围手术期医学

围大连戚建华手期医学术01目录CONTENT病人安全术前评估手术处理0204060305病人告知术后管理参数解读Part1

病人安全围手术期概念：（perioperativeperiod）Patiententerward,cure,gohome。手术前期（preoperativephase)、手术中期(intraoperativephase)、手术后期(postoperativephase)时间约在术前5-7天至术后7-12天，有的定为术后30天。概念

围手术期医学：它是对围手术期内分泌系统、中枢神经系统、肺功能、肝功能、肾功能和对手术中可能遇到的情况进行综合评估，旨在保证手术安全、顺利完成。2007年《商业周刊》（BusinessWeek）评选了人类历史上最有价值的创新，其中手术和麻醉、疫苗和抗体、基因测序是生物医学领域仅有的三项入选者，大背景国内现状国外现状我国外科手术30天后死亡率为2.28%。而2016年全国手术量超过4000万，那么年手术后死亡例数至少90万以上，成为我国排名第四位的死亡原因。

据国外研究和统计报告，手术后30天内死亡率高达0.56%~4.00%，其中心肌梗死是第一位死亡原因，至于严重并发症发生率则更高。围术期死亡率发展前景发展前景

手术后的并发症是由患者因素、手术因素和麻醉因素引起的，所有麻醉医生要主动作为。上述是围手术期病人死亡的主要原因。为了手术更安全和降低围手术期死亡率，麻醉科应该走“从麻醉学到围手术期医学”转变的中国麻醉学科发展方向。04030201病人安全

对就诊患者施行唯一标识管理。全院范围内统一实施。诊患者住院病历施行唯一标识管理；在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）按规定开具完整的医嘱或处方。在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双人核查，事后及时补记。择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱；有手术安全核查与手术风险评估制度与流程，第一步：麻醉实施前、第二步：手术开始前、第三步：患者离开手术室前。有手术部位识别标示相关制度与流程。有危急值报告制度与处置流程（★）。有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解（★）。三级综合医院评审标准实施细则第三章病人安全2011年版安全管理一四五六二三有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，科主任是科室质量管理第一责任人。有临床技术操作规范和临床诊疗指南。职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。重点部门如急诊室、手术室、麻醉科、重症医学科、供应室、产房、血透、导管室和内窥镜室等。医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。高风险诊疗技术项目必须有授权，比如手术、麻醉、介入、腔镜等。建立医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施；按照PDCA的管理方式。安全管理三级综合医院评审标准实施细则第四章病人安全2011年版Part2病情告知告知原则一二三

医院有相关制度保障患者或其近亲属、授权委托人充分了解其权利。医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。并记录在案。

对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）三级综合医院评审标准实施细则第二章病人安全2011年版Part3术前评估preoperativephase病情评估五大方面（★）评估人的资质和能力病人病情评估范围病人的经济能力评估的标准手术新技术和手术者的能力。三级综合医院评审标准实施细则第四章病人安全2011年版手术前preoperativephase病人病情评估范围1.心功能及心脏疾病评估2.肺功能及呼吸系统疾病评估3.脑、神经系统疾病评估4.肝脏功能评估5、肝肾疾病评估6、胃肠道功能及胃肠系统疾病评估7、凝血功能评估8、内分泌功能及内分泌疾病评估9、免疫功能及组织免疫疾病评估10、怀疑有感染病人的评估如中国麻醉指南与专家共识2017版手术前preoperativephase区别心脏病的类型、判断心功能、掌握心脏氧供需状况是进行心血管系统评价的重要内容。表1代谢当量（metabolicequivalentoftask，MET）MET≥4临床危险性较小。中国麻醉指南与专家共识2017版1.心功能及心脏疾病评估1改良心脏风险指数（RCRI）简单明了，可作为主要评估工具，2对非心血管手术后心脏并发症和全因死亡率有较好的预测作用。3如果达到或超过3项指标，围术期重大心脏并发症风险将显著增高。手术前preoperativephase中国麻醉指南与专家共识2017版1.心功能及心脏疾病评估改良心脏风险指数（revisedcardiacriskindex，RCRI）（表2）BNP以颗粒形式储存于心房肌，其浓度约为心室中的100倍，但心室是BNP合成、分泌的主要部位。

BNP的生物半衰期为23min，NT-proBNP的浓度比BNP高2-10倍，半衰期为60-120min。在体外NT-proBNP比BNP更加稳定。

BNP作用于环磷酸鸟苷（cGMP）的循环。从而发挥其促进肾脏排钠利尿的生物学活性。BNP是肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的天然拮抗剂，可提高肾小球滤过率，有效防止水钠潴留，同时抑制交感神经系统。血浆BNP水平与左室舒张末期压力（LVEDP）呈正相关，与左室射血分数（LVEF）呈负相关。在CHF早期即可出现血浆BNP、NT-proBNP水平增高，而且增高的幅度与其严重程度呈正相关。

ABCDBNP的分泌BNP的生理功能BNP的病理生理功能BNP的应用手术前preoperativephaseNT-proBNP与BNP1.心功能及心脏疾病评估血浆NT-proBNP应当成为AHF患者的常规检查。手术前preoperativephase要仔细追问病人的既往肺部疾病的病史，如果病人既往有COPD和呼吸衰竭的病人要仔细评估，必要时请专科会诊。中国麻醉指南与专家共识2017版

Arozullah术后呼吸衰竭预测评分预测评分＞40，术后呼衰发生率＞25%2.肺功能及呼吸系统疾病评估二三一如患者处于急性呼吸系统感染期间，如感冒、咽炎、扁桃体炎、气管支气管炎或肺炎，建议择期手术推迟到完全治愈1周~2周后，正常老年人氧分压：PaO2=104.2－0.27×年龄（mmHg），故应正确认识老年患者的PaO2、脉搏血氧饱和度（SpO2）水平手术类型、ASA分级、是否急诊手术、患者功能状态和有无脓毒症表现）预测心血管和非心血管手术后呼吸衰竭风险手术前preoperativephase中国麻醉指南与专家共识2017版2.肺功能及呼吸系统疾病评估123老年人神经系统呈退行性改变，患有周围血管疾病、高血压或糖尿病的老年患者极易合并脑血管疾病。以下情况需术前申请神经科医师会诊：为明确术前神经系统征象，如头痛、阵发性短暂无力、运动障碍、神志异常或慢性局灶症状等的诊断；目前认为，高龄、教育水平低、水电解质异常、吸烟、苯二氮卓类药物应用、抗胆碱药物应用、术前脑功能状态差以及大手术等是影响围术期谵妄和术后认知功能障碍的危险因素对于合并或可疑中枢神经系统疾病患者，应行头部CT、核磁共振、脑电图等检查。3.脑、神经系统疾病评估手术前preoperativephase中国麻醉指南与专家共识2017版4、肝脏功能评估表8

Child-Pugh分级标准手术前preoperativephase中国麻醉指南与专家共识2017版二三一肝功能损害程度，可采用Child-Pugh分级标准（表8）加以评定，按该表计算累计分：A级为5~6分；B级为7~9分；C级为10~15分。A级手术危险度小，预后最好，B级手术危险度中等，C级手术危险度大，预后最差。老年患者肝脏重量减轻，肝体积的缩小显著损害肝功能，肝脏合成蛋白质的能力降低。慢性肝病患者手术中的最大问题之一是凝血异常，与其常合并胃肠道功能异常、维生素K吸收不全致肝脏合成Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子不足有关，术前必须重视。术前肝功能、出凝血时间的检查为常规。大多数凝血因子都是有肝脏合成手术前preoperativephase中国麻醉指南与专家共识2017版4、肝脏功能评估5、肾脏功能评估2431老年患者肾组织萎缩，重量减轻，肾单位数量下降，肾小球滤过率降低，肾浓缩功能降低，保留水的能力下降，最终导致需经肾清除的麻醉药及其代谢产物的消除半衰期延长。麻醉药对循环的抑制、手术创伤和失血、低血压、输血反应和脱水等因素都可导致肾血流减少，并产生某些肾毒性物质，由此可引起暂时性肾功能减退。大量使用某些抗菌素、大面积烧伤、创伤或并发脓毒症时，均足以导致肾功能损害。如果原先已存在肾病，则损害将更显著。对慢性肾功能衰竭或急性肾病患者，原则上禁忌施行任何择期手术。近年来，在人工肾透析治疗的前提下，慢性肾功能衰竭已不再是择期手术的绝对禁忌证。手术前preoperativephase中国麻醉指南与专家共识2017版老年人胃肠道血流量降低，胃黏膜有一定程度的萎缩，唾液及胃液分泌减少，胃酸较少，胃排空时间延长，肠蠕动减弱，但一般对老年人的消化、吸收功能无较大影响。接受中大型手术的老年患者围术期易并发应激性溃疡，术前要仔细询问是否有消化道溃疡病史，近期是否服用可能导致消化道出血的药物，严防围术期应激性溃疡的发生。血栓性疾病是严重危害人类健康的重要疾病之一，在老年人群中尤为突出。许多老年患者停用抗凝药物易导致围术期血栓性疾病发生，因此停用抗凝药物应当慎重。术前凝血功能检查，有助于评估患者凝血功能状态，指导术前药物的使用。下肢动静脉应常规做超声检查，要注意血小板和纤维蛋白原的变化。手术前preoperativephase6、胃肠道功能及胃肠系统疾病评估7、凝血功能评估中国麻醉指南与专家共识2017版二四三一甲状腺疾病有甲状腺素补充型（甲状腺机能低下）或抗甲状腺素型（甲状腺机能亢进）两类。近年资料表明，对稳定型的甲状腺机能低下患者，允许施行择期麻醉和手术；大型及高风险手术需推迟择期手术，并给予甲状腺素补充治疗。合并糖尿病的老年患者应当注意评估其血糖控制是否稳定、对降糖药物的敏感性、是否合并心血管疾病、周围神经病变程度以及认知功能状态等情况。老年人糖耐量均降低，应引起重视，有的还合并有隐性糖尿病，术前应常规检查血糖水平肾上腺功能抑制与使用皮质激素有关。对经常使用皮质激素治疗的患者，应询问其用药剂量和最后一次用药时间。肾上腺皮质功能抑制不能预测，取决于激素的用药剂量、药效和频度，以及激素治疗时间的长短。糖尿病为常见病和多发病，术前病人均应常规检查血糖和尿酮体，评估是否有糖尿病酮症酸中毒。一旦确诊糖尿病痛症酸中毒，立即纠正水和电解质失衡，纠正酸中毒，补充胰岛素促进葡萄糖利用，并寻找和去除诱发酮症酸中毒的应激因素。手术前preoperativephase8、内分泌功能及内分泌疾病评估中国麻醉指南与专家共识2017版01020102老年患者免疫反应受到抑制，使老年人易于受到感染。免疫反应低下与胸腺的退化和T细胞的功能改变有关。怀疑有感染，应该做详细的体格检查，寻找和判断感染灶，必要时做降钙素原（PCT）的检查。钙素原（PCT）可以有效地判断感染情况，同时可以判断治疗的效果情况手术前preoperativephase9、免疫功能及组织免疫疾病评估10、怀疑有感染病人的评估中国麻醉指南与专家共识2017版Part4术中处理intraoperativephase麻醉诊疗技术全麻，它包括吸入麻醉和全凭静脉麻醉区域阻滞，如椎管内麻醉，神经丛及末梢组织气管插管困难气道的处理麻醉机和呼吸机的应用可视化技术123456麻醉诊疗技术心肺复苏技术麻醉监测技术78麻醉各论日间手术与麻醉手术室外诊治与麻醉脑部手术与麻醉心脏病人心脏手术和非心脏手术与麻醉胸、腹部手术与麻醉老年人与婴幼儿与麻醉123456麻醉各论五官科与麻醉骨科手术与麻醉7804030201在外科学上，"损伤控制"是指为保证病人的生存而做的一系列措施。它是一种分阶段的治疗方案，用于治疗由钝器或穿透机械导致的严重失血伤。手术往往在技术上没有问题，可是病人的生理状况极端不可逆，形态学上的修复挽救不了他们的生命。这些病人通常都会同时出现严重的酸中毒，低体温和凝血功能障碍，也称为"死亡三联征"。"死亡三联征"是影响手术成功的主要原因。低温、凝血障碍、代谢性酸中毒0、前期的快速补液及输血1、快速控制出血、污染，快速关闭胸腹腔2、对致死性三联征进一步纠正3、有计划的再次手术技术的提高患者的死亡率却没有明显降低。或者说那些复杂的高难度手术并没有取得良好的疗效;相反复杂的高风险手术、长时间的麻醉进一步加重患者内环境的紊乱，而引发病人术后的MOF等严重并发症是导致患者死亡的主要原因损伤控制外科（DamageControlSurgery）DCS一般认为创伤后低体温是指患者中心体温<35°C。具体措施应该包括尽量减少患者的身体暴露、输注血液制品或复苏液体前加热以及利用加热毯等设备。严重创伤患者发生代谢性酸中毒的主要原因，是继发于低血容量和组织低灌注的组织缺氧，进而因无氧代谢而乳酸生成增加。碱性药物不主张应用，要做适当的液体复苏凝血病是继发于液体复苏及血液稀释、低体温、大失血所致凝血因子消耗、酸中毒和纤维蛋白溶解的直接结果。严重创伤所导致的凝血功能紊乱与DIC完全不同，是机体针对创伤出血应激反应的重要组成部分，并被专门命名为创伤休克性急性凝血病。容许性低血压，目标为MAP50mmHg和MAP65mmHg；止血性复苏，先晶体然后浓缩的红细胞；有人主张大量输血方案时应该以FFP:血小板:PRBC比例=1:1:1为目标，其他凝血因子制剂、抗纤溶剂-氨甲环酸、钙剂。ABCD低体温酸中毒凝血病措施损伤控制性复苏（DamageControlResuscitation）DCRPart5术后管理postoperativephase具体营养方法营养的重要性我一般外科手术病人的热量在30卡/kg，蛋白7--10克，营养原则是能口服，不静脉；胃管和肠胃管方法均可。50年前外科学家FrancisMoore就提出了外科营养概念，他指出水电解质平衡以及代谢紊乱，营养不良，低蛋白血症对外科手术的影响。从而在理论上奠定了外科营养支持的基础，维持机体内环境的稳定，减少了手术并发症，提高了治愈率。术后营养术后营养中国麻醉指南与专家共识2017版要点二

要点一用药错误(medicationerrors，ME)ME是指药品在临床使用及管理过程中出现的任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在或直接的损害，由于ME引起的医疗纠纷，当事人要承担一定的法律责任;ADR是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应，是药品的自然属性。用药安全不仅要关注ADR，更需要降低ME的发生率，围术期用药安全专家共识(2018)用药安全用药安全01020304１．保证重要脏器灌注，降低心脏后负荷，维护心功能；２．术前继续服用β受体阻滞剂和钙通道阻断剂，停用血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素受体拮抗剂；血压控制目标：一般认为，患者年龄≥60岁，血压控制目标＜150／90ｍｍHg；患者年龄＜60岁，血压控制目标＜140／90ｍｍHg；抢救生命的急诊手术，不论血压多高，都应急诊手术；对进入手术室后血压仍高于180／110ｍｍHg的择期手术患者，建议推迟手术。围术期高血压围术期高血压围术期高血压管理专家共识2016肺栓塞01020304肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism，PTE)临床表现多样，从轻者无症状到重者出现血流动力学不稳定，甚或猝死，其严重程度亦有很大差别，容易被漏诊或误诊。临床高度可疑PTE的病例，如出现不明原因的呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥或休克，伴或不伴单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等，结合心电图、X线胸片、动脉血气分析等基本检查，可以初步疑诊PTE或排除其他疾病。指南建议：术前对患者进行如下系列评估：评估血栓栓塞风险；评估出血风险；决定停药时间；决定是否应用桥接抗凝药物。指南推荐：对于围手术期的患者，若出血风险较高，系统溶栓治疗为禁忌时，可考虑行介入治疗。肺栓塞中国《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》2018急性肺水肿123急性肺水肿急性肺水肿是指肺间质(血管外)液体积聚过多并侵入肺泡空间。听诊两肺表现呼吸困难，可出现严重低氧血症。有湿性罗音，咳出粉红色泡沫样痰液，表现呼吸困难，可出现严重低氧血症。

肺间质水肿期症状：病人常感到胸闷、恐惧、咳嗽、有呼吸困难。

体征：面色苍白、呼吸急速、心动过速、血压升高，可闻及哮鸣音。

血气分析：PaCO2偏低，pH↑、呈呼吸性碱中毒。

治疗：吸氧、镇静、利尿、皮质激素。4血流动力性肺水肿

(一)心源性肺水肿

(二)神经性肺水肿

(三)液体负荷过多肺水肿

(四)肺复张性肺水肿

呼吸衰竭机械通气可纠正急性呼吸性酸中毒、低氧血症，缓解呼吸肌疲劳，防止肺不张，为使用镇静和肌松剂保驾，稳定胸壁。机械通气宜早实施。患者必须具备使用NPPV的基本条件：较好的意识状态、咳痰能力、自主呼吸能力、血流动力学状况和良好的配合NPPV的能力。单肺通气时保护性通气策略对术后肺损伤的影响的临床试验。单侧肺通气原则是时间越短越好，加用PEEP,空气氧气扩肺。呼吸衰竭是需要单肺通气的普胸外科(包括肺叶切除术和食管癌切除术等)术后最常见并发症。主要原因是肺泡损伤、肺不张、感染、呼吸衰竭中华医学会重症医学分会机械通气临床应用指南（2006年）心肌损伤与心梗四三二一稳定的心肌钙蛋白cTn（变化范围≤20%）提示慢性疾病；cTn升高/降低并未伴随临床心肌缺血的体征和（或）症状，提示急性心肌损伤（如急性心衰、心肌炎）；cTn升高/降低伴随临床心肌缺血症状，提示急性心肌梗死。心肌梗死：诊断需在心肌损伤基础上具有心肌缺血临床症状。心肌缺血：心前区闷痛，可伴有放射性疼痛，胸闷、心悸、呼吸困难，严重时可有心动过缓、血压降低或晕厥。心肌损伤：至少一个心肌肌钙蛋白（cTn）高于正常参考值上限（URL）第99个百分位数时，诊断为心肌损伤。如果cTn值有上升和（或）下降，考虑为急性心肌损伤，持续升高时为慢性心肌损伤。在缺乏急性心肌缺血的证据时，急性心肌损伤的诊断更合理。心肌损伤与心梗2018ESC心梗指南第四版心律失常首先识别纠正血流动力学障碍，心律失常急性期以血流动力学状态决定处理原则血流动力学不稳定的异位快速心律失常应尽早采用电复律终止，对于血流动力学不稳定的缓慢性心律失常要尽快采用临时起搏治疗对危及生命的心律失常应追求抗心律失常有效性

对非危及生命的心律失常应追求治疗的安全性。不主张联合或序贯应用静脉抗心律失常药物，应用一种药物无效，应考虑采用非药物的方法如食道调搏或电复律只有室速/室颤风暴状态或其他顽固性心律失常才考虑序贯或联合应用静脉心律失常药物123456心律失常根本措施基础疾病治疗，控制诱发因素是否采用抗心律失常治疗依病情确定781、心律失常是一种临床常见病，各种心血管疾病及/或多种诱因可导致心律失常，也可见于单纯心电活动紊乱所致心律失常而无明显器质性心脏病。2、心律失常的急性发作或加重具有起病急、复杂多变、进展快的特点。3、心律失常急性发作可发生在任何时间地点。4、心律失常的紧急处理具有其自身的规范，并应顾及基础疾病的治疗和诱发因素的纠正。心律失常紧急处理专家共识2013心力衰竭心力衰竭1HFrEF为射血分数降低的心力衰竭，症状和/或体征、LVEF<40%2HFmrEF为射血分数中间值的心力衰竭，症状和/或体征LVEF40%～49%、利钠肽升高，并符合以下至少1条：（1）左心室肥厚和/或左心房扩大，（2）心脏舒张功能异常3HFpEF为射血分数保留的心力衰竭，症状和/或体征LVEF≥50%、利钠肽升高，并符合以下至少1条：（1）左心室肥厚和/或左心房扩大，（2）心脏舒张功能异常目前认为心衰是慢性、自发进展性疾病，神经内分泌系统激活导致心肌重构是引起心衰发生和发展的关键因素。心肌重构最初可以对心功能产生部分代偿，但随着心肌重构的加剧，心功能逐渐由代偿向失代偿转变，出现明显的症状和体征。中国心力衰竭诊断和治疗指南2018术后谵妄与认知功能障碍术后谵妄与认知功能障碍1谵妄是急性认知功能改变，表现为随时间波动的意识改变和注意力不集中。术后谵妄（postoperativedelirium,POD）是指患者在经历外科手术后出现的谵妄，其发生具有明显的时间特点，主要发生在术后24～72h。2术后谵妄发生率在有创手术中高于介入手术，急诊手术高于择期手术；输血越多或手术时间越长，术后谵妄的发生率相应增加。3术后谵妄的发病机制仍不明了，目前有胆碱能学说、应激反应学说和炎性反应学说等假说仍有待进一步研究。成人术后谵妄防治的专家共识（2014）术后谵妄与认知功能障碍术后谵妄与认知功能障碍1术后认知功能障碍（POCD）POCD是指术后中枢神经系统出现的所有急性或持续存在的功能障碍，包括脑死亡、中风、细微的神经症理体征和神经心理障碍。2非心脏手术前神经心理认知测试正常的60岁以上的老年患者中，手术后有12％的患者记忆力、反应速度、注意力、语言以及解决问题的能力存在缺陷，且在术后3个月内没有恢复到基线水平。3对术前存在认知缺陷患者的影响尚不清楚；许多患者的POCD在术后12个月可以恢复；区域麻醉和轻度镇静可能无法避免POCD的发生；POCD的原因不明；POCD尚且没有特定的治疗方法；Bedford和Blundell等认为麻醉用药是POCD的主要原因，而手术和麻醉并发症有促进作用。成人术后谵妄防治的专家共识（2014）肺保护四三二一其他：COPD患者术后鼻导管吸氧其流量宜＜3L/min；维持液体出入量平衡；采取减轻腹胀的措施、及时拔除胃管；合理应用有效抗生素。保持呼吸道通畅、支气管扩张剂，激励式肺量测定法、有效镇痛。：头颅＞胸腔＞上腹部＞下腹部＞其他。2.麻醉：3.手术操作：4.手术时间：5.体液平衡：6.镇痛：1.吸烟：2.总体健康状况不良：3.基础肺部疾病：4.年龄：5.肥胖：6.长期卧床：7.糖尿病：肺保护胸外科围手术期肺保护的专家共识201401020304体温＞38℃或＜36℃；呼吸频率＞20次/分、PaCO2＜32mmHg；心率＞90次/分；＞12×109/L＜4×109/L或未成熟粒细胞＞0.10。全身炎症反应(SIES)全身炎症反应芝加哥共识会议四项临床指标定义SIRS2011脓毒症脓毒症

对于感染或疑似感染的患者，当脓毒症相关序贯器官衰竭［Sequential（sepsis-related）OrganFailureAssessment，SOFA］评分较基线上升≥２分可诊断为脓毒症。中国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南（2018）多器官功能障碍（MODS）呼吸系统急性起病，PaO2/FiO2≤300循环系统收缩压＜90mmHg，平均动脉压＜60mmHg持续1小时以上。组织低灌注表现（血清乳酸值＞3mmol/L）血Cr＞177μmol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析血清总胆红素＞34.2μmol/L（总胆红素＞4mg/dl），血清转氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性脑病上消化道出血，24小时出血量＞400ml，胃肠蠕动消失或不能耐受食物，123456多器官功能障碍血小板计数＜50×109/L或减少25%，INR＞1.5或aPTT＞60SGCS评分＜7分78多器官功能障碍综合症（multipleorgandysfunctionsyndromeMODS）是指机体受到严重感染、创伤、烧伤等打击后，同时或序贯发生两个或两个以上器官功能障碍以至衰竭的临床综合症。具有高发病率、高病死率、高耗资和持续增加为主要特点。关于sirs、sepsis、severesepsis、andsepticshock定义的国际共识脓毒性休克12新的脓毒性休克被定义为脓毒症的一种，相比单纯脓毒症有着更高死亡风险，是根本的循环、细胞和代谢异常。识别成人脓毒性休克患者的临床标准为：经充分液体复苏后，仍低血压（升压药维持下平均血压≥65mmHg）且血清乳酸＞2mmol/L。第45届重症医学年会

美国佛罗里达州奥兰多2016脓毒性休克液体治疗SVV的临床意义目标导向液体治疗PVV的临床意义CVP的临床意义集束液体治疗液体治疗围术期中心静脉监测的专家共识（2017）01020304１、术前禁食水病人体重仅下降1.19（g/kg/h）。２、诱导后的低血压与禁食脱水的关系不大，无需要快速“纠正脱水状态”。3、Starling理论的更新（糖萼层）。

4、白蛋白不是发挥渗透压作用，主要是参与修复糖萼层。液体治疗液体治疗Pππ液体是如何“转移”的：Starling理论的更新（糖萼层）

(endothelialglycocalyxlayer,EGL)P水份是不是大量流失了呢？保护糖萼层的输液要点：积极使用白蛋白；不要轻易补充术前禁食的欠量；不要过高估计不显性失水。白蛋白不是发挥渗透压作用糖萼层水电与酸碱水电与酸碱246531以失水为主者，称为高渗（原发）性脱水；以失钠为主者，称为低渗（继发）性脱水；水、钠各按其在血浆中的含量成比例丢失者，称为等渗性脱水。血清钾浓度低于3.5mmol/L（正常3.5～5.5mmol/L）称为低钾血症。低钾血症时，机体的含钾总量不一定减少。但在大多数情况下，低钾血症的患者也伴有体钾总量的减少代谢性酸中毒：以血浆[HCO3-]下降，pH降低为特征的酸碱平衡紊乱类型。呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒：pH降低或上升、PaCO2上升，HCO3-上升呼吸性碱中毒，pH上升、PaCO2下降，HCO3-上升。血气分析最重要因素就是pH值、PaO2、乳酸的含量。输血与血液保护血小板计数≥100×109/L，不需要输注血小板；术前血小板计数＜50×109/L，应考虑输注血小板；POTTS评分<实测血红蛋白浓度，不需输注RBCs；POTTS评分≥实测血红蛋白浓度，需输注RBCs。输血与血液保护（peri-operativetransfusiontriggerscore，POTTS）围术期输血指征评分围术期血液管理专家共识（2017）血糖管理血糖管理1发病年龄轻者，病情重，常依赖胰岛素控制血糖，容易病发酮症和心血管疾病。葡萄糖每日供应量不少于100-150克。满足机体的基本需要，防止酮症和酸中毒。2“合理、有效、安全”是血糖管理的宗旨，围术期血糖目标值定为140ｍｇ／dl（7.8ｍｍｏ1／L）～180ｍｇ／dl（10.0mmol／Ｌ），血糖＞180ｍｇ／ｄｌ（10.0ｍｍｏｌ／Ｌ）即可启动胰岛素治疗。33.9-6.1mmol/l可以显著降低外科危重病人的死亡率以及并发症发生率。检查血中电解质水平，蛋白以及血脂水平，尿糖，以及肾功能并确定有无感染征象。对急诊手术患者应一面积极的控制血糖，纠正高渗以及酮症，一面积极的手术。围术期血糖管理专家共识2016误吸与反流误吸与反流2465311.择期手术：成人应禁食6~8小时，小儿禁食4~6小时。饱胃病人术前放置胃管，诱导前尽量将胃内容物吸尽。2.清醒时气管插管3.停止手术操作。调整体位：头低侧卧位。4.加深麻醉：防止诱发喉痉挛和加重呕吐误吸。5.保持呼吸道通畅：清理吸引喉部及气管内分泌物。支气管吸引或冲洗，纯氧吸入。6.药物：氨茶碱0.25g+葡萄糖溶液20ml缓慢静脉注射；地塞米松5~10mg，每6h一次，静脉注射。ARDS123ARDS轻度缺氧，(PaO2/FIO2=201~300mmHg)则为轻度ARDS患者；中度缺氧者(PaO2/FIO2=101~200mmHg)则为中度ARDS患者；重度缺氧者(PaO2/FIO2≤100mmHg)为重度ARDS患者。ARDS的缺氧分级：氧合指数是2012急性呼吸窘迫综合征：柏林新定义2015AHACPR更新要点1、CPR快速启动高质量胸外按压是最重要的干预措施。在3个30次按压的循环后再开始进行人工呼吸。

2、心脏骤停后改善生存的唯一干预则是进行除颤以终止室性心律失常。应尽早实施除颤。推荐起始除颤能量小于或等于200J（双向波）。3、CPR期间，通过球囊面罩或高流量面罩实施的通气通常可以维持足够的肺及动脉氧含量。因而指南对CPR期间并不推荐使用任何特殊的气道装置。4、更早使用肾上腺素可能有助于更好的结局，因为这有助于早期恢复自主循环。1--3支肾上腺素是一般采用的剂量，更多的对神经系统有一定的损害。5、目前的证据不足以支持利多卡因的常规使用。但是若是室颤和无脉性室性心动过速可以常规使用。6--β-受体阻滞剂可以同利多卡因一样使用，阿托品不推荐。123456CPR7、恢复自主循环后的早期治疗目标应该是稳定患者，发现心脏骤停可治疗性的原因，并开始有效的治疗。早期复苏应包括对患者的气道、呼吸、循环、神经进行优化管理。8、潮气量6-8ml/kg+PEEP以维持充足的动脉氧合。氧饱和度维持在94-98%；维持收缩压大于90-100mmHg，平均动脉压大于65mmHg。温度管理维持稳定的体温32-36℃至少24小时。78Part6

参数解读心肌钙蛋白cTn010203041、cTn是现今心肌组织损伤时可在血液中检测到的特异性最高和敏感性最好的标记物。正常值：2、急性心梗是需要我们首要鉴别的疾病。我们需注意有无心血管疾病危险因素，并紧急询问患者有无胸痛、胸闷、呼吸困难等症状，同时尽快完善心电图检查。3、若心电图已出现ST段抬高，甚至观察到病理性Q波，结合病史，可立即诊断为ST段抬高型心肌梗死（STEMI），cTn明显升高，结合病史可考虑非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），然后可按NSTEMI的危险分层决定下一步治疗策略。心肌损伤：当心肌肌钙蛋白（cTn）升高，超过了正常值，就是心肌损伤。慢性和急性心肌损伤：如果肌钙蛋白值存在升高和或下降过程的就是急性心肌损伤，变化至少有一次达到诊断标准的最高值得99%。如果肌钙蛋白持续升高，就是慢性心肌损伤。1、心肌钙蛋白cTn2018ESC图解第四版心梗指南心肌钙蛋白cTn1、心肌钙蛋白cTn2018ESC图解第四版心梗指南cTn升高相关疾除心肌梗死之外，还有很多疾病状态可引起心肌损伤，比如贫血、心力衰竭、肾脏疾病、低氧血症、低血压休克、室性心律失常等01020304NT-proBNP/BNP是心肌细胞受到压力/牵拉刺激后，即心室容积扩张、压力负担增加时分泌的，已成为心力衰竭诊断和评估十分有用的生物标记物。正常值：NT-proBNP或BNP明显升高的患者，我们应首先考虑急性心力衰竭这一诊断，积极评估患者有无肺淤血、体循环淤血以及组织器官低灌注。当心力衰竭的临床表现并不典型时，我们也需考虑其他能够引起NT-proBNP/BNP升高的临床状况，（NT-proBNP）/B型利钠肽（BNP）有排除点和截点。最后需要强调的一点：NT-proBNP/BNP不高并不能完全排除心力衰竭，有研究显示28%的扩张型心肌病终末期患者的BNP并未升高。利钠肽NT-proBNP/BNP2、利钠肽NT-proBNP/BNP2018年中国心力衰竭诊断和治疗指南利钠肽NT-proBNP/BNP2、利钠肽NT-proBNP/BNP2018年中国心力衰竭诊断和治疗指南其他能够引起NT-proBNP/BNP升高的临床状况，心脏因素：心衰、冠状动脉综合症、心肌疾病、房颤、心脏手术等。非心脏因素：年龄、贫血、肾衰、肺部疾病、重症、细菌感染等D二聚体（D-Dimer）1、D-Dimer是交联纤维蛋白特异的降解产物，在各种血栓形成性疾病以及生理性高凝状态均有升高，这也造成了其敏感性高、特异性低的特点。2、我们需警惕静脉血栓栓塞症（VTE），包括深静脉血栓、肺动脉栓塞等。我们需注意患者有无下肢不对称性水肿及胸痛、咯血、呼吸困难等三联征，同时评估心电图、超声心动、血气分析等是否有肺栓塞的蛛丝马迹。3、另一个严重威胁生命健康的危重症心血管疾病-主动脉夹层。发病24小时内，D-Dimer达到临界值500ug/L时，其诊断急性主动脉夹层的敏感性为100％，特异性为67％。D-Dimer对于主动脉夹层的诊断及鉴别诊断至关重要。3、D二聚体（D-Dimer）4、在排除上述两种急重症后，也需筛查其他引起D-Dimer升高的相关病因。降钙素原PCT010203041、甲状腺髓质细胞分泌贮存血清降钙素原，但甲状腺以外的很多细胞也具有这一类功能。有人认为靶细胞在一些败血症相关因素作用下会分泌血清降钙素原。健康人血浆PCT含量极微（<0.1ug/L），0.5ug/L被认为是感染性疾病诊断的分界值。2、血清降钙素原和局部感染没有相关性；血清降钙素原和病毒感染同样没有相关性；血清降钙素原不会因外伤影响；血清降钙素原不会因为慢性炎症以及自动免疫疾病而受到影响；血清降钙素原不会因临床用药而被影响。3、PCT对全身与局部细菌性感染的鉴别具有特异价值。PCT在引起的全身炎症反应时常显著增高，且其增高的程度与感染的严重程度呈正相关。4、PCT浓度的测定可帮助医生确定呼吸道感染病人是否需要抗生素，以减少临床不必要的抗生素应用。据Mullerd在Lancet上的报道，当PCT<0.25μg/L时，不主张或限用抗生素，如PCT≥0.25μg/L或≥0.5μg/L时则主张使用抗生素。4、降钙素原PCT2016国际脓毒症和感染性休克管理指南乳酸Lacticacid四三二一4、确定乳酸及乳酸清除率可做为判断液体复苏预后的指标，对复苏未达标或乳酸仍大于4mmol/L的患者，建议反复评估容量状态。3、肝脏可以清除70%的乳酸。在脓毒症患者中，即使他们的血流动力学稳定及肝功能正常，乳酸清除率也是降低的，可能是通过抑制丙酮酸脱氢酶造成的。2、乳酸性酸中毒是由于乳酸和氢离子在体液中聚集造成，并且常常与不良的临床预后相关，乳酸越高，预后越差。病因的控制是唯一有效的治疗方法。1、乳酸是体内微循环缺氧时，糖在无氧代谢的情况下无氧酵解是产生的，他的增高说明微循环功能障碍。5、乳酸Lacticacid2016国际脓毒症和感染性休克管理指南血小板(bloodplatelet)011、血小板的数量、形态和功能可被用作脓毒症患者危险分层的生物标记物。2、致炎细胞因子激活凝血系统。加上内皮损伤，导致了血小板的激活。3、活化的血小板增强了白细胞的吞噬功能，导致了组织器官损伤，同时纤维蛋白沉积和血小板的活化，导致了微血栓的形成，在抵抗炎症反映的同时，也损伤了心、肾、肺及肝脏等重要器官。4、提倡应用半衰期较长的低分子量肝素3～5U/kg皮下注射，疗效较好。0204036、血小板(bloodplatelet)2016国际脓毒症和感染性休克管理指南血小板(bloodplatelet)6、血小板(bloodpl