原发性胆汁性胆管炎自身免疫性肝炎重叠综合征皮质激素治疗合并下肢软组织感染1例

原发性胆汁性胆管炎-自身免疫性肝炎重叠综合征皮质激素治疗合并下肢软组织感染1例【摘要】本文报道了1例原发性胆汁性胆管炎-自身免疫性肝炎重叠综合征(PBC-AIHOS)合并下肢软组织感染患者的疫介导的肝细胞和/或胆管细胞慢性炎症损伤性疾病 olangitis,PBC)、原发性硬化性胆管炎(pr瘤，严重危及患者的生命健康。本文通过记录1例PBC-AIHOS合并下肢软组织患者女性，65岁，因乏力、纳差1月余，眼黄、尿黄1周于2020年3月25日入院。患者入院前1个月前无诱因出现乏力、食欲下降，无恶心、呕吐、无畏冷、寒战、无皮肤瘙痒、无白陶土样便，就诊Bil)85μmol/L,直接胆红素(DBil)19.5μmol/L,间接胆红素(IBil)66.2μmol/L,球蛋白(GLB)53.8g/L,丙氨酸转氨酶(ALT)589U/L,天冬氨酸转氨入院查体：体温36.1℃,心率84次/min,呼吸20次/min,血压140/81mmHg(1mmHg=0.133kPa),神志清楚，皮肤巩膜轻度黄染，浅表入院后辅助检查：血常规：白细胞(WBC)4.38×10°/L,血红蛋白(Hb)100g/L,血小板计数(PLT)156×10°/L;生化检查：白蛋白(ALB)32g/L,GLB60g/L,白球比值(A/G)0.53,TBil89μmol/L,DBi160μmol/L,IBi128μmol/L,/L),总胆汁酸(TBA)64μmol/L,甘油三酯(TG)2.42mmol/L,总胆固醇(TC)2.44mmol/L;凝血功能：血浆凝血NR)1.18,活化部分凝血活酶(APTT)40.2s,D-二聚体(D-dimer)0.8mg/L;尿常规：尿胆红素(+);病毒标志物：乙型肝炎病毒表面抗原(-),乙型肝炎病毒e抗体(+),乙型肝炎病毒核心抗体(+),丙型肝炎病毒抗体(-),甲型肝炎病毒抗体(-),戊型肝炎病毒抗体(-),巨细胞病毒DNA(-),EB病原199(CA199)201U/ml,甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、糖类抗原125、糖类抗原724(-)。体液免疫：免疫球蛋白G(IgG)31g/L(参考范围：7~16g/L),免疫球蛋白M(IgM)8.7g/L(参考范围：0.4~2.3g/L);自身抗体谱：抗核抗体(ANA)(+),主要核型滴度1:1000,次要核型滴度1:320,抗双链DNA(dsDNA)阳性(412.9IU/ml,参考值<100IU/ml),溶性肝抗原(SLA/LP)、抗核膜糖蛋白(gp210)、抗可溶性酸性核蛋白(sp100)、抗平滑肌抗体(SMA)(-);肝穿刺病理提示汇管区不同程度扩大，大量治疗经过：2020年4月8日与患者及家属沟通病情及激素使用利弊、相关常，加用硫唑嘌呤(azathioprine,AZA)50mg,口服，每天1次。5月12日，甲泼尼龙减至4mg,口服，每天1次，联合硫唑嘌呤50mg,口服，每天1次及UDCA250mg,口服，每天3次维持治疗，期间定期复查血常规、肝肾功能及IgG、治疗。2021年10月复查肝功能正常，IgG16.1g/L,IgM0.76g/L,因IgG较前升高明显，故加用甲泼尼龙8mg,口服，每天1次。同年12月出现右下肢及脚踝软组织感染(图2A),血常规WBC17.6×10°/L,中性粒细胞比值85%,血糖8.8口服，每天3次治疗，同时门诊碘伏换药及头孢唑啉抗感染治疗。2022年1月20日软组织感染好转，伤口愈合(图2B)。患者因右下肢及脚踝软组织感染对重新启动免疫抑制剂治疗存在较大顾虑，故仅用UDCA单药治疗。2硫唑嘌呤50mg,口服，每天1次。目前患者UDCA250mg,口服，每天3次联合硫唑嘌呤50mg,口服，每天1次治疗至今，2022年12月患者复查血常规、肝功能讨论现，血清生化、免疫及病理组织学上兼有PBC和AIH细胞、浆细胞浸润及局部肉芽肿形成等PBS的诊断。一项回顾性研究发现[4],PBC-AIHOS的血清ALT和IgG水平高于[1,5]。本例患者IgG、IgM入院时显著升高(其中1.3ULN<IgG呤等。早在1998年法国学者[6]在对PBC-AIHOS患者治疗中发现无论单用UDCA还是激素都无法使患者获得完全生化学应答，有的出现肝纤维化进展，而后学应答及更高的无肝移植生存率[7]。即使在失代偿期肝硬化的PBC-AIHOS不良事件[8]。中华内科杂志，2021,60(12):1024-1037.DOI:10.3760/112138-2[2]LindorKD,GershwinME,PouponR,etal.Primary[3]EuropeanAssociationfortheStudyofacticeGuidelines:managementofcholestaticliverdiseases[J].JHepatol,2009,51(2):237-267.DOI:10.1016/j.jhep.2009.04.009.[4]HeurguéA,VitryF,DieboldMD,etal.Ovrybiliarycirrhosisandautoimmunehepatitiof115casesofauto clinicalreevaluationoftheoverlapsyycirrhosisandautoimmunehepatitis[J].JAutoimmun,2013,41:140-hosis-autoimmunehepatitisoverlapsyndrome:clinicalfesponsetotherapy[J].Hepatology,1998,28(2):296-301.DOI:10.1002/hep.510280203.[7]FreedmanBL,DanfordCJ,PatwardhanV,psyndromesinautoimmune-analysis[J].JClin[8]FanX,ZhuY,MenR,etal.EfficacyandsafetyivetherapyforPBC-AIHoverlapsyndromeaccompa8,2018:1965492.DOI:10.1155/2018/1965492.[9]LionakisMS,KontoyiannisDP.Gluco40-6736(03)14904-5.phageaccumulationabbits[J].Atherosclerosis,2001,155(2):371-380.Diopurinetherapyforautoimmunehepatitis[J].2020,51(12):1286-1304.DOI:10.1111/apt.15743.[12]BoumaG,BaggenJM,vanBodegravenAA,etal.Thiopufaneffectorcytotoxicgenegenomeexpressionprofiling[J].MolImmunol,2013,54(3-4):472-481.DOI:10.1016/j.molimm.2013.01.015.[13]BinicierOB,GünayS.Theefficacy