《外科护理学》第八章-损伤病人的护理

外科护理学——第八章损伤病人的护理概述1创伤病人的护理2烧伤病人的护理3伤口护理4概述01引起损伤的因素是多种多样的，一般可概括为机械、物理、化学和生物4类。损伤的分类指锐器切割、钝器打击、重物挤压、跌、撞、火器等机械性因素所致的损伤，通常又称创伤。因高温、冷冻、电流、激光、放射线等物理性因素所致的损伤。由强酸、强碱、毒气等化学性因素所致的损伤。机体遭受毒蛇、犬、猫、昆虫等咬、抓、螫伤等生物性因素后所产生的损伤。机械性损伤物理性损伤化学性损伤生物性损伤（一）全身反应当机体遭受各种意外创伤后，可发生一系列应激反应，这是一种非特异性反应。创伤越严重其全身反应越明显。突出表现在精神、内分泌与代谢方面的改变。特别是交感神经-肾上腺髓质系统和下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统以及肾素-醛固酮系统的变化，对重要器官和免疫功能有明显影响。（二）局部反应创伤引起局部组织的病理改变有创伤性炎症、变性、坏死。产生上述不同的改变取决于创伤程度以及局部组织的基本病理改变，由于组织胺、缓激肽等炎性介质的释放，使创伤局部毛细血管充血、通透性增高，白细胞和血浆从血管内渗出至组织间隙，故局部产生红、肿、热、痛。大多在伤后48～72h达到高峰。损伤造成的病理变化可分为全身反应和局部反应两个方面:（一）伤口的修复过程①炎症反应：约3～5天。损伤后伤口局部组织出现炎症反应；组织缺损部位先被血凝块填充，继而成纤维细胞和血管内皮细胞增生，沿血凝块内纤维蛋白网生长。③组织塑形：经多种酶的作用，过多的胶原纤维被分解、吸收，局部组织软化，以适应功能上的需要。此期约需1年。②组织增生和肉芽形成：在创伤反应过程中，新生的毛细血管与成纤维细胞共同构成肉芽组织，充填伤口；肉芽组织最终变为以胶原纤维为主的瘢痕组织。这个过程需1～2周。伤口修复基本分为3个阶段：（二）伤口愈合的类型伤口愈合的类型分2类：第一类第二类

组织修复以原来的组织细胞修复为主，仅含有少量的纤维组织。伤缘整齐，对合良好，愈合顺利，愈合后功能较好。二期愈合，组织修复以纤维组织为主，伤口内有大量的肉芽组织充填，愈合时间长，愈合后留有瘢痕，影响生理功能及外观。（三）影响修复因素年龄：老年人可因皮肤萎缩、末梢循环不良及蛋白质合成减弱等而影响愈合；儿童和青年人合成代谢旺盛，伤口愈合比较迅速。23药物：如长期使用糖皮质激素和抗癌药物。4慢性疾病：如糖尿病、肝病变、恶性肿瘤病人。伤口因素：伤口血肿、有异物或坏死组织、伤口局部血运障碍、供氧不足、伤口感染、伤口内引流物使用不当、局部制动不良等都可影响损伤修复。5营养状况：如某些氨基酸、维生素、微量元素缺乏，严重的低蛋白血症、贫血等病人，伤口愈合时间长。1影响损伤愈合的因素创伤病人的护理02创伤的分类根据受伤时皮肤和黏膜是否完整，创伤可分2大类。当损伤处皮肤或黏膜完整性保持良好时为闭合性创伤，当受伤部位皮肤或黏膜完整性遭到破坏为开放性创伤。（一）闭合性创伤是指关节过度屈伸、旋转或牵拉所造成的关节囊、韧带、肌腱的损伤或完全撕裂。扭伤挤压伤爆震伤多指爆炸产生强烈的冲击波形成的高压及高速气流对胸、腹部等脏器造成的损伤。步骤一是指钝器或重物打击所引起的皮下软组织损伤，而皮肤完整无损。挫伤是指肢体或躯干肌肉丰富部位较长时间受重物挤压所致的损伤。（二）开放性创伤擦伤

刺伤切割伤是指因皮肤受到物体机械摩擦而发生的表皮磨损。创面有擦痕、小出血点及少量浆液渗出。是指因尖锐器物刺入组织而引起的损伤。伤口深而细小，可导致深部组织和器官损伤，易发生感染。是指因锐利器械切割皮肤、皮下组织而引起的损伤。伤口整齐，周围组织损伤较少，但切断的血管不易收缩，故出血较多。创伤的分类裂伤

撕脱伤火器伤是指因钝器打击所致的皮肤和皮下组织断裂。创缘多不整齐，周围组织破坏较重。是指因高速旋转的外力作用于人体，造成皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱等剥离性的损伤。一般创面较大、出血多、易感染。是指由弹片或枪弹造成的创伤，可能发生贯通伤（有入口和出口者），也可能导致盲管伤（只有入口而无出口者）。周围损伤范围大，坏死组织多，易感染。创伤的分类（一）健康史护理评估详细了解病人受伤的经过，包括受伤的时间、外力的性质及大小、受伤的部位，以及受伤后采取的救治处理措施等。（二）身体状况(1)（1）局部表现（3）并发伤和并发症（2）全身表现(2)常有疼痛、肿胀、瘀斑、压痛和功能障碍。开放性创伤则有伤口和出血；若并发感染，则局部疼痛、肿胀、压痛等征象更为显著。轻者多无全身症状。严重者可有发热、脉快、血压升高、呼吸加快、乏力、食欲缺乏等全身炎症反应综合征的表现。同部位的创伤可以并发相应部位的重要脏器伤、血管伤和神经伤。常见的并发症有休克、感染、肾衰竭等。(3)（三）心理—

社会状况护理评估意外性伤害发生时，病人缺乏心理准备，可能出现紧张、恐惧、焦虑等情绪变化，尤其是肢体伤残、面容受损的病人，无法接受事实，可出现暴躁、易怒、绝望、抑郁等。（四）辅助检查实验室检查影像学检查血红蛋白定量和红细胞计数可帮助了解失血程度，尿液检查可帮助诊断泌尿系统损伤。X线透视或摄片可帮助了解有无骨折、异物，胸腹X线和B超检查对内脏损伤的诊断有重要意义。此外，还可根据病情应用诊断穿刺、CT及MRI等。（五）治疗要点及反应护理评估及时消除发生休克的各种原因，注意改善心功能和缺氧，纠正水、电解质和酸碱平衡失调。注意尿量，密切观察肾功能变化，对有严重挤压伤者，要特别警惕急性肾衰竭的发生。常规肌注破伤风抗毒素（TAT）1500IU，肌注前先做皮试。对有感染者，选用相应的抗生素。1．急救损伤后的救治必须是抢救组织管理和抢救技术的结合，使伤员及早得到合理而有效的救治。必须优先抢救的急症主要包括：心跳呼吸骤停、窒息、大出血、张力性气胸和休克。整个救治工作应遵循保存生命第一、恢复功能第二、顾全解剖完整性第三的原则。护理评估2．处理原则需分清轻重缓急，采取有效措施，应在确保病人生命安全的前提下，最大限度地保存组织、器官、肢体的功能和解剖完整性。1）局部处理：闭合性损伤者若无内脏合并伤、大出血、血管或神经受压，多不需要特殊处理；合并有骨折或关节脱位时则需要及时复位、固定，并逐步进行功能锻炼；遇有内脏或颅脑损伤时，应根据病情进行相应处理。开放性损伤需要及早清创缝合，促进伤口愈合。如伤口已经明显感染，则必须通过换药使其尽快愈合。2）全身处理：损伤较重者需要积极抗休克、保护重要脏器的功能、加强营养支持、预防继发性感染；小而深的开放性伤口还需预防破伤风的发生。护理诊断及合作性问题（1）恐惧和焦虑：与机体遭受创伤较重、担心预后有关。（2）疼痛：与组织结构破坏和损伤性炎症有关。（3）组织完整性受损：与开放性或闭合性损伤有关。（4）体液不足:与伤后失血、失液或液体补充不足有关。（5）潜在并发症：感染、休克等。护理目标（1）病人情绪稳定、恐惧心理减轻。（2）病人疼痛缓解，破损的组织得到相应处理。（3）病人受损组织逐渐修复，不因组织受损发生其他不良反应。（4）病人体液平衡失调得到纠正，组织灌流量增加。（5）病人无感染、休克等并发症的发生，或有并发症能及时发现处理。护理措施1解除窒息，保持呼吸道通畅：尽快解开衣领，清除呼吸道异物、血块和分泌物；有舌后坠时应托起下颌，或将舌牵出口外固定；必要时可进行气管插管或气管切开，条件不具备时可用粗针头经环甲膜插入气管通气。立即有效止血：现场止血可根据具体情况选择指压止血、加压包扎、填塞压迫、止血带法。心跳呼吸骤停者，立即实施口对口人工呼吸和胸外心脏按压。包扎：严密包扎伤口和保护脱垂的脏器。234（一）急救护理护理措施5改善呼吸功能：开放性气胸需要封闭胸壁伤口；多处肋骨骨折时需控制反常呼吸；血胸或气胸病人必要时进行胸膜腔穿刺抽出气体或血液。补充血容量：立即建立静脉通路，输入平衡盐液或血浆代用品。低血容量休克病人使用抗休克裤。妥善固定骨折，以减轻疼痛，避免骨折端损伤血管和神经，便于转送病人，应对骨关节损伤或较重软组织损伤病人进行简易固定。可用夹板、绷带等作固定材料，也可就地取材，用木板、竹竿、树枝等。在无材料可取时，上肢可固定于胸部，下肢固定于健侧下肢。经过急救处理，待伤情稳定、呼吸好转、骨折固定、伤口包扎后，指定专人护送伤者到医院进一步治疗。678护理措施（二）闭合性损伤的护理1.一般护理

损伤较重的病人除了卧床休息之外，尚应根据病情安置体位，如患肢抬高15°～30°，以利于静脉血液回流，减轻局部肿胀。在受伤关节处可用绷带或夹板等包扎固定，局部制动可以减轻疼痛，避免继发出血和加重损伤。改善病人的饮食，增加营养，不能经口进食者选用肠内或肠外途径行营养支持，提高组织的愈合能力。2.病情观察损伤病人尤其是合并内脏损伤者病情变化常较复杂，护理人员应注意观察病人的生命体征、意识、肢体感觉和运动、伤口、胸腹部及颅脑等情况的变化，对挤压伤病人须观察尿量、尿液颜色、尿比重，注意是否发生急性肾衰竭，及时发现异常并报告医生进行处理。护理措施3.治疗配合

损伤初期局部给予冷敷以减少组织内出血和液体的渗出，有效防止组织的肿胀；24h以后改为热敷则可以改善局部血液循环，促进渗出液体的吸收和炎症的消退。对血肿较大者，应在无菌操作下穿刺抽吸，并加压包扎。遵医嘱合理使用镇静止痛药物，缓解病人不适症状，使其得到安静休息，以利机体康复。护理措施（三）开放性损伤的护理1.术前准备

按手术要求做好必要的术前准备工作，如备皮、皮肤药物过敏试验、配血、输液、局部X线摄片检查。2.术后病情观察注意观察生命体征的变化，警惕活动性出血等情况的发生。观察伤口情况，如出现红、肿、热、痛等感染征象时，应协助医生进行早期处理；如已化脓，应及时拆除缝线，敞开伤口换药。注意伤肢末梢循环情况，如发现肢端苍白或发绀，皮温降低，动脉搏动减弱时，应报告医生及时处理。护理措施3.治疗配合

1）预防感染：护理过程中应保持皮肤及伤口的清洁，加强营养，提高机体的抗感染能力。密切注意病人有无发热、咳嗽咳痰，伤口有无疼痛、红肿和渗液等。伤口感染轻、引流充分者不必使用抗生素；严重感染者则需及时做细菌培养和药物敏感试验，并遵医嘱应用有效抗生素。若伤口深、感染重、有异物存留时，必须注射破伤风抗毒素。2）防治休克：对于血容量不足者，按医嘱给予输液、输血，维护体液平衡和血容量。3）伤口护理：保持敷料干燥，及时换药，抬高患肢、适当制动，改善局部血液循环，促进伤口愈合。4）功能锻炼：病情稳定后，鼓励并协助病人进行早期活动，指导病人进行肢体功能锻炼，以促进功能恢复和预防并发症。护理措施（四）心理护理关心病人的心理状态，加强与之沟通，减轻其心理压力，缓解焦虑和恐惧心理；做好病人家属的工作，使其积极配合治疗和护理。（五）健康指导（1）向病人和家属讲解易引起损伤的危险因素，介绍发生损伤时自救的常识。（2）向病人说明影响伤口愈合的因素，强调各项治疗措施的必要性。（3）鼓励病人积极锻炼，增加饮食，加强营养，促进机体尽早康复。护理评价（1）病人情绪是否稳定，恐惧心理是否减轻。（2）病人疼痛是否缓解，破损的组织是否得到相应处理。（3）病人受损组织是否逐渐修复，是否未发生其他不良反应。（4）病人体液平衡失调是否得到纠正，组织灌流量是否增加。（5）病人是否无感染、休克等并发症的发生，或有并发症能否及时发现和处理。烧伤病人的护理03各种致热因子作用于机体后所引起的组织损伤统称为烧伤。护理评估（一）健康史向病人、家属或护送人员了解烧伤的时间、热源种类以及接触时间、烧伤现场情况、烧伤后急救措施以及既往身体健康状况等。（二）身体状况1．烧伤程度估计（1）烧伤面积的估计面积的估计是指皮肤烧伤区域占全身体表面积的百分数。常用烧伤面积的估算方法有：①手掌法②中国新九分法护理措施Ⅰ度烧伤①又称红斑烧伤，仅伤及表皮层。表现为皮肤灼红，痛觉过敏，干燥无水疱，3～7天愈合，脱屑后初期有色素加深，后渐消退、不留痕迹。浅Ⅱ度烧伤②伤及表皮的生发层与真皮浅层，有大小不一的水疱，疱壁较薄、内含黄色澄清液体、基底潮红湿润，疼痛剧烈，水肿明显。两周左右愈合，有色素沉着，无瘢痕。（2）烧伤深度的判断烧伤深度通常采用三度四分法，即分为Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度和Ⅲ度。护理措施深Ⅱ度烧伤③伤及真皮层，可有水疱，疱壁较厚、基底苍白与潮红相间、稍湿，痛觉迟钝，有拔毛痛，数日后可出现网状血管栓塞。3～4周愈合，留有瘢痕。Ⅲ度烧伤④伤及皮肤全层，可达皮下、肌肉或骨骼。创面无水疱，痛觉消失，无弹性，干燥如皮革样或呈腊白、焦黄、甚至炭化成焦痂，痂下水肿。自然愈合缓慢，2～4周后焦痂脱落，肉芽组织生长形成瘢痕，除小面积外常需植皮。烧伤各处的深度可不同，各种深度的烧伤亦可混合存在。病理演变或继发性感染等因素，可使受损深度增加。护理措施（3）烧伤程度的判断

轻度烧伤中度烧伤重度烧伤特重烧伤Ⅱ度烧伤面积＜9%。Ⅱ度烧伤面积为10%～29%或Ⅲ度烧伤面积不足10%。总烧伤面积达30%～49%或Ⅲ度烧伤面积达10%～19%，或虽然Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积不足上述百分数，但病人已并发休克、吸入性损伤或合并较重的复合伤。总烧伤面积＞50%或Ⅲ度烧伤＞20%或已有严重并发症。护理措施2．病程分期估计（1）休克期（2）感染期（3）修复期大面积烧伤后1～2h内，由于剧烈疼痛、精神紧张等常引起血管源性休克。随后由于大量血浆样液体从创面渗出，或形成水疱使体液聚集在组织间隙，导致有效循环血量骤然减少，出现低血容量性休克。烧伤后皮肤失去防御功能，创面上的渗液和坏死组织是细菌的良好培养基，加上损伤使机体抵抗力下降，因此，烧伤后极易继发感染。感染的机制为创面上的微生物侵入血液循环引起创面脓毒症。自烧伤后5～8天开始，浅部烧伤自行愈合，深部烧伤则需要形成肉芽组织或焦痂脱落甚至植皮方能愈合。严重的瘢痕组织挛缩后可以影响容貌或关节活动，甚至留下残疾。根据烧伤病理生理的特点，病程大致分为3期：休克期、感染期和修复期。护理评估（三）心理—社会状况头面部烧伤以及大面积烧伤，不仅给病人带来生命的威胁，同时因瘢痕的形成可能给病人造成容貌的破坏或功能障碍，给病人带来巨大的痛苦，病人表现焦虑、抑郁，甚至绝望。此外，烧伤还会给病人及家属带来经济问题和心理创伤。（四）辅助检查实验室检查肾功能检查较严重的烧伤可出现血红蛋白尿，尿量减少。感染时血白细胞计数及中性粒细胞比例明显增高。烧伤后体内蛋白质分解代谢增强，尿素氮可增高。护理评估（五）治疗要点及反应01处理创面正确处理创面能有效减少全身性感染等并发症，能提高大面积烧伤的治愈率，因此是治愈烧伤的关键环节。创面处理的目的是清创、保护创面、减轻疼痛、预防感染、促进愈合。处理创面的措施有清创、选用包扎疗法或暴露疗法、Ⅲ度烧伤的去痂和植皮。02防止休克中度以上烧伤病人应积极防治低血容量休克，液体疗法是防治烧伤休克的关键措施。03防治感染清创前应及早使用抗菌药物和破伤风抗毒素，以后抗菌药物的用量再根据细菌培养和药物敏感试验结果进行调整。护理诊断及合作性问题（1）恐惧和焦虑：与烧伤场面刺激、病情较重、担心治疗和预后等有关。（2）有窒息的危险：与吸入性呼吸道烧伤有关。（3）皮肤完整性受损：与烧伤导致皮肤组织破坏有关。（4）有感染的危险：与烧伤时皮肤组织受损、创面污染、免疫力下降有关。（5）体液不足：与烧伤后创面渗出大量血浆样液体有关。（6）疼痛：与组织破坏、局部痛觉敏感以及烧伤后炎症反应有关。（7）自我形象紊乱：与烧伤后局部瘢痕形成、肢体畸形、活动障碍有关。护理目标（1）病人情绪稳定，能够积极配合治疗和护理。（2）病人呼吸道通畅，未发生窒息。（3）损伤的皮肤愈合或得到妥善处理。（4）病人平稳度过感染期，无全身性感染发生。（5）病人体液平衡，循环血量充足，组织灌注良好。（6）病人疼痛逐渐缓解。（7）病人认同自我，能正确面对烧伤引起的瘢痕或畸形。护理措施（一）急救护理迅速脱离热源1抢救生命2防止休克3保护创面4转送病人5护理措施（二）一般护理保持呼吸道通畅、吸氧；对发热病人给予降温处理；做好其他基础护理工作。（三）病情观察严重烧伤病人病情变化迅速而复杂，护理过程中应注意病人烧伤创面、生命体征、意识状态、尿量、末梢循环等变化，及时发现异常情况，报告医生作相应处理。护理措施（四）治疗配合1．补液护理遵医嘱补液，迅速纠正血容量不足和休克。首先尽快建立静脉通路，低血容量时由于静脉塌陷常使末梢静脉穿刺困难，必要时可进行大隐静脉切开或中心静脉穿刺。补液方法有口服烧伤饮料（水100mL＋NaCl0.3g＋NaHCO30.15g＋苯巴比妥0.005g）和静脉补液，必须尽早实施、加强监测，原则为先晶后胶、先盐后糖、先快后慢。晶、胶体溶液交替输入，特别注意不能集中在一定时间内输入单一种液体，如大量输入水分，可引起水中毒。补液观察：因为烧伤病人的伤情和机体条件差别，补液的效果往往不同，所以必须密切观察补液反应，及时调整补液方案。反映血容量不足的表现：口渴；尿量少，每小时不足30mL；脉搏快；血压低或脉压小；肢体浅静脉或甲下毛细血管不易充盈；病人烦躁不安；中心静脉压偏低等。有上述表现时，可加快输液，病情好转后减慢。护理措施2．创面护理（1）初期清创护理病人入院时，先剔除或减去创面及周围毛发，修剪指（趾）甲。用肥皂水和清水清洗创面周围正常皮肤，随后用碘伏消毒周围皮肤和创面。水疱已破损、撕脱者，应剪除疱皮。对于深Ⅱ度、Ⅲ度创面的坏死表皮也需去除，以利创面清洁干燥。清创术后应注射破伤风抗毒素必要时及早使用抗生素。（2）包扎疗法护理对四肢浅度烧伤、病室条件较差或门诊处理的小面积烧伤，采用包扎疗法：①选用吸水性能好的敷料；②保持敷料干燥，除敷料浸湿、有异味或有感染迹象外，不必经常换药，以免损伤新生上皮。如创面感染，应及时清除脓性分泌物，勤换敷料；③伤口包扎压力均匀，及时观察肢体末梢血液循环情况，抬高肢体，减轻局部肿胀；④保持关节功能位，以防关节功能障碍和畸形。（3）暴露疗法护理暴露疗法是指病人经清创处理后，身上不盖任何物品，使创面完全暴露在清洁、干燥和温暖的空气中。暴露疗法的病房应具备以下条件：①严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染；②保持室温在26～28℃，湿度50%。暴露疗法的护理要点：①保持创面干燥，随时用无菌吸水敷料或棉签吸净创面渗液，必要时用红外线灯照射以促进创面干燥；②焦痂可用5%～10%磺胺嘧啶银软膏每天2～3次涂抹或2%～4%碘酒每天2～4次涂抹；③根据病情合理安置病人体位，定时翻身或使用烧伤专用翻身床，避免创面长期受压；④适当约束肢体，以防抓伤或擦伤暴露部位；⑤使用烧伤湿润膏时，涂药厚度一般为1～2mm，充分暴露创面，3～4h换药一次，每次涂药前将前次药物及创面分泌物清除干净后，再重新涂药，直到愈合。护理措施（4）切痂植皮护理深度烧伤创面自然愈合慢或难以愈合，而自然愈合所形成的瘢痕可导致各种畸形并引起功能障碍。因此，Ⅲ度烧伤常需要采取切痂、削痂和植皮，应做好植皮手术前后护理工作。（5）特殊部位烧伤护理1）吸入性损伤护理：吸入性损伤后由于水肿和组织破坏，易引起呼吸困难或窒息，对生命构成威胁。护理过程中必须及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；鼓励病人深呼吸和咳嗽咳痰，协助其翻身并拍背；痰液黏稠不易咳出时，可进行超声雾化吸入；必要时气管插管、切开或机械辅助呼吸。2）头面部烧伤：面部烧伤采用暴露疗法，应安置病人取半卧位，观察有无呼吸道烧伤表现，必要时，给予相应处理。保持眼、耳、鼻清洁，及时用棉签拭去分泌物；双眼使用抗生素眼膏或眼药水，防止角膜干燥而发生溃疡；保护耳廓，避免患侧卧，防止耳廓受压发生软骨炎；定时清洁口腔，预防口腔黏膜溃疡及感染。护理措施护理措施3．防治感染的护理①采取保护性隔离措施，严格实施消毒灭菌制度和烧伤病房管理规定，保持床单位、病人用具和病房的清洁，定时消毒病房空气，防止交叉感染；②做好口腔和会阴部护理，防止创面污染；③加强各种治疗性导管护理，严格无菌操作；④尽早、足量、联合交替使用抗生素；⑤加强全身支持疗法，提高机体抗感染能力；⑥密切监测感染征象，注意观察创面色泽、渗液、肿胀、气味及痂下积脓等情况，如出现局部创面萎陷、肉芽色暗无光泽，坏死组织增多，并出现出血或淤血斑点，提示有创面脓毒症。4．康复护理根据病情制订合理的康复计划，加强肢体功能的锻炼。指导病人正确的活动，维持肢体功能位，预防或矫正肢体挛缩畸形。5．疼痛的护理烧伤会导致较剧烈的疼痛，应给予安慰和鼓励，使其情绪稳定，病房环境要安静，光线适宜，减少对病人的刺激。疼痛剧烈时遵医嘱给予镇痛药物。吗啡类药物有较强的止痛效果，但有呼吸抑制作用，对吸入性烧伤、老年人和小儿禁用。护理措施护理措施（五）心理护理加强与病人的沟通，使其情绪稳定，正确面对烧伤以及由此引发的畸形、伤残等后遗症；对需要多次植皮的病人更应做好解释和护理工作，使其树立战胜疾病的信心，积极地配合治疗和护理。（六）健康指导（1）加强防火安全教育及灭火、自救知识。（2）与病人及其家属共同制订长期康复计划，协助和指导功能锻炼。（3）鼓励并协助病人参与家庭和社会活动，提高其自理能力。护理评价（1）病人情绪是否稳定，能否积极配合治疗和护理。（2）病人呼吸道是否通畅，并未发生窒息。（3）损伤的皮肤是否得以愈合或是否得到妥善处理。（4）病人是否平稳度过感染期，是否无全身性感染发生。（5）病人体液是否平衡，循环血量是否充足。（6）病人疼痛是否逐渐缓解。（7）病人能否正确面对烧伤引起的瘢痕或畸形。伤口护理04清创术是针对受到不同污染程度的开放性伤口所进行的处理工作。（一）清创目的01020304修复破损的神经、血管以及组织器官。彻底止血，清除伤口内异物及污染组织。使污染伤口转变为清洁伤口，开放伤变为闭合伤。查明伤情，以便做出明确诊断并为处理伤口做好准备。（二）清创术时机1清创术应尽量在伤后6～8h内施行，在此时间内，细菌仅存在于创口表面，尚未形成伤口感染，是清创术的最佳时机。2但清创时限也可根据伤口污染情况适当延长，如伤口污染较轻，伤口位于头面部，早期已应用了有效抗生素等，清创缝合的时限可延长至伤后12h，甚至更长时间。3对关节附近以及有神经、大血管、内脏等重要组织器官暴露的伤口，如无明显感染现象，尽管时间长，原则上也应清创并将伤口缝合。（三）清创术前的准备1.病人的准备2.物品准备3.人员准备对伤员全身和局部做全面检查以及必要的辅助检查，以明确诊断和对伤情做出准确估计，订出初步处理方案。若有休克及颅脑、胸、腹部有严重损伤，应先抢救，待休克好转后尽早行清创术。早期使用有效广谱抗生素，对未作破伤风预防注射者，给肌内注射破伤风抗毒素1500～3000U。常规性用物准备：无菌清创包、局部麻醉药品、消毒药品、无菌敷料及大量生理盐水、双氧水等。参加清创的人员应穿工作服，洗净双手，戴好口罩、帽子、无菌手套。在手术室内对病人进行清创术应穿无菌手术衣。（四）清创术操作步骤的010203麻醉选择较小、较浅的伤口可使用局麻；上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉；下肢可用硬膜外麻醉；较大、复杂、严重的伤口则可选用全麻。全麻、腰麻在伤口消毒前实施。局部麻醉可在伤口消毒后实施。清洁消毒用无菌纱布覆盖伤口，用软毛刷蘸消毒皂水刷洗伤口周围皮肤，再以等渗盐水冲洗皮肤。去除伤口敷料，分别以等渗盐水、3%过氧化氢溶液交替使用，反复冲洗伤口，然后用无菌纱布擦干伤口周围皮肤，术者更换无菌手套后用碘酊、乙醇或碘伏常规消毒，铺无菌巾。创口清理仔细检查伤口，去除创口内血凝块及异物，切除无生机组织及脱离骨膜的碎骨片，修剪创缘皮肤1～2mm，使创缘整齐；术中注意严格止血。0405伤口缝合清创后，再次冲洗伤口及消毒皮肤，重铺无菌巾，更换手术器械及手套，最后修复损伤的肌腱、神经、重要血管等深部组织及缝合伤口；根据损伤部位和伤情决定缝合方式。术后处理伤口缝合后，覆盖并固定无菌纱布，保持敷料清洁干燥。（五）清创后的护理密切观察伤口情况0102安置合适体位03预防感染和破伤风04术后锻炼换药是外科最常用的治疗技术，又称为更换敷料，是指对创伤或手术后的伤口进行敷料更换，促进伤口愈合和防止并发症的过程。（一）换药原则凡接触伤口的器械、敷料及物品均应灭菌，换药操作过程应严格执行无菌操作规程，避免发生医院内感染。无菌原则1一般清洁伤口在缝合后2～3天换药一次，直到伤口愈合后拆线；化脓性伤口脓液较多时应每天换药一次或随时换药；分泌物不多、肉芽组织生长良好的伤口2～3天换药一次。换药时间与次数2先换清洁伤口，再换污染伤口，最后换感染伤口。特殊感染伤口应由专人换药，用过的器械要经专门处理后再灭菌，换下的敷料等应焚烧。多伤口换药顺序3（二）换药前的准备向病人解释清楚换药的目的、程序以及可能出现的不适，取得其合作；放好屏风；病人身体下面铺治疗巾，以防消毒液湿透病人的被褥；协助病人取舒适的体位，并充分显露换药部位以便于操作。病人准备根据伤口类型准备相应物品，如换药碗、弯盘、组织镊、剪刀、纱布、棉垫、油纱、绷带、碘酊、乙醇棉球、冲洗伤口的药液、无菌手套，湿性换药根据伤口情况准备换药材料。必要时需备探针、刮匙、伤口测量尺等。物品准备换药前操作者应戴好口罩和工作帽，认真用肥皂和流动水洗净双手。操作者的准备（三）换药的步骤1．揭除污染敷料其操作方法是由内向外撕开胶布，顺伤口的长轴方向慢慢取下敷料，防止用力揭开，引起疼痛、渗血或肉芽组织损伤。内层敷料与伤口黏合较紧时，需要用无菌等渗盐水浸透再揭开，揭掉的污染敷料应放入污物桶内。2．清理伤口清理伤口是换药的主要步骤，常采用双手执镊操作法。即左手持无菌镊子夹取换药碗里的棉球等无菌物品后传递给右手的镊子进行伤口操作，两镊子不可相互触碰。皮肤消毒时清洁伤口先由创缘向外擦拭；化脓性伤口由外向创缘擦拭。处理伤口时，用盐水棉球清洗伤口分泌物，禁止用干棉球、干敷料擦拭伤口，以损伤肉芽组织。3．无菌敷料覆盖伤口彻底处理伤口后，用70%乙醇再次消毒周围皮肤一次，以无菌纱布覆盖创面或伤口，胶布或绷带固定。湿性换药的伤口遵循密闭、低氧、湿润的原则根据伤口创面及渗液选择敷料。（四）换药后的整理换药后，将换药碗、镊子等已使用物品洗涤干净后打包，待高压灭菌；锐利器械冲洗干净并拭干后放入器械消毒液中，按“器械消毒三盘法”进行处理；污染敷料集中倒入污物桶内。外科护理学——第十七章外科急腹症病人的护理

外科急腹症是指以急性腹痛为主要表现，需要早期诊断和紧急处理的腹部外科疾病。其临床特点是起病急、病情重、发展迅速，病情多变，因诊断、治疗困难而给病人带来严重危害甚至死亡。而且在治疗护理过程中，也易出现诸多并发症。因此，加强病情观察和动态评估并及时采取正确的护理措施是十分重要的。1）腹腔内脏器急性炎症：如急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎等。2）胃肠急性穿孔：如胃、十二指肠溃疡穿孔、小肠穿孔。3）空腔脏器梗阻或扩张：如胆结石、胆道蛔虫症、肠梗阻、泌尿道结石等。4）腹腔脏器破裂或扭转：如急性肝破裂、脾破裂、肠扭转等。5）腹腔内血管病变：如肠系膜动脉栓塞、脾栓塞等。病因急腹症的鉴别某些内科疾病如肺炎、胸膜炎、心肌梗死等可致上腹牵涉痛；急性胃肠炎、铅中毒、糖尿病酮症、尿毒症、腹型癫痫、腹型过敏性紫癜等可致痉挛性腹痛。内科腹痛的特点是：①常伴有发热、咳嗽、胸闷、胸痛、气促、心悸、心律失常、呕吐、腹泻等症状，但一般先发热或先呕吐后才腹痛，或者呕吐与腹痛同时发生；②腹痛或压痛部位不固定，程度均较轻，无明显腹肌紧张；③查体或化验、X线、心电图等检查可明确疾病诊断。（一）内科腹痛特点急腹症的鉴别妇科腹痛特点包括：①以腹部或盆腔内疼痛为主。②常伴有白带增多、阴道流血，或有停经史、月经不规则，或与月经周期有关。例如，急性盆腔炎常伴有发热、白带多；卵巢囊肿蒂扭转有腹部肿块史，会突发剧痛；育龄妇女月经周期前半期可发生卵巢滤泡破裂出血，后半期可发生黄体破裂出血；月经周期后延且本次血量少时，可能有异位妊娠破裂出血。③妇科检查可明确疾病诊断。（二）妇科腹痛特点急腹症的鉴别外科腹痛特点包括：①一般先有腹痛，后出现发热、呕吐等伴随症状；②腹痛或压痛部位较固定，程度重；③常可出现腹膜刺激征，甚至休克；④可伴有腹部肿块或其他外科特征性体征及辅助检查表现。（三）外科腹痛特点急腹症的鉴别炎症性病变的表现包括：①一般起病缓慢，腹痛由轻至重，呈持续性；②体温升高，血白细胞及中性粒细胞增多；③有固定压痛点，可伴反跳痛与肌紧张。根据腹痛部位及性质，结合病史和其他表现及辅助检查等可明确疾病诊断。1．炎症性病变穿孔性病变的表现包括：①腹痛突然，有时呈刀割样持续性剧痛；②迅速出现腹膜刺激征，易波及全腹，但病变处显著；③可有气腹表现如肝浊音界缩小或消失，X线见膈下游离气体；④可有移动性浊音，肠鸣音消失。了解病史，选择腹穿等检查有助于疾病诊断。2．穿孔性病变急腹症的鉴别出血性病变的表现包括：①多在外伤后迅速发生，也见于肝癌破裂出血等；②以失血表现为主，常致失血性休克，可有程度不同的腹膜刺激征；③腹腔大量积血可叩出移动性浊音；④腹穿抽出不凝固血液。必要时腹腔灌洗（用于外伤出血）等检查有助于疾病诊断。3．出血性病变梗阻性病变的表现包括：①起病较急，以阵发性绞痛为著；②初期多无腹膜刺激征；③结合其他伴随症状（如呕吐、大便改变，黄疸、血尿等）和体征以及有关辅助检查，有助于对肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛的病情估计。4．梗阻性病变急腹症的鉴别绞窄性病变的表现包括：①病变发展迅速，常呈持续性腹痛阵发性加剧或持续性剧痛；②易出现腹膜刺激征或发生休克；③可有黏液血便或腹部局限性固定浊音区等特征性表现；④根据病史、腹痛部位、化验及其他辅助检查可明确疾病诊断。5．绞窄性病变护理评估（一）健康史1）了解发病前饮食情况：急性腹痛常与饮食有关，如有溃疡病史者在饱食后突然发生上腹剧痛可考虑为溃疡病穿孔；酗酒饱食后上腹痛可考虑为急性胰腺炎；吃油腻食物常是胆绞痛发作的诱因。2）询问既往疾病史：既往有腹部手术史者出现慢性或急性腹痛，多是粘连性肠梗阻。高血压、高血脂、动脉硬化患者易发生肠系膜动脉栓塞或血栓形成，导致肠管坏死。3）有无不当运动史：饱餐后剧烈活动时突然腹痛可能是肠扭转。护理评估（二）身体状况（1）转移性腹痛：转移性腹痛是指某些炎症性、梗阻性疾病等早期腹痛的定位常不明确，当刺激波及壁腹膜时，疼痛才转移到或反映到病变器官所在部位，如急性阑尾炎的转移性右下腹痛。腹痛由一点开始，然后波及全腹者多为实质脏器破裂或空腔脏器穿孔，如胃、十二指肠溃疡穿孔的右上腹痛并很快蔓延至全腹。（2）牵涉性腹痛：牵涉性腹痛是指腹痛的同时其他部位也发生疼痛，即某个内脏病变产生的痛觉信号被定位于远离该内脏的身体其他部位。研究认为其原因是有关痛觉的内脏传入纤维和牵涉痛区传入纤维进入了脊髓的同一节段，并发生突触联系，从而使大脑判断错误。例如，胆囊炎、胆石症常表现有右肩或右肩胛下角处疼痛；急性胰腺炎可伴左肩痛或左右肋缘至背部疼痛；肾、输尿管结石向下腹、腹股沟区或会阴部的放射痛等。1．腹痛的部位及范围护理评估（二）身体状况腹痛的性质反映了腹腔内脏器病变的性质，大体分为持续性剧痛和阵发性绞痛。（1）持续性剧痛持续性剧痛常是腹腔各种炎症、缺血、出血性病变的持续性刺激所致。例如，溃疡病穿孔可引起化学性腹膜炎而呈持续锐痛；当空腔脏器梗阻合并绞窄、感染时，其腹痛特征是持续性疼痛，阵发性加剧。（2）阵发性绞痛阵发性绞痛是因平滑肌痉挛所致，见于空腔脏器梗阻如机械性肠梗阻、胆石症、输尿管结石等，但麻痹性肠梗阻以持续性胀痛为特征。2．腹痛的性质护理评估（二）身体状况一般情况下，不同的疾病其腹痛程度可有差异，如炎症性刺激其腹痛较轻；梗阻性疾病的绞痛剧烈，辗转不安；绞窄性疾病和消化道穿孔、急性胰腺炎引起的化学性腹膜炎的腹痛剧烈甚至休克。例如，溃疡病穿孔呈刀割样锐痛，胆道蛔虫病常表现间歇性剑突下“钻顶样”剧痛。多数疾病的腹痛与病情呈正相关，但在阑尾炎坏死穿孔或腹膜炎导致休克等特殊情况下，腹痛似有减轻，但却是病情恶化的征兆。不同的病人对腹痛的敏感性及耐受性也有差异，如老人和小儿有时病变发展严重，但腹痛表现不很明显。3．腹痛的程度护理评估（二）身体状况1）呕吐：腹痛初起常因内脏神经末梢受刺激而有较轻的反射性呕吐；机械性肠梗阻因肠腔积液与痉挛，呕吐可频繁而剧烈；腹膜炎致肠麻痹，其呕吐呈溢出性，也可因毒素吸收后刺激呕吐中枢所致。幽门梗阻时呕吐物无胆汁；高位肠梗阻可吐出多量胆汁；低位肠梗阻时呕吐物呈粪臭样；血性或咖啡色呕吐物常提示发生了肠绞窄等情况。2）腹胀：腹胀逐渐加重，应考虑低位性肠梗阻，或腹膜炎病情恶化而发生了麻痹性肠梗阻。3）大便：肛门停止排便、排气提示有肠梗阻；腹腔脏器炎症伴有大便次数增多或里急后重感，考虑盆腔脓肿形成；果酱样血便或黏液血便提示肠套叠等肠管绞窄。4）发热：腹痛后发热，提示有继发感染。5）黄疸：可能系肝胆疾患或继发肝胆病变。6）血尿：应考虑泌尿系损伤、结石等疾病。4．腹痛的伴随症状护理评估（二）身体状况1）望诊：注意观察腹部形态及腹式呼吸运动，是否出现肠型、肠或胃蠕动波，有无局限性隆起或腹股沟肿块等。2）触诊：重点检查腹部压痛处，该部位通常是病变器官所在处。如有腹膜刺激征，应了解其部位、范围及程度，弥漫性腹膜炎压痛和肌紧张显著处也常为原发病灶处。触及腹部包块时，注意部位、大小、形状、质地、活动度等，并结合其他表现或检查以区别炎性包块、肿瘤、肠套叠或肠扭转、尿潴留等。3）叩诊：膈下感染于季肋区叩痛明显。4）听诊：肠鸣音亢进、气过水声、金属音是机械性肠梗阻的特征；腹膜炎发生时肠鸣音减弱或消失；胃肠穿孔或脏器出血时可有移动性浊音。5）直肠指检：是判断急腹症病因及病情变化的简易而有效的方法。如急性阑尾炎时直肠右侧触痛；有直肠膀胱陷凹（或直肠子宫陷凹）脓肿时直肠前壁饱满、触痛、有波动感；指套染有血性黏液应考虑肠管绞窄等。5．腹部体征护理评估（三）心理－社会状况外科急腹症由于起病急、病情重、发展迅速，病情多变，病人产生强烈的恐惧感。护理评估（四）辅助检查1）腹腔穿刺：根据所抽出液体的性质（脓性、血性、粪便性）、颜色深浅、混浊度或涂片显微镜检查、淀粉酶值测定结果等，可估计急腹症的病因及病情程度。2）腹腔灌洗：对腹穿无结果的急性腹膜炎、腹部损伤进行此项检查，常能得到有重要价值的评估资料。护理评估（四）辅助检查3）其他检查：根据急腹症的可能病变或病情需要，评估尿量，成人尿量应＞30mL/h，若尿量减少，表示体液不足；评估血红蛋白和红细胞比容，确定有无内出血；评估白细胞计数，白细胞升高提示可能有感染；评估尿和血清淀粉酶，急性胰腺炎的病人尿和血清淀粉酶明显升高，这有助于区别其他病因；评估大便情况，注意大便次数、性质、是否带血。另外利用X线、B超、CT、MRI、选择性腹腔动脉造影或腹腔镜等特殊检查，对进一步查明病变部位及性质都有一定意义。护理评估（五）治疗要点及反应外科急腹症多需急症手术治疗，具体内容参见各个疾病的治疗要点及反应。护理诊断及合作性问题2急性疼痛：与腹腔炎症、穿孔、出血、梗阻或绞窄等病变有关。1恐惧：与突然的发病、剧烈疼痛、紧急手术、担忧预后等因素有关。3体温过高