关注静脉血栓栓塞症

前言

美国等西方国家，VTE的发病率在心

血管疾病中第3位。数据显示，10%

的医院死亡由VTE导致。

在欧洲，每年有数万人死于VTE。前言

亚洲及我国的流行病学调查也证明了中国

人的VTE发生率与欧美接近，风险同样高。

现有的积极LMWH预防治疗也不能完美

预防骨科等大手术后VTE的发生。很多学科发布了指南

2007年中华医学会骨外科分会发布骨科大手

术后DVT防治指南

2009年中华医学会重症医学分会发布ICU患

者深静脉血栓防治指南

2010年美国胸科学会（ACCP）发布外科深

静脉血栓防治指南

…

…目录

静脉血栓栓塞症的概念

静脉血栓栓塞症的危险因素

静脉血栓栓塞症的临床表现、诊断

静脉血栓栓塞症的评估与预防、护理目录

静脉血栓栓塞症（VTE）的概念与影响

静脉血栓：指在静脉血流迟缓，血液高凝

状态及血管内膜损伤条件下，静脉发生非化

脓性炎症，并继发血栓形成的疾病。十九世纪中期，virchow提出DVT形

成三因素：

静脉血流滞缓

静脉壁损伤

血液高凝状态静脉血流滞缓

手术中麻醉导致周围静脉扩张，

流速减慢。

麻醉使下肢肌肉完全麻痹，失去

收缩功能。

术后因切口疼痛及卧床休息，下

肢肌肉松弛。静脉壁损伤

化学性损伤

机械性损伤

感染性损伤血液高凝状态

肿瘤、创伤、妊娠、手术等机

体应激状态

D-二聚体测定

血管是生命通道

血栓

血管中的定时炸弹

VTE的临床表现：

深静脉血栓

DVT

肺血管栓塞症

PTE静脉血栓栓塞症（VTE）

约50%近端DVT并发PTE

80-90%的PTE存在DVT

同一疾病，不同发病部位，不同阶段的不同表现

VTE=DVT+PTE体内促栓、抗栓平衡血栓溶解血栓形成机体自我调节凝血软凝纤溶软纤溶肺血栓栓塞症（PTE）

血栓从血管壁脱落，随血流运行到心脏，而后楔入肺动脉阻塞肺部的

血流可造成肺动脉高压。

约10%急性DVT事件可能造成致命

的PTE

约75%

PTE是临床静止

肺栓塞——“沉默的杀手”目录

静脉血栓栓塞症的危险因素及认识下肢DVT的血栓源

小腿：48.2%

腘部：3.7%

大腿：22%

近端血栓栓子较大，距离肺和心

脏更近，因此也更危险DVT的分型

中央型：髂-股静脉，好发于左侧。

周围型：股静脉及小腿，剧痛，深压痛，Homans征阳性。

混合型：全下肢。危险因素：手术

据Borow报道手术持续时间与DVT

有关手术持续时间1-2h发病20%2-3h发病46.7%

>3h

发病62.5%DVT的发生50%在术后第一天

30%在术后第二天危险因素

血液淤滞

年龄

遗传性因素目录

静脉血栓栓塞症的临床表现、诊断VTE的临床表现：深静脉血栓

腿部深静脉内血凝块的形成和发

展导致下肢水肿慢性静脉血流不足

腿部深静脉的静脉瓣损伤会

导致压力升高，浅表静脉内升高的压力导致血管

永久性的扩张静脉溃疡

腿部静脉扩张和静脉瓣功能不正常导

致组织坏死腿部静脉炎

脚部静脉炎症1小腿中部以下水肿病变在腘静脉

2大腿中部以上水肿为股静脉

3臀部以下水肿为髂总静脉4双侧下肢水肿为下腔静脉下肢DVT并发症：

PTE

呼吸困难、胸痛、咳嗽咯

血

下肢浅静脉曲张

下肢深静脉瓣膜功能不全

慢性淤血性溃疡

淋巴水肿

足靴区皮肤色素沉着DVT的辅助检查

多普勒超声检查

无损伤血管检查

静脉逆行造影

通畅

血栓形状

瓣膜影模糊或消失

侧支循环

放射性核素检查目录

静脉血栓栓塞症的评估与预防、护理VTE-预防DVT就是预防PTE

DVT是源，PTE是果，没有

DVT很少会发生PTE，因此，

预防PTE的根本在于对DVT的

防治。应视为同一疾病过程的

两个不同阶段。防重于治，防患于未然

VTE诊断困难，缺乏有效的治疗手段，

治疗费用昂贵，死亡率高。要在悬崖上加固围栏

正确预防VTE，不但可以减轻患者的痛

苦，提高生活质量，同时大量医药经济

学研究证实预防VTE可以大大降低患者

的医疗费。不要在悬崖下等候急救车DVT风险因素的评估

术前合并心脑血管疾病、糖尿病以

及术前有深静脉血栓既往史者

高龄、女性、吸烟、糖尿病、肥胖、

下肢静脉怒张、恶性肿瘤、心功能

不全及严重外伤史者

既往患基因缺陷者：C蛋白缺乏症、

S蛋白缺乏症等确定高危人群骨科手术后没有预防措施VTE发生率手术类型DVT近端DVT致命性PE髋关节置换42%-57%18%-36%0.1%-2%膝关节置换41%-85%5%-22%0.1%1.7%髌骨骨折46%-60%23%-30%2.5%-7.5%骨科血栓预防专家建议

机械预防：即利用肢体活动或被动装置改善

肢体血流淤滞促使下肢静脉血流加速

1早期康复活动（主动活动及被动CPM）

2足底静脉泵（VFP）3间歇充气加压装置（IPC）4逐级加压弹力袜（GCS）

药物预防

联合预防机械预防措施：早期康复活动

1.深呼吸训练

2.踝关节跖屈背伸

3.股四头肌静止收缩CPM机功能锻炼机械预防措施之----间歇充气加压装置

踝部、小腿、大腿分别为45、

40、30mmHg梯度递减压力，

准确测量静脉再冲盈时间

增加血流速度240%，促进前列

腺素的释放，刺激纤维蛋白溶

解作用，降低血液粘滞度

避免血管过度扩张，减少血管

壁的损坏血管壁损伤血流缓慢机械预防措施之四

-------梯度压力弹力袜

明确的压力梯度18，14，8，10，8mmHg，膝关节活动自如，透气性强

增加血流速度138%

防止血管过度扩张导致血管壁的损坏高凝状态

减少50%DVT的发生率预防护理实施情况

DVT风险评估

护士责任确保评估表在病历里监督完成评估表如评估表未完成，患者入院24小时内必须完成

为患者提供DVT预防教育指南并与其一起阅读

将患者教育结果归档测量患者选取压力袜尺寸每4小时检查一次压力袜在是否在合适的位置

每8小时脱下压力袜检查皮肤情况立刻将袜子

穿上（30分钟以内）每小时让患者活动踝关节12次如果使用间歇充气压力装置，需使用60分钟以

上骨科血栓预防专家建议

基本预防措施1保护静脉。2术后抬高患肢时，不要在腘窝或小腿下单

独垫枕，以免影响小腿深静脉回流。

3鼓励病人尽早开始足和趾的主动活动，并

多做深呼吸及咳嗽动作。4尽可能早期下床活动，下肢可穿逐级加压

弹力袜。5术中或术后的补液，避免脱水而增加血液

粘度。DVT发生后的护理

绝对卧床休息

患肢的护理

警惕肺、脑栓塞

介入治疗

腔静脉滤器

ACCP指南首选抗凝治疗

作用

不推荐溶栓为首选方法原因结束语

护理人员在预防DVT的