双侧颈内动脉狭窄介入手术病例分享

病例分享

——双侧颈内动脉窦部病变男，84岁主诉：突发感觉性失语8天现病史：患者缘于8天前（2018-12-05）行走时突发感觉性失语，无法叫出以前熟悉的人的名字，无法说出以前熟悉的路的名字，听不懂他人讲话，无肢体无力、肢体麻木，无头痛、头晕，无吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑病例介绍既往史：无高血压、无糖尿病个人史：吸烟60年，10-20支/天，饮酒60年，5钱/天既往史和个人史查体：血压:176/75mmHg，心肺腹阴性。神经系统：意识清晰，感觉性失语，颅神经检查未见异常，四肢肌力、肌张力、共济运动、深浅感觉、腱反射未见异常，双侧病理征阴性，脑膜刺激征阴性。入院体格检查辅助检查：检验结果同型半胱氨酸：17.2umol/L↑；血沉、贫血四项、尿常规、甲功八项、血糖、电解质、肾功、肝功、心肌酶谱、血脂、凝血六项、肝炎十项、输血前查、肿瘤标志物筛查、心衰标志物、心梗标志物未见明显异常；心电图检查提示：1、心房颤动2、异常Q波见于V1-V3导联（请结合临床）辅助检查：心电图颈部血管彩超提示：1、双侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉多发粥样硬化斑块形成，并右侧颈内动脉重度狭窄；2、双侧颈总动脉内膜面粗糙增厚；3、右侧椎动脉走形迂曲，左侧椎动脉阻力指数增高。四肢血管彩超提示：1、双侧股总动脉、股浅动脉内膜面粗糙增厚，多发粥样硬化斑块形成；2、双侧腘动脉内膜面粗糙增厚；3、双上肢腋动静脉、肱动静脉、尺动脉、桡动脉超声未见明显异常；4、双下肢股静脉、腘静脉、足背动脉超声未见异常。辅助检查：超声心脏彩超提示：1、左房增大，主动脉窦部增宽；2、左室壁增厚；3、主动脉瓣增厚并轻度钙化；4、三尖瓣中度反流，反流压差增高，考虑有肺动脉高压；5、二尖瓣轻度反流；6、左室舒张功能减退。EF67%；腹部彩超提示：1、肝囊肿；2、双肾囊肿；3、胆、胰、脾二维及彩色多普勒超声未见异常。辅助检查：超声辅助检查：经颅多普勒胸部ＣＴ提示：双肺气肿征；右肺中叶内侧段、左肺上叶下舌段、双肺下叶散在轻微感染可能；心包腔少量积液；冠状动脉钙化，主动脉钙化；肝囊肿可能。辅助检查：影像学检查辅助检查：影像学检查头颅磁共振弥散成像：左侧颞顶叶及额叶急性脑梗塞；辅助检查：影像学检查头颈部CTA示主动脉弓混合斑块形成；左侧锁骨下动脉混合斑块形成，管腔轻度狭窄；双侧颈总动脉多发钙化斑、软斑块形成，管腔轻度狭窄；双侧颈动脉窦部混合斑块形成，右侧管腔重度狭窄，左侧管腔轻度狭窄；双侧颈内动脉虹吸部钙化斑，管腔轻微变窄；右侧椎动脉起始部重度狭窄；右侧大脑中动脉M1段中度狭窄；辅助检查：影像学检查12/79.84=0.15狭窄率=85%19.49/50.72=38.4%狭窄率=61.6%辅助检查：影像学检查1.脑梗死（左侧颞顶叶、额叶）

2.动脉粥样硬化性脑血管病伴多处狭窄

3.左侧颈内动脉中度狭窄（溃疡斑块）

4.右侧颈内动脉重度狭窄

5.右侧大脑中动脉重度狭窄

6.右侧椎动脉起始部重度狭窄

7.高同型半胱氨酸血症

8.心房纤维性颤动入院诊断突发感觉性失语左侧颞叶顶叶额叶多发梗死灶栓塞（动脉到动脉？心源性？）左侧颈内动脉动脉粥样硬化溃疡斑块抽烟、饮酒、高同型半胱氨酸、老年发病机制药物治疗：抗血小板聚集、降脂稳定斑块、抗自由基、促进侧枝循环形成、改善循环等介入治疗：做那根血管？右侧大脑中动脉？(理由不充分：无症状，无病灶）左侧颈内动脉？右侧颈内动脉？右侧椎动脉起始部？有没有介入治疗指征？治疗2017年颈动脉狭窄诊治指南回顾：CAS适应症：

1.1

症状性患者，曾在6个月内有过TIA的、颈内动脉直径狭窄超过50％。1.2

无症状患者，通过无创性成像或血管造影发现同侧颈内动脉直径狭窄超过70％。1.3

对于颈部解剖不利于CEA外科手术的患者应选择CAS，而不使用CEA。1.4

对于TIA或轻微卒中患者，可以在事件出现2周内进行干预。对于大面积脑梗塞保留部分神经功能患者，应在梗塞至少2周后再进行CAS治疗。治疗2017年颈动脉狭窄诊治指南回顾：CAS适应症：1.5

CEA术后再狭窄，狭窄大于70％。1.6

CEA髙危患者：>80岁，EF<30％，心功能不全；近期心梗病史，不稳定心绞痛：严重COPD；对侧颈动脉闭塞，串联病变；颈动脉夹层；假性动脉瘤等。1.7

急诊患者，如假性动脉瘤，急性颈动脉夹层，外伤性颈动脉出血。1.8

颈动脉血管重建术不推荐应用于已有严重残疾的脑梗死患者中。治疗2017年颈动脉狭窄诊治指南回顾：治疗CAS禁忌症：2.1

绝对禁忌证无症状颈动脉慢性完全性闭塞。2.2

相对禁忌证2.2.1

3个月内颅内出血；2.2.2

2周内曾发生心肌梗死或大面积脑梗死；2.2.3

伴有颅内动脉瘤，不能提前处理或同时处理者；2.2.4

胃肠道疾病伴有活动性出血者；2.2.5

难以控制的髙血压；2.2.6

对肝素，以及抗血小板类药物有禁忌证者；2.2.7

对造影剂过敏者；2.2.8

重要脏器如心、肺、肝和肾等严重功能不全者。治疗12/79.84=0.15狭窄率=85%右侧颈内动脉狭窄率85%，符合无症状性颈内动脉狭窄超过70%，有介入治疗指征治疗19.49/50.72=38.4%狭窄率=61.6%左侧颈内动脉狭窄率61%，符合症状性颈内动脉狭窄超过50%，有介入治疗指征介入术前药物准备：口服以下药物至少3-5天抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片100mg口服1/日硫酸氢氯吡格雷片75mg口服1/日降脂稳定斑块：阿托伐他汀钙片40mg口服1/晚普罗布考片0.5g口服2/日心肌保护：曲美他嗪片20mg口服3/日胃粘膜保护：雷贝拉唑肠溶片20mg口服1/日治疗术前风险评估：1.高龄，是否能耐受长时间平卧？全麻2.手术路径存在动脉粥样硬化斑块，术中可能出现夹层、斑块脱落。导丝+衬管+导引导管全麻3.RICA、RM1重度狭窄，右侧半球低灌注，球囊预扩时、出现窦部反应时，患者能否耐受缺血？全麻4.高龄患者同时行双侧CAS治疗，心脏能否耐受？安装心脏临时起搏器，先治疗左侧，后治疗右侧治疗术前风险评估：5.术中、术后：低血压、血管迷走神经反射和血管降压反应准备升压药物6.术后高灌注：右侧颈内动脉重度狭窄，无后交通，有无前交通，CTP提示右侧半球低灌注，平时收缩压140-180mmhg，高龄损害脑血流动力学储备能力和脑血管自动调节机制过度灌注右侧部分开放+术后控制血压治疗术前风险评估：7.全麻：肺功能、咳嗽是否有力，有无假牙8.有无前列腺增生9.术前手术设计：术前充分的手术设计，有利于降低手术风险术前做好手术设计，准备好手术材料，保证手术顺利完成治疗手术设计治疗1.导丝+衬管+导引导管手术设计2.选择保护伞保护伞大小：病变远端（大于10mm）管径保护伞类型：保护伞着陆血管直或弯曲；病变狭窄程度；斑块负荷治疗手术设计是否预扩？球囊大小：小于病变远端血管直径球囊长度：超过病变长度治疗支架选择支架长度：完全覆盖病变支架大小：≥支架覆盖血管节段中的最大血管管径，保证支架完全贴壁；落差大可选择椎形支架支架类型：弯曲、成角病变血管可选择贴壁性、顺应性好的支架治疗支架选择支架长度：完全覆盖病变支架大小：≥支架覆盖血管节段中的最大血管管径，保证支架完全贴壁；落差大可选择椎形支架支架类型：弯曲、成角病变血管可选择贴壁性、顺应性好的支架治疗风险一：房颤患者：术中心脏栓子突然脱落导致脑梗死，患者烦躁不安，可选择全麻。风险二：患者年龄大，弥漫性动脉粥样硬化，可能存在静脉瓣严重钙化，安装心脏临时起搏器时出现栓子脱落，导致肺栓塞；该患者右侧重度狭窄但在窦部远端，左侧窦部狭窄不重，支架术窦部反应可能不大。处理：术后双联抗血小板聚集治疗3个月，无缝连接转化为达比加群治疗。专家补充患者因必须处理左侧颈内窦部，而处理左侧时担心血压下降，导致右侧半球缺血，故要同时处理右侧颈内动脉窦部；左侧溃疡斑块、弯曲度不大，可选择闭环支架（XACT激光雕刻）左侧溃疡腔囊太大，可选择闭环或precise，不能选择pretege或acculink，鱼翅容易将溃疡腔里的斑块带出做介入治疗顺序，先后循环、再前循环，先左侧，再右侧专家补充导丝+衬管+8Fguiding左侧NAV6、XACT（10-31）；右侧N