于严重感染和多脏器功能衰竭创伤失血性休克的早期液体复苏由于有效循环血量锐减，部分微循环淤滞和组织乏氧代谢，需即刻建立静脉通路，尽快恢复有效循环。现举两例根据临床表现估计失血量Ⅰ级出血占总血容量的15％(﹤750ml),仅脉快,血压、呼吸、毛细血管再充盈时间正常Ⅱ级出血占15~30％(750~1500ml),焦虑不安、脉快达120次/分、呼吸快、收缩压下降、脉压变小、毛细血管再充盈时间延长Ⅲ级出血占30~40%(1500~2000ml),极度烦躁、精神错乱、尿量减少、心脏血液动力学表现比Ⅱ级重Ⅳ级出血占40%以上(2500ml),烦躁至昏迷、血压降低以至测不出、无尿休克指数的应用

在急诊抢救中常用来判定血容量的丢失情况

休克指数=脉率/收缩压正常值为0.5＞0.75为早期休克=1.0表示有20~30%血容量丢失＞1.2~1.5表示有30~50%血容量丢失液体复苏的原则早期、足量、快速扩容迅速恢复组织器官的血液灌流输液种类及顺序:先晶后胶再输血晶:胶=2:1或1.5:1(大出血可1:1）血源困难时可4:1,但血红蛋白应维持在50~60g/L,红细胞比积保持在0.20~0.25我院急诊抢救各类创伤的

扩容治疗量临床血容量的判断临床应用液体治疗的误区在合理使用晶、胶体液维持有效血容量观念滞后出血病人须大量输血以纠正低血容量血制品使用指征过宽，把输白蛋白作为愈合伤口的营养剂血浆代用品应用不足液体治疗目的补充血容量，维持胶体渗透压，保障组织灌注、氧合能力，维持水电解质和酸碱平衡传统观念输入大量晶体液（导致组织水肿和生存率降低）现代研究胶体液既可提高容量又能维持组织内氧分压，输注量少，可改善单纯大量输注晶体液导致的心脏负荷加重和重要器官灌注不良有效循环血量与血粘度有效循环血量是维持机体正常代谢的基本保证。影响其“有效性”的因素有心功能、血管舒缩状态、胶体渗透压等。血浆胶体渗透压和血管通透性是保证正常液体分布的重要因素。而血液粘度常被忽视。传统观念输血－提高血红蛋白（hb）浓度－保证组织供氧现代研究提高hb浓度－血液粘度↑－微循环不畅－血供及物质代谢↓中等度血液稀释（红细胞比积27－30％之间）对稳定病情非常有利氧输送（DO2）和氧消耗（VO2）是组织代谢过程的关键环节。氧输送量必须满足组织的氧消耗量，否则将发生组织缺氧。氧输送与hb直接相关，但更受动脉血氧含量（CaO2）及每分钟心搏指数（CI）影响。研究表明，轻度贫血（Hb70-80g/l），只要CI值无明显下降，氧输送量不会太减少。关键是保持稳定的CI值。大力提倡应用代血浆可避免不必要输血，节约花费，更加安全羟乙基淀粉是一类药物的总称，分子量从1万到20万不等。由于分子量、化学结构的差异，其药理特性、适应症、用法及不良反应发生率各不相同。国际上广泛使用的是新一代的中分子羟乙基淀粉（贺斯、万汶）具有稳定的扩容能力，能提高胶体渗透压，增加心输出量，改善微循环和组织灌注，提高氧供、氧耗，过敏反应发生率极低，对凝血和肾功能几乎无影响，有效扩容时间可维持6－8小时。早期应用706代血浆（羟乙基淀粉40、20氯化钠注射液）属于低分子羟乙基淀粉，分子量在1万－4.5万之间。其容量效力低，维持有效循环时间短，更重要的是存在急性肾损害和影响凝血功能等安全隐患。国内临床还常用于防治缺血性心脑血管病。用药时间长，累积剂量大，更易导致肾脏损害。故近期国家食品药品监督局发布《药物不良反应报告》提醒临床医生严格掌握适应症，避免长期、大剂量使用，用药期间注意监测肾功能。老人、原有肾功能及心脑血管病的高危人群应慎用。低血容量性休克的现代治疗原则――――病因治疗（止血措施等）及扩容同时进行首先输注电解质及血浆代用品。多数病人的容量不足均能得以纠正而无需血制品只有大量失血及明显贫血时才需输浓缩红细胞或全血。“血液保护”血液是人类生命的源泉和动力。输血能挽救生命，也可带来潜在的危害（如传播肝炎、艾滋病、输血反应、过敏反应、感染等）“血液保护”的目标―――少出血、少输血、输自体血和血浆代用品，预防输血并发症，防止肝炎和HIV等血源性传染病的传播。严格掌握输血指征目前我国很多医院凭经验输血，指征偏宽（担心病人携氧能力不足）卫生部2000年卫生部《临床输血规范》：Hb＞100g/l不输血；Hb＜70g/l输浓缩红细胞；Hb70－100g/l根据代偿能力、一般情况、病情程度决定；急性出血量＞30％血容量时输全血。克氏外科学16版（2001年）规定基本标准：Hb≤80g/l对健康者的急性出血，当出现下列2项以上时考虑输血：估计出血量≥总血容量的15％（750ml）；②舒张压≤60mmHg;收缩压降低≥30mmHg；④心动过速＞100/min；⑤少尿或无尿；⑥出现精神症状有冠心病或肺功能不全者Hb≤100g/l则可输血倡导科学理智的成份输血不同血液成份发挥不同的生理功能。输浓缩红细胞：大量失血后导致红细胞压积过低者输入相当于400ml全血的红细胞可使体重70Kg病人Hct提高约3％（或Hb提高10g/l）补充红细胞的同时需纠正血容量不足（以维持血压、保证灌注）推荐同时输入一定比例的人工代血浆（可减少输全血或血制品）大量快速输液扩容的

危害及防治1.缺血再灌注损伤休克时可产生大量氧自由基，可使细胞膜的不饱和脂肪酸被氧化，经过花生四烯酸途径代谢产生较多脂类物质，导致细胞的溶酶体及线粒体膜损害，细胞裂解；还可损害血管内皮细胞，使血管通透性增加影响因素有：缺血时间、再灌注情况和血管活性药物（缩血管药加重）防止措施氧自由基清除剂：如超氧化物歧化酶、过氧化氢酶、谷胱甘肽过氧化物酶、VitC、VitE、甘露醇、丹参注射液、人参皂甙等山莨菪碱:除清除自由基外,还能改善微循环,增强细胞代谢,减少血清自由铁,与钙有拮抗作用钙通道阻滞剂:可阻止钙离子向细胞内大量转移，对线粒体有保护作用,维持ATP的合成2.创伤急性呼吸窘迫综合征

休克时的低灌流使氧和二氧化碳的弥散发生障碍,肺表面的活性物质减少或失活,因而肺泡壁易于塌陷,造成肺泡性肺不张,严重低氧血症和毛细血管内凝血一旦组织灌流改善,一些小凝块被冲进肺内成为微血栓,加重肺循环障碍和肺动脉高压。其释放的血管活性物质激活激肽系统,损伤毛细血管内皮细胞,通透性增加,形成肺间质水肿防止措施监测肺功能早期使用正性终末呼吸压(PEEP),能增加呼气末肺容量和跨肺压,从而增加功能通气量,防止肺萎陷,促进肺泡气体氧向血液弥散。同时也使肺顺应性增加,减少呼吸功,改善通气和氧合用苄胺唑啉等降低肺循环阻力应用大剂量的皮质激素控制输液量,使用利尿剂(速尿)低分子右旋糖酐,皮下注射小剂量肝素危重多发伤伤情复杂,损伤组织器官多,往往不是某一专科所能独自处理的。过去以专科为中心分散管理,以各科会诊方式抢救多发伤的旧模式已不适应现代创伤急救的需要,应以危重伤员抢救需要出发,组建一支“一专多能”的医护抢救队伍,建立新的急诊工作模式创伤急救快速安全流程监控在抢救室内按各时段规定的急救程序和技术要求实施全程运作和监控，实现了创伤早期质量的监督和抢救时间上的量化管理烧烫伤面积的估计烧伤的损伤程度烧伤的急救原则图二十八溺水加创伤急救一例前臂开放性骨折加化学中毒

急救一例化学爆炸伤急救一例枪击加刀砍伤急救一例灾害事故中的群体伤急救灾害是人类面临的共同问题。它不断威胁着人类的生存和发展，减灾和急救已成为全社会关注的热点问题。当地震、火灾、恐怖爆炸、高速公路撞车、空难、建筑物倒塌等灾难事故发生时，常伴随批量伤员的出现，初期的现场救护至关重要。要重视伤后1小时内“黄金抢救时间”和10分钟的“白金抢救时间”。灾难事故现场特点灾害发生突然，现场繁杂混乱医疗救护条件极差伤员集中、数量大、伤情复杂，多为多发伤，技