放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估综合报告表模板

核技术利用单位放射性同位素和射线装置安全和防护情况年度评估报告（年度）单位名称：（盖章）编制日期：

编写说明1、年度评定汇报由核技术利用工作单位编写，应对年度内放射性同位素和射线装置安全和防护情况进行全方面评定。汇报须加盖骑缝章。2、年度评定汇报分书面版和电子版，于年月日前上报环境保护局。３、汇报编写内容和所附材料应为打印、复印或扫描。可依据内容调整表格大小或附页，如加页叙述“综合行动”和“建立网上信息系统”相关内容。4、“放射性同位素和射线装置台账”只需填写本单位现在拥有设备内容，以后计划拥有应不填。如：辐射安全许可证中种类和范围为“使用Ⅱ类射线装置”，则“放射性同位素和射线装置台账”只需在“射线装置台账”内填写相关内容，“放射源”和“非密封放射性物质”两个台账可不填。5、年度评定汇报中“五、辐射工作人员培训情况”和“七、辐射工作人员个人剂量监测情况”内容，应根据要求填报在相关《辐射安全和防护培训统计》和《职业照射个人剂量监测档案》电子版表格中即可，两份表格中“辐射工作人员记录表”名字、次序内容应一致。6、年度评定汇报中“十五、辐射安全和防护年度监测汇报”须附有资质单位出具年度监测汇报；电子版中相关内容可简化为检测情况简明描述。

核技术利用工作单位联络方法单位名称单位地址组织机构代码法定代表人信息姓名职务固定电话移动电话传真辐射安全和防护管理机构及责任人信息机构名称责任人姓名职务固定电话移动电话传真专职辐射安全和防护管理人员（联络人）信息姓名职务所在部门学历固定电话移动电话传真电子信箱通讯地址邮编自行监测实施人管理员姓名联络电话注册用户名电子邮箱二、辐射安全许可证信息许可证号环辐证[]发证机关发证日期使用期至活动种类□生产□销售□使用活动范围放射源：□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类□Ⅳ类□Ⅴ类非密封放射性物质：□甲级□乙级□丙级射线装置：□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类工作场所名称地址责任人三、放射性同位素和射线装置、辐射工作人员、监测仪器情况汇总放射源数量Ⅰ类Ⅱ类Ⅲ类Ⅳ类Ⅴ类累计非密封放射性物质工作场所等级（在对应等级下打√）甲级乙级丙级丙级以下射线装置数量Ⅰ类Ⅱ类Ⅲ类累计辐射工作人员数量总数辐射安全和防护管理人员数监测仪器巡测仪台个人报警仪台其它台四、放射性同位素和射线装置台账放射源台帐序号核素出厂日期出厂活度(Bq)标号编码类别用途场所起源/去向登记日期登记人起源去向起源去向起源去向起源去向起源去向起源去向起源去向起源去向

四、放射性同位素和射线装置台账非密封放射性物质台账序号核素总活度（Bq）频次用途起源/去向登记日期登记人起源去向起源去向起源去向起源去向起源去向起源去向起源去向起源去向

四、放射性同位素和射线装置台账射线装置台账序号装置名称规格型号类别电流电压功率用途场所起源/去向登记日期登记人起源去向起源去向起源去向起源去向起源去向起源去向起源去向起源去向五、辐射工作人员培训情况填写“年辐射安全和防护培训统计”表格（网站下载EXCEL格式文件）。六、辐射工作人员职业健康检验情况姓名职业健康检验情况体检部门体检时间检验结果（是否适宜从事辐射工作）七、辐射工作人员个人剂量监测情况填写“年职业照射个人剂量监测档案”表格（网站下载EXCEL格式文件）。八、辐射安全和防护制度建立、修订和实施情况已建立统计有：九、辐射安全和防护设施设备运行和维护情况（包含安全联锁装置、监控报警设施、工作指示信号、电离辐射警示标志、监测防护仪器和个人防护用具等）十、辐射事故应急工作情况十一、新购源、废源收贮及报废射线装置情况十二、事故统计、违纪统计（没有填无）注：有事故应包含事故原因、类型和后果等。违纪包含受到责令更正、行政处罚情况