强直性脊柱炎行椎管内麻醉并发症处理

强直性脊柱炎行椎管内麻醉并发症处理副标题前言强直性脊柱炎是一种以骶髂关节和脊柱附着点慢性进行性炎症为主要特征的疾病，在我国发病率约为0.26%，主要症状是反复发作的顽固性腰痛，腰骶部僵硬感，晚期可出现脊柱强直、畸形甚至严重的功能障碍。强直性脊柱炎起病比较隐匿，病程较长，具有很高的误诊率和致残率，因此越来越受重视。病史摘要患者男性，66岁，主诉“尿频、尿急、尿痛、尿中断1年余，加重3天”入院。既往史：10年前脑出血，遗留右侧肢体瘫痪。强直性脊柱炎病史40年余，高血压10年余，用药不详。手术史：10年前因脑出血，行开颅手术，左侧颞顶部颅骨缺失。拟行膀胱碎石取石+双侧睾丸切除术。病史摘要心电图：窦性心动过速，106次/分，左心室肥大，T波改变。X平片：双侧慢性支气管炎、肺气肿合并感染，强直性脊柱炎。血常规：白细胞记数7.02×109/L，中性粒细胞占比83.9%。血生化：钾3.33mol/L，钠136.90mmol/L，其余检验结果未见明显异常病史摘要术前诊断1.膀胱结石。2.前列腺癌。3.泌尿系感染。4.双侧慢性支气管炎、肺气肿。5.电解质紊乱：低钾、低钠。6.高血压3级（高危）。7.肝囊肿。8.强直性脊柱炎。9.卒中后遗症。手术过程14:03进入手术室时，血压（BP）：148/68mmHg，血氧饱和度（SpO2）：99%（未吸氧），脉搏（P）99次/分，心率（HR）22次/分。14:21椎管内穿刺操作，穿刺困难，间隙不清，重新穿刺。14:30穿破硬脊膜，蛛网膜下腔注入0.5%盐酸罗哌卡因3ml，退针至无脑脊液，硬膜外腔置管3cm（由于穿刺困难，没有选择上一间隙重新穿刺）。14:42患者呈半靠仰卧位，麻醉平面T8，手术开始。15:00回抽无脑脊液，分两次硬膜外注入生理盐水20ml（尝试作硬膜外填充）手术过程15:08患者意识消失，呼之不应，发现SpO2进行性下降至40%，立即给予面罩加压吸氧，SpO2迅速恢复到99%。15:09注射麻黄碱9mg后，维持BP140/85mmHg。15:10查血气结果PaCO2

53mmHg。15:45患者逐渐恢复意识，查血气结果PaCO2

41mmHg。16:08患者完全清醒，侧麻醉平面达C4左右，遂将患者送到重症加强护理病房（ICU）观察治疗。麻醉记录根据麻醉记录单中的记录显示，患者存在血压短暂、轻微降低。术后转归患者于16:08送到ICU观察治疗，19:00与第二天早上7:30随访患者自诉无异常（无头痛）。术后第一天转出ICU，术后第三天出院讨论1.患者在术中为何出现呼之不应的现象？2.本次病例患者的麻醉选择是否合理？3.术中穿破硬脊膜后处理是否恰当？问题1患者术中出现呼之不应的现象，可能原因有以下4点：（1）脑梗死；（2）CO2麻醉；（3）高位脊麻；（4）一过性脑供血不足。问题1判断是否有脑梗死：根据《中华神经科杂志》，急性缺血性卒中需要通过以下3点进行识别：（1）一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木，一侧面部麻木或口角歪斜。（2）说话不清或理解语言困难，双眼向一侧凝视，一侧或双眼视力丧失或模糊，眩晕伴呕吐。（3）既往少见的严重头痛、呕吐，意识障碍或抽搐。问题1患者术中意识消失时，出现一过性血氧饱和度（SpO2）下降，同时血压下降（由于患者右侧上臂萎缩，测量血压、SpO2都选择左手臂）。但由于患者意识消失1小时后恢复清醒，再结合神经系统体检，排除脑梗死的可能性问题1患者术中意识消失时，出现一过性血氧饱和度（SpO2）下降，同时血压下降（由于患者右侧上臂萎缩，测量血压、SpO2都选择左手臂）。但由于患者意识消失1小时后恢复清醒，再结合神经系统体检，排除脑梗死的可能性问题1判断是否存在高位脊麻：该患者由于强直性脊柱炎，采取仰卧位即相当于半靠位进行手术，其体位呈现头高脚底姿势，而低比重的局麻药会在患者脑脊髓中向头侧扩散（推注盐水，使盐水深入脑脊液可能加速药物扩散，导致麻醉平面升高）。患者清醒后再次测麻醉平面，虽然患者表达不清，健侧上肢可以抬起，但C4~C5痛觉消失，确定麻醉平面最低到C4~C5。根据《摩根临床麻醉学》第五版内容，蛛网膜下腔麻醉累及颈段可导致严重低血压、心动过缓和呼吸功能不全。高平面蛛网膜下腔麻醉所致的意识消失、呼吸暂停和低血压也称为“高位脊麻”或“全脊麻”，因此该患者存在高位脊麻。问题1判断是否合并存在一过性脑供血不足：脑供血由椎动脉和颈动脉两套系统供血，椎动脉由于强直性脊柱炎的原因供血不足，此时血压下降（虽然还在正常范围，但该患者由于长期患有高血压，114/60mmHg对于该患者偏低），两套脑供血系统同时出现问题，导致脑供血不足，患者出现意识障碍，因此该患者应该合并存在一过性脑供血不足。问题2患者术前检查结果显示：（1）颈部强直前屈约5°，不能后仰及左右活动。（2）胸段脊柱向后凸畸形，胸部强直前屈约30

°。（3）腰椎及髋关节强直，活动受限。问题2术前对患者进行气道评估，张口度>4.5cm，头颈部不能后仰，颈部后仰<80

°，胸颏距离约11cm，甲颏距离>6cm，Mallampati分级为3级。问题2因此，经过一系列检查和评估，最终选择椎管内麻醉。问题3该患者术中穿破硬脊膜后的处理主要有以下4个方面。（1）平卧。（2）补液。