重症肺炎护理查房课件

2016-01

崔圆圆护理查房重症肺炎护理查房ICU10床郑海源住院号65456重症肺炎护理查房现病史

男性，68岁，因“发热伴咳痰、气喘半天”由急诊拟“肺部感染”于2016.01.02收住入院。01月01日下午18时左右突发呕吐一次，未见吐血，晚间开始发热，为39℃，伴起气喘、咳痰，痰多，色黄质粘，咯出不畅，今日晨起，患者病情较前无好转，家属遂将患者送至我院急诊就诊，测体温39.9℃，急诊予以对症治疗，为求进一步系统治疗，收住我科。入科时，患者神志不清，呼之不应，稍气喘，喉中痰声漉漉，吸痰管吸出大量黄痰，质粘，无明显恶心呕吐，无肢体抽搐，口中无异常叫声，发热，无寒战，小便失禁，大便未解。

重症肺炎护理查房既往史

既往2006年因车祸致“蛛网膜下腔出血”、“脑梗死”及“骨筋膜综合征”，后遗留肢体活动障碍，并行左下肢手术治疗；2月前查头颅CT见“多发腔梗，部分陈旧”；有“高血压病”病史30余年，目前服用“硝苯地平控释片”，血压控制不详；有“2型糖尿病”病史10余年，现服用“二甲双胍、达美康”，血糖控制不详；有“牛皮癣”病史40余年；否认“冠心病、慢支”等慢性疾病病史；否认“伤寒、肝炎、结核”病史，否认其他手术病史，有输血史。否认药物食物过敏史。重症肺炎护理查房体格检查

查体：T39.4℃，P128次/分，R26次/分，BP149/87mmHg。浅昏迷，呼吸稍急促，两肺呼吸音粗，可闻及明显痰鸣音及少量湿啰音。平车推入病房，被动体位，查体欠合作。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反应灵敏，枕部、臀部、会阴部可见大片湿疹，左背部4cm*2cmⅡ期压疮，右上臂有3cm*2cmⅡ期压疮

重症肺炎护理查房辅助检查

入院行床边心电图：窦性心动过速。3）血气分析：pH(修正值)7.442，二氧化碳分压34mmHg，氧分压88.5mmHg，血氧饱和度97.2%；4）血常规：白细胞11.8×10^9/L，红细胞计数5.86×10^12/L，中性细胞比率80.5%，中性细胞数9.5×10^9/L，超敏C反应蛋白7mg/L；5）肾功能电解质：尿素20.1mmol/L，肌酐102.4umol/L，钾3.14mmol/L，钠150mmol/L，氯108mmol/L，钙2.19mmol/L。重症肺炎护理查房相关诊断中医诊断：喘病证候诊断；痰热遏肺西医诊断：1.肺部感染

2.脑出血后遗症期

3.脑梗死后遗症期

4.高血压3级（极高危组）

5.2型糖尿病

6.电解质紊乱

7.湿疹

8.牛皮癣

9.压疮重症肺炎护理查房

病程回顾2016-01-03患者血钾低，血钠高，且高烧半日，考虑入量不足，予5%葡萄糖注射液500ml加普通胰岛素8单位加10%氯化钾注射液7.5ml静滴，补充容量及电解质。患者全身多处湿疹，予益康唑/曲安奈德外用，治疗湿疹。18:00，患者体温高，39.1℃，予物理降温，后复测体温37.5℃。密观患者病情变化，时。21:00，患者血糖15.7mmol/L，予普通胰岛素8单位皮下注射，23:00，复测血糖13.4mmol/L，密观血糖变化。肾功能电解质示：尿素18.2mmol/L，肌酐68.7umol/L，尿酸376.4umol/L，钾3.32mmol/L，钠148mmol/L，氯115mmol/L，钙2.3mmol/L，提示钾低，钠氯偏高，结合患者出入量，予以钠钾镁钙葡萄糖注射液500ml+10%氯化钾注射液10ml静滴维持水电解平衡治疗；患者体温38.8℃，予以物理降温；患者皮肤干燥，予以尿素乳膏外用防皲裂。继观。

重症肺炎护理查房病程回顾

2016-01-03

复查电解质示：钾3.4mmol/L，钠147mmol/L，氯116mmol/L，钙2.24mmol/L，钾较前有所上升，结合患者出入量不平衡，予以呋塞米20mg静推利尿减轻负荷，予5%GS500ml+普通胰岛素8u+10%氯化钾15ml静滴补钾维持水电解质平衡，继观。重症肺炎护理查房

病程回顾

2016-01-04患者发热，体温38.4℃，予以物理降温，后复测体温36.6℃，患者出入量不平衡，予以呋塞米20mg静推利尿减轻负荷，并予5%GS500ml+普通胰岛素8u静滴补液治疗。重症肺炎护理查房病程回顾

2016-01-06

患者病情较前好转，神志转转，精神萎靡，喉中痰鸣音仍时作，痰量仍多，色黄质粘，咯出不畅，伴低热，无恶心呕吐，鼻饲管及导尿管在位畅，小便量可，昨日大便未解。昨日24小时入量约3904ml，出量1970ml。心电监护+指脉氧监测在位畅，血压116/63mmHg，心率75次/分，末梢氧饱和度99%重症肺炎护理查房病程回顾

2016-01-06辅助检查：血常规：白细胞6.17×10^9/L，血红蛋白105g/L，红细胞压积34.8%，中性细胞比率73.61%，超敏C反应蛋白12mg/L，提示感染较前稍好转，贫血；痰涂片：革兰阳性球菌，偶见革兰阴性杆菌；痰培养：正常菌群生长；床边胸片：两肺纹理增多；肾功能电解质：尿素11.1mmol/L，肌酐45.8umol/L，尿酸194umol/L，葡萄糖8.86mmol/L，钾4mmol/L，钠140mmol/L，氯108mmol/L，钙2.1mmol/L，空腹血糖偏高，热卡不足，继续监测血糖，定期复查；尿常规：颜色黄色，浊度微浑，酸碱度5，维生素C+-mmol/L，隐血++，蛋白质+，白细胞++，镜检白细胞+++个/HP，镜检红细胞+个/HP，提示尿路感染，2016-01-07实验室检查回示：痰培养+药敏示：正常菌群生长。患者尿常规提示有感染，予以生理盐水500ml行膀胱冲洗，及时复查，继观。重症肺炎护理查房治疗措施治疗上予头孢他啶、氨溴索、奥拉西坦、复方氨基酸、谷氨酰胺、氯化钾注射液、奥美拉唑、甲钴胺等药抗感染、化痰、脑保护、营养支持、维持水电解质平衡、护胃、营养神经，予呋塞米、螺内酯鼻饲，利尿，减轻心脏负担等综合治疗。重症肺炎护理查房护理诊断痰阻气道有窒息的危险体温过高有导管滑脱的可能有皮肤完整性受损的危险躯体功能障碍营养失调电解质紊乱重症肺炎护理查房痰阻气道：与无法自主咳痰有关目标：患者痰液有效清除措施：1.保持病室温湿度适宜，防止呼吸道干燥

2.床边备吸痰装备，密切观察生命体征、指脉氧，若患者烦躁不安，指脉氧下降，喉中痰鸣音时作等情况及时吸痰清除口鼻分泌物

3.定时翻身拍背，促进痰液的排出

4.遵医嘱予雾化吸入，稀释痰液

5.遵医嘱使用化痰药物，及时清除痰液评价：患者痰液被有效清除重症肺炎护理查房有窒息的危险：与患者呼吸道分泌物过多无法自主咳出有关！！目标：患者住院期间无窒息措施：1.密切观察病人的血压、脉搏、呼吸、心率、意识情况等方面的变化。2.保障呼吸道通畅，吸氧，床边备吸痰用物，备舌钳，开口器，及时吸痰，保持呼吸道通畅。3.给予患者鼻饲流质饮食时，床头抬高30°，喂毕保持床头抬高30min.平卧时头偏向一侧,床头抬高15°。4.一旦发生窒息，立即配合医生抢救。评价：患者住院期间未发生窒息重症肺炎护理查房体温过高：与机体肺部感染有关目标：患者体温恢复正常措施：1.观察患者的体温，出现异常及时处理2.采用物理降温3.保持床单元清洁干燥，条件允许着棉质柔软衣物4.经胃管内注入温开水5.遵医嘱合理使用抗感染、降温药物评价：患者时有低热重症肺炎护理查房电解质紊乱：与长期卧床、摄入少有关目标：患者住院期间情况较前好转措施：1.正确记录24小时出入量，及时补充水和电解质2.密切观察病情变化，定时监测血压，脉搏，呼吸，神志的变化3.遵医嘱予胃管内补充肠内营养液4.注意水盐平衡，如有水钠储留，要注意水的摄入评价：患者住院期间情况较前好转

重症肺炎护理查房有导管滑脱的可能目标：患者住院期间各个导管均在位，引流通畅措施：1.加强巡视，保证各管路在位通畅，导管标识清晰明确，导管到期及时更换。2.妥善固定各管路，翻身时防止牵拉，翻身毕检查管路有无滑脱，是否在位，是否固定到位。检查完毕方可离开。3.一旦发生滑脱，及时处理。评价：患者未发生导管滑脱重症肺炎护理查房有皮肤完整性受损的危险：与患者长期卧床、营养失调有关，皮肤水肿有关目标：患者住院期间全身多处压疮较前好转措施：1.予每2小时翻身拍背，根据患者皮肤状况更换翻身时间，间隔不少于2小时，翻身时防止拖拉拽2.保持床单元清洁干燥，及时更换湿漉污染衣物，予平卧气垫床3.使用软枕保护骨隆突处4.加强营养，增强抵抗力5.伤口处药物外敷，遵循伤口湿性愈合原理，保持伤口周围湿性环境评价:左背部4cm*2cmⅡ期压疮，右上臂有3cm*2cmⅡ期压疮较前好转重症肺炎护理查房营养失调：低于机体需要量与不能经口进食有关目标：病人能达到计划标准的摄入量措施：1.经胃管内注入高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质2.准确记录每日的出入量3.遵医嘱予胃管内补充肠内营养液4.必要时予静脉内补充脂肪乳、氨基酸、蛋白等评价：患者能得到相应的营养摄入重症肺炎护理查房躯体功能障碍：与患者长期卧床，自理能力丧失有关目标：满足患者的生活需求措施：1.每日予患者口腔护理、会阴护理、晨晚间护理、各管道护理使患者感到舒适。2.床栏保护防止患者坠床3.翻身时注意保持肢体功能位4.各项生命指标平稳时及早进行康复锻炼评价：患者在住院期间生活需求得到满足重症肺炎护理查房23肺部感染性疾病重症肺炎护理查房内容提要肺炎概述病因和分类诊断和治疗护理问题和措施几种常见肺炎肺炎链球菌肺炎葡萄球菌肺炎其他肺炎24重症肺炎护理查房

肺炎的病因、临床表现及诊治要点

肺炎的分类

肺炎的诊断、防治及实验室检查

25重症肺炎护理查房肺炎概述盘尼西林的发明非典型肺炎超级细菌……26重症肺炎护理查房肺炎（pneumonia）指终末气道、肺泡、肺间质的炎症。可由感染、理化因素等引起。是威胁人类健康的常见感染性疾病之一，发病率和病死率很高。27重症肺炎护理查房肺炎的病因感染：最常见理化因素：放疗刺激性气体（氯气）液体吸入（溺水）其他：免疫损伤、过敏、药物28重症肺炎护理查房肺炎的分类按病因分类按患病的环境按解剖学分类29重症肺炎护理查房肺炎的分类★按病因分类

1.细菌性肺炎（最常见占80%）

G+:肺炎链球菌金黄色葡萄球菌

G-:肺炎克雷白杆菌绿脓杆菌等厌氧杆菌：棒状杆菌，梭形杆菌30重症肺炎护理查房肺炎的分类2.非典型病原体：支原体（逐年↑）军团菌、衣原体3.病毒性：腺病毒，呼吸道合胞病毒、流感病毒等4.真菌性：白色念珠菌、曲菌、放线菌5.其它病原体所致立克次体、弓形虫等6.理化因素所致31重症肺炎护理查房肺炎的分类按患病的环境分类

★

1.社区获得性肺炎CAP

概念（已发病和已感染）致病菌传播飞沫、空气和血源

32重症肺炎护理查房肺炎的分类★

2.医院获得性肺炎HAP

概念（2个48h）以呼吸机相关性肺炎误吸口咽部的定植菌病原体：肺炎链球菌肺炎克雷伯杆菌金葡菌绿脓杆菌等

33重症肺炎护理查房肺炎的分类间质性按解剖学分类大叶性（肺泡性肺炎）小叶性（支气管肺炎）肺泡肺叶

肺实质支气管肺泡

肺实质、气管呼吸道症状轻阳性体征少损伤大34重症肺炎护理查房肺实质：肺支气管的各级分支及肺泡结构，包括肺泡上皮细胞及血管内皮细胞，肺间质：除肺泡、终末气道上皮以外的支持组织。包括结缔组织、淋巴管、神经等。

35重症肺炎护理查房肺炎的诊断★症状

：发热,胸闷、胸痛,咳嗽、咳痰等体征：叩诊呈实音，听诊呼吸音减弱，闻及罗音实验室检查：

血象：白细胞和中性粒病原学检查：G染色，培养采集:漱口、深咳、痰液胸部影像学：X线

CT36重症肺炎护理查房病变部位右肺上叶大叶性肺炎37重症肺炎护理查房肺炎严重程度的评估主要因素：局部炎症程度肺部炎症播散全身炎症反应程度危险因素：病史（年龄、基础疾病）生命体征（T、R、Bp，意识障碍）实验室（白细胞↑，呼衰）38重症肺炎护理查房我国重症肺炎的诊断标准★意识障碍R：>30次/分Bp：<90/60mmHgPaO2：

<60mmHg胸片：显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大≥50％少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性肾功能衰竭需透析治疗。39重症肺炎护理查房肺炎的治疗病因治疗抗感染：遵循抗菌药物使用原则针对性治疗流行病学经验性用药48～72h后应评价40重症肺炎护理查房常见类型的肺炎41重症肺炎护理查房肺炎链球菌肺炎与葡萄球菌肺炎致病菌肺炎链球菌葡萄球菌易感人群无特征性好发于免疫功能低下者患病环境是CAP的主要组成HAP中比例高感染方式呼吸道吸入呼吸道吸入皮肤感染灶经血液播散至肺病程经充血期、红肝期、灰肝期和消散期，约1～2周病程长，发展迅猛，易反复，死亡率高疾病特点大叶性肺炎，并发症少见急性化脓性炎症，病情较重，常并发气胸、肺脓肿、脓气胸42重症肺炎护理查房致病菌肺炎链球菌葡萄球菌临床表现高热（稽留热）寒战★咳嗽、血痰，胸痛口角、鼻周单纯疱疹高热、寒战，咳嗽、咳脓痰，毒血症状明显，病情重痰液性状★痰中带血丝或铁锈色痰为脓痰、脓血痰、痰量多毒血症无有，明显耐药性一般高，MRSA最为难治治疗原则抗菌、对症、支持早期清除原发灶，强力抗菌，加强支持，预防并发症常用药物★首选青霉素，亦可头孢类、喹喏酮类；多重耐药菌用万古霉素（大环内酯类不宜单用）早期、联合、足量、静脉给药首选耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢类，联合氨基糖甙类；MRSA感染用万