肝硬化腹水的鉴别诊断与治疗

肝硬化腹水的鉴别诊断与治疗汇报人：为一种特殊形式的水肿是腹腔内液体病理性的聚积多种病因可引起这种病理改变其发生机理与水肿基本相同临床上腹水可以作为一个病症的主诉，也可仅仅是一种临床检体的所见，乃至唯一体征腹水的诊断程序通过体格检查或特殊检查，确定腹水的存在。腹部穿刺和腹水分析。根据腹水分析并结合病史及体检综合分析，以明确病因。少数病人可能需通过试验性治疗或剖腹探查以帮助明确诊断。国内（%）（%）肝硬化42.5肝硬化89.5肿瘤25.9肿瘤5.5结核21.8心力衰竭1.6其它9.8结核1.1其它2.3资料来自协和医院81-90年住院病人统计和美国希式内科学，胃肠病学教科书腹水的常见病因腹部膨隆与腹水的鉴别腹部膨隆生理性病理性肥胖非器质性器质性妊娠鼓肠大量腹水巨大卵巢囊肿急性胃扩张腹腔其它大囊肿腹水肥胖腹形蛙形或球形膨隆多为蛙形脐型凸凹移动性浊音有无波动感有无体检腹水与肥胖鉴别腹水与巨大卵巢囊肿鉴别要点腹水巨大卵巢囊肿平卧位腹型多呈蛙腹，个别可呈球型高度膨隆呈球型腹部叩诊前上腹或前腹呈鼓音前腹呈浊音，腰腹鼓音脐孔位置无变化上移或略偏向一侧最大腹围位置经脐孔处多在脐孔下尺压搏动试验阴性多阳性X线检查腹部呈均匀性透亮降低，胃肠移位，正位时肠管小肠漂浮，有粘连者则推向双侧腰腹，侧位时不均匀，结核时有时可推向脊柱见钙化点B超无包裹可见包裹，过大时难以鉴别常用实验选择应用实验不常用实验细胞计数葡萄糖结核涂片白蛋白（第一标本）乳酸脱氢酶和培养培养（用血培养瓶）淀粉酶细胞学总蛋白革兰氏染色摘自新英格兰医学杂志1994，330（5）：338腹水的实验检查传统的腹水分类渗出液漏出液颜色与性质黄色浆液性，血液，脓性淡黄，透明细胞数>500<500比重>1.018<1.018静置后外观易凝固不易凝固李氏反应++蛋白定量>2.5g/dl<2.5g/dl细菌学检查多（+）-腹水LDH/血清LDH>1<1SAAG的概念1978年Hoefs提出了血清腹水白蛋白梯度（serum-ascitesalbumingradient,SAAG）的概念，认为该指标能够较真实地反映门静脉压力，提高鉴别诊断腹水的准确性。采取同日的穿刺抽取的血清与腹水标本腹水应取第一标本以SAAG>1.1g/dl认为存在门脉高压梯度<1.1g/dl为非门脉高压，相关性好（r=0.73），准确性可达97%SAAG的理论基础Starling曾提出水肿液的蛋白含量可体现该水肿液的渗透压，其与血清蛋白含量之差可反映相应的毛细血管静水压梯度。并认为在所有渗出性腹水中门静脉与腹腔毛细血管之间的静水压梯度均升高，故血清与腹水之间的渗透压差也相应升高，而白蛋白是构成血清及腹水渗透压的最主要成分，所以可以通过SAAG间接反映门静脉压力。Hoefs的研究也验证了此项理论，他发现了SAAG与门脉压力呈正相关（r=0.73P<0.0001）。SAAG越高，说明门脉压就越高。而由于慢性心功能不全患者在出现淤血性肝硬化前就表现出高的SAAG，所以可认为SAAG反映的是门静脉压的绝对值，而不是其与腔静脉的压力差。SAAG的计算

血清白蛋白含量—腹水白蛋白含量=SAAG(g/dl)血清腹水白蛋白梯度与传统渗漏出液概念临床应用价值的比较研究目的比较血清腹水白蛋白梯度在不同病因的腹水中的差异比较血清腹水白蛋白梯度与传统的渗漏出液概念对腹水病因诊断准确率的差异病例的选择所选对象为1999-2001年我科收治的腹水病例共64例研究对象分组A组：门脉高压组n=35B组：非门脉高压组n=29门脉高压组的病例种类（一）肝硬化27例肝炎后肝硬化20例酒精性肝硬化2例隐原性肝硬化1例肝硬化合并原发肝癌4例原发性肝细胞癌2例门脉高压组的病例种类（二）布-加综合征n=2缩窄性心包炎n=3右心功能不全n=1总计n=35非门脉高压组的病例组成腹腔恶性肿瘤n=19结核性腹膜炎n=9细菌性腹膜炎n=1总计n=29研究中的相关数据（一）腹水检查腹水总蛋白腹水白蛋白腹水乳酸脱氢酶腹水比重腹水培养腹水结核杆菌涂片腹水细胞学检查腹水细胞计数研究中的相关数据（二）血清学检查血清总蛋白血清白蛋白血清胆红素凝血酶原时间血清转氨酶研究中的相关数据（三）血清腹水白蛋白梯度SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白cSAAG=0.016×（血清球蛋白+25）×SAAG腹水血清总蛋白比值=腹水总蛋白/血清总蛋白本研究中比较的两种诊断方法（一）传统的渗漏出液的诊断方法

诊断标准：腹水总蛋白≥25g/L，腹水白蛋白≥20g/L，腹水血清总蛋白比值≥0.5，腹水比重≥1.018，腹水乳酸脱氢酶≥400IU/L诊断为渗出性，反之诊断为漏出性本研究中比较的两种诊断方法（二）新的以SAAG为标准的腹水分类方法诊断标准：SAAG≥11g/L为门脉高压相关性SAAG<11g/L为非门脉高压相关性研究方法（一）比较SAAG在门脉高压组（A组）与非门脉高压组（B组）之间的差异比较SAAG在腹腔恶性肿瘤组与结核性腹膜炎组之间（B组内）的差异比较上述两种诊断方法对腹水病因诊断的灵敏度、特异度、准确率研究方法（二）比较各指标对诊断合并感染的门脉高压性腹水的差别比较门脉高压性腹水病例在治疗前后SAAG的变化统计方法本研究数据分析采用SPSS统计学软件统计学方法分别采用连续型非配对资料t检验配对资料t检验检验水准：p<0.05认为有统计学差异结果中的数据表示为：均数±标准差研究结果研究结果（一）门脉高压组（A组）SAAG为21.2±5.1g/L非门脉高压组（B组）SAAG为7.4±3.5g/L两者有显著性差异（p<0.001)腹腔恶性肿瘤组SAAG为7.5±2.5g/L结核性腹膜炎组SAAG为6.8±5.3g/L两者无显著性差异（p>0.05）A，B两组中各指标的分析结果及比较A组pB组腹水总蛋白(g/L)20.1±12.1<0.00144.3±11.5腹水白蛋白(g/L)10.3±7.4<0.00126.1±6.5腹水血清蛋白比值0.33±0.18<0.0010.70±0.13腹水比重1.017±0.007<0.0011.030±0.006腹水乳酸脱氢酶(IU/L)69±95<0.01237±264SAAG(g/L)21.2±5.1<0.0017.4±3.5腹腔恶性肿瘤与结核性腹膜炎中各项指标的分析及比较腹腔恶性肿瘤P结核性腹膜炎SAAG(g/L)7.5±2.5>0.056.8±5.3腹水总蛋白(g/L)42.2±9.2>0.0550.6±13.5腹水白蛋白(g/L)24.6±4.8>0.0530.3±7.6腹水血清总蛋白比值(g/L)0.69±0.11>0.050.75±0.16腹腔恶性肿瘤与结核性腹膜炎中各项指标的分析及比较（续）腹腔恶性肿瘤p结核性腹膜炎腹水比重1.028±0.006>0.051.034±0.007腹水乳酸脱氢酶(IU/L)253±268>0.05209±284腹水有核细胞计数(/mm3)785±614>0.051353±1415腹水多核细胞计数（/mm3）196±210>0.05209±284研究结果（二）以SAAG≥11g/L诊断门脉高压性腹水准确率95%敏感度93%特异度97%传统的渗漏出指标诊断的准确率：腹水总蛋白83%腹水白蛋白84%腹水比重78%腹水血清总蛋白比值91%各指标对门脉高压性与非门脉高压性腹水诊断的准确率分界值A组B组敏感度特异度准确率SAAG<11g/L1/3527/290.930.970.95腹水总蛋白≥25g/L10/3528/290.970.710.83腹水白蛋白≥20g/L5/3524/290.830.860.84腹水比重≥1.01814/3529/291.000.600.78腹水血清总蛋白比值≥0.53/3526/290.900.910.91腹水乳酸脱氢酶≥400IU/L1/355/290.170.970.61研究结果（三）诊断门脉高压合并感染性腹水的准确率SAAG为100%腹水血清总蛋白比值为100%其他指标均不高于85%A组中20例肝硬化腹水在治疗前后比较SAAG无差异各指标对门脉高压合并感染性腹水诊断的准确率分界值A组感染病例n=5B组感染病例n=8敏感度特异度准确率腹水总蛋白≥25g/L2/58/81.000.600.85腹水白蛋白≥20g/L3/57/80.880.400.69腹水比重≥1.0183/58/81.000.400.77腹水乳酸脱氢酶≥400IU/L0/53/80.381.000.62腹水血清总蛋白比值≥0.50/58/81.001.001.00SAAG<11g/L0/58/81.001.001.00讨论（一）国内外其他学者对SAAG的研究，所得结果与本研究相一致SAAG诊断腹水病因的准确率文献报道92-100%本研究结果95%以腹水总蛋白为标志的传统的渗漏出概念，受多种因素影响，不能准确反映腹水的病因讨论（二）SAAG可以准确地反映门脉压力静水压与渗透压平衡的理论只由门脉压力决定，不受血清蛋白影响研究表明：SAAG与门脉压力成正相关相关系数r=0.73(p<0.0001)部分情况下需使用校正公式cSAAG=0.016×（血清球蛋白+25）×SAAG讨论（三）高SAAG适用于各种类型的门脉高压而不仅限于酒精性肝硬化SAAG不能鉴别腹腔恶性肿瘤与结核性腹膜炎所形成的腹水讨论（四）肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎时，SAAG稳定不变腹水总蛋白可提示自发性细菌性腹膜炎的危险性SAAG不受利尿剂，输注白蛋白及大量放腹水等治疗措施影响讨论（五）SAAG只能将腹水判断为门脉高压性与非门脉高压性仍需结合临床与其他指标共同使用来诊断具体病因小结将腹水依据血清腹水白蛋白梯度判定为门脉高压相关性及非门脉高压相关性，在临床上将具有更强的实用性及更广泛的应用价值。

肝硬化腹水的治疗

TreatmentofPatientswithCirrhosisandAscites

First-LineSecond-LineThird-LineTreatmentTreatmentTreatmentTense

ascitesParacentesis(4-6liters)Sodium-restricteddietanddiureticsNon-tenseascitesGoodresponseOutpatienttherapeuticparacentesesPoorresponseGoodresponseLivertransplantationforgoodcandidatePoorresponsePeritoneovenousShunt?ExtracorporealUltrafiltrationandreinfusion?TIPS利尿剂治疗评价此为肝硬化病人最初，也是最基本的治疗。初治腹水若不合用利尿剂，仅采用单纯饮食限钠产生自发性利尿，仅15%的病人有效。若饮食限钠+利尿剂治疗则对绝大多数初治病人有效。这一治疗可在院外进行，但往往住院病人的治疗比较院外治疗更成功。利尿剂治疗中应掌握的基本原则对无论以前是否用过利尿剂的病人，均应在治疗前随机取尿样，了解尿钠浓度和24小时总排出量。每日限钠88mmol，尿排出量>100mmol以上即可使水潴留减轻，体重下降。当<100mmol/L，尿量<1L/d时需增加到尿药剂量，直至达到尿的负平衡。没有外周水肿的病人，在钠的负平衡时，体重每日下降0.5Kg是最理想的目标，有水肿者酌增加。24小时尿的收集检测应与体重的测量一起监测，并据以决定药量。当尿钠排出量超过88mmol/d时，体重不下降，应考虑到病人可能超限量摄入食盐。难治性（耐利尿药）腹水治疗现状腹水的超滤回输（UltrafiltrationofAscitisFluid）大量穿刺放水治疗(LargeVolumeParacentesis)腹腔颈静脉分流术(PeritoneovenousShunting)门腔（吻合）分流术(PortacavalShunting)经颈静脉肝内门脉系统分流术(TransjugularIntrahepaticPortosystemicShunt)肝移植(LiverTransplantation)感谢聆听汇报人：汇报人：小1猫时间：204X肝硬化失代偿期护理查房病历回顾姓名：···性别：男年龄：50岁民族：黎族主诉：腹痛伴全身乏力3余月现病史：患者三月前无明显诱因出现腹胀，腹部进行性变大，无腹痛，无恶心，呕吐，无畏寒，发热，无胸闷，气促，无腹泻及里急后重，感全身乏力，稍感头晕，无视物旋转，无黑蒙，无头痛，当时前往乐东黎族人民医院诊治，行电子胃镜提示；1.胃窦溃疡（A1期，治疗后复发)2.十二指肠球炎。腹部彩超：肝硬化并腹水，脾大，诊断为：1肝硬化失代偿期、腹水2、胃溃疡3、十二指肠球炎。为进一步诊疗门诊以“1、肝硬化失代偿期腹水2、贫血查因“收治我院。自起病以来，患者纳差、睡眠一般，大便正常，小便量少。体重进行性增加。辅助检查：T37.7℃，P112次/分，R20次/分，BP117/74mmHg，发育正常，体型中等，肝性面容，贫血貌，巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未触及肿大，未见肝掌、蜘蜘蛛痣，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，心率112次/分，率齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，辅膨隆、未见腹壁浅表静脉曲张，质软，触诊不满意，移动性浊音阳性，肠鸣音4次/分，双下肢轻度凹陷性水肿。初步诊断：

1、酒精性肝硬化失代偿期腹水：患者男性，50岁，全身乏力，腹胀3月，有长期饮酒史，查体示肝性面容，贫血，移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿，行腹部CT、彩超确诊。2、贫血查因：患者外院血常规提示重度贫血，综合患者病史，不排除消化性溃疡出血或食管胃底静脉曲张破裂出血，但患者自诉近期无明显消化道出血病史，拟行电子胃镜复查进一步明确诊断3、胃溃疡：根据病史考虑该诊断4、十二指肠球炎：根据病史考虑该诊断1、生命体征：体温:36.6℃脉搏：100呼吸：22血压：124/702、皮肤黏膜：皮肤干枯粗糙，有瘀点、瘀斑。颈、胸、颜面未见蜘蛛痣，骶尾部、双侧坐骨结节有陈旧性压疮。3、试触叩听：肝性面容、腹部膨隆，未见腹壁浅静脉显露，双下肢轻度水肿。肝脏未触及。鼓音，呈移动性浊音。肠鸣音4-6次/分。护理查体肝硬化是一种常见的有不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。肝硬化的相关知识一(多)种病因肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成（组织学改变）肝功能损害、门脉压增高为主要症状的（临床表现）慢性肝病分泌胆汁每日600～1000m1代谢功能参与碳水化物、蛋白质和脂肪化谢、参与各种维生素代谢、对雌激素和抗利尿激素具有灭能作用凝血功能肝是合成或产生许多凝血物质的场所解毒作用通过分解、氧化和结合等力式而成为无毒吞噬或免疫作用Kupffer细胞的吞噬作用造血和调节血液循环肝脏的生理功能肝硬化病因：病毒性肝炎慢性酒精中毒胆汁淤积循环障碍化学毒物或药物营养障碍代谢障碍

代偿期-----症状轻，缺乏特异性症状：早期以乏力、食欲不振特为突出，伴有恶心，呕吐、厌油腻、腹胀、腹泻、上腹不适等。体征：肝、脾轻度肿大肝硬化的临床表现失代偿期-----症状明显

主要表现为肝功能减退和门静脉高压所致的全身多系统症状和体征肝功能减退临床表现：全身症状：乏力、消瘦、肝性面容、皮肤干枯粗糙、浮肿、口角炎。消化道症状：食欲不振、恶心、呕吐、黄疸。出血倾向和贫血：鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜、胃肠道出血内分泌紊乱：蜘蛛痣、肝掌、乳房发育、皮肤色素沉着，尿量减少、浮肿。肝硬化的临床表现肝硬化失代偿期-----症状明显1、门静脉高压症的临床表现：脾大：因长期淤血而大。晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少。侧支循环的建立和开放：食管和胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张、痔静脉扩张。腹水、脐疝：⑴门静脉高压：腹腔脏器毛细血管静水压增高，组织间液回吸收减少而漏入腹腔⑵低蛋白血症：使血浆胶体渗透压降低，血管內液外渗⑶淋巴液生成过多：肝静脉回流受阻时肝内淋巴生成增多，淋巴管內压力增高，使大量淋巴液渗出至腹腔⑷抗利尿激素和继发性醛固酮增多：肾钠重吸收增加肝硬化巨脾体液过多：与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关营养失调低于机体需要量：与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。活动无耐力：与肝功能减退、大量腹水有关有皮肤完整性受损的危险：与营养