肾功能不全患者抗菌药物的剂量调整

肾功能不全患者抗菌药物的剂量换算表,,,,,

分类,药品名称,正常给药方式与剂量,"肾功能不全时药物剂量调整：

肌酐清除率（Ccr，ml/min）",CRRT*患者给药方式,血液透析

青霉素类,青霉素钠,"im：80～200万Uq6～8h

iv：160～240万Uq4～6h","＞50：100%

10～50：75%

＜10：20%～50%",,透析后按Ccr＜10给药

,苄星青霉素,im：60～120万Ubiw或qm,"＞50：100%

10～50：75%

＜10：20%～50%",,

,阿莫西林克拉维酸钾,po：0.375～0.625gtid,"＞30：0.375～0.625gtid

10～30：0.375～0.625gbid

＜10：0.375～0.635gqd",,

,哌拉西林钠他唑巴坦,4.5gq6～8h,"＞40～90：4.5gq6～8h

20～40：4.5gq6～8h

＜20：4.5gq12h",4.5gq6h,按Ccr＜20给药，透析后追加2.25g

,哌拉西林钠舒巴坦,2.5～5gq8～12h,肾功能不全时酌情减量。,,

头孢菌素类,头孢拉定,po：0.25～0.5gtid,"＞20：0.5gtid

5～20：0.25gtid

＜5：0.25gtid",,

,头孢硫脒,2gq6～12h,肾功能不全时酌情减量。,,

,头孢呋辛钠,0.75～1.5gq8h,"＞20：0.75～1.5gq8～12h

10～20：0.75gq12h

＜10：0.75gqd",0.75～1.5gq8～12h,按Ccr＜10给药，透析后给药

,头孢克洛,po：0.25～0.5gtid,"≥10：0.25gtid

＜10：0.125gtid",无需调整剂量,按Ccr＜10给药，透析后追加0.25～0.5g

,头孢曲松,1～2gq24h,"≥10：1～2gq24h

＜10：1～2gq24h(日剂量不能超过2g）",2gq12～24h,2gq12～24h

,头孢他啶,1～2gq8h或q12h败血症6g/d,"＞50：1～2gq8～12h

31～50：1gq12h

16～30：1gq24h

6～15：0.5gq24h

＜6：0.5gq48h",2gq8h,透析后追加1g

,头孢克肟,po：0.1gtid,"≥20：0.1gtid

＜20：0.2gq24h",,

,头孢噻肟钠,1～2gq6～8h,"＞50～90：1～2gq6～8h

10～50：1～2gq8～12h

＜10：1～2gq24h",1～2gq12h,透析后追加0.5～2g

,头孢哌酮钠舒巴坦,2～4g/dq8～12h最大剂量可用至8g/d,"＞30：2～4gq8～12h

15～30：1gq12h(舒巴坦日剂量不超过2g）

＜10：1gq12～24h(舒巴坦日剂量不超过1g）",,透析后给药

,头孢吡肟,1～2g/dq8～12h,"＞50～90：2gq8h

10～50：2gq12～24h

＜10：1gq24h",2gq12～24h,透析后追加1g

头霉素类,头孢西丁,1～2gq6～8h,"＞50：1～2gq6～8h

30～50：1～2gq8～12h

10～29：1～2gq12～24h

5～9：0.5～1gq12～24h

＜5：0.5～1gq24～48h",2gq8～12h,按Ccr＜10给药，透析后追加1g

碳氢霉烯类,亚胺培南西司他丁,1～2gq8～12h,"＞70：1～2gq8～12h

41～70：0.5～0.75gq8h

21～40：0.25～0.5gq8～12h

5～21：0.25～0.5gq12h

＜5：不推荐使用（以亚胺培南计）",0.5gq6h或0.5gq8h,透析后0.25gq12h

,美罗培南,1～2gq8h,"＞50：1～2gq8h

10～50：0.5～1gq12h

≤10：0.5gq24h",1gq12h[a]1gq8h[b],按Ccr＜10给药，透析后给药

大环内酯类,红霉素,0.5gq6h,"≥10：0.5gq6h

＜10：0.5gq6～8h",,

,罗红霉素,po：0.15gbid或0.3gqd,"≥10：0.15gbid

＜10：0.15gqd",无需调整剂量,

,克拉霉素,po：0.5gq12h,"≥30：0.5gq12h

＜30：常规剂量1/2或给药间隔加倍",0.5gq12h～q24h,按Ccr＜30给药，透析后给药

,阿奇霉素,0.5gqd,无需调整剂量,无需调整剂量,

氨基糖苷类,庆大霉素,1～1.7mg/kgq8h或5mg/kgqd,"＞50：正常剂量

10～50：正常剂量30～70%q12h

＜10：正常剂量20～30%q24～48h","首次剂量：3mg/kg

维持剂量：2mg/kg

q24～48h",透析后2/3常规量

,阿米卡星,"7.5mg/kgq12h或15mg/kgqd

日剂量＜1.5g","＞50～90：正常剂量60～90%q12h

10～50：5mgq24～48h

＜10：5mg/kgq48～72h","首次剂量：10mg/kg

维持剂量：7.5mg/kg

q24～48h",透析后2/3常规量

,异帕米星,400mgqd,"＞40：400mgq24h

20～40：400mgq48h

10～19：400mgq72h

＜10：400mq96h",,透析后给药

喹诺酮类,左氧氟沙星,0.25g～0.75gq24h,"＞50～90：100%

20～50：750mgq48h或首剂500mg，后续250mgq24h

＜20：首剂750mg，以后500mgq48h或首剂500mg,后续250mgq48h","首次剂量：0.5gq24h

维持剂量：0.25gq24h",按Ccr＜20给药，透析后给药

,莫西沙星,0.4gq24h,无需调整剂量,400mgq24h,400mgq24h

糖肽类,万古霉素,1gq12h,"＞50～90：1gq12～24h

10～50：1gq24～96h

＜10：1gq4～7d","负荷剂量：15～20mg/kg

维持剂量：0.5gq24～48h并结合血药浓度调整给药剂量",按Ccr＜10给药，并结合血药浓度调整给药剂量

林可霉素,克林霉素,0.6～2.4g/dbid～qid,无需调整剂量,600～900mgq8h,无需调整剂量

四环素类,多西环素,po：首剂200mg，以后100mgqd～bid,无需调整剂量,无需调整剂量,0.2～0.3gqd

,米诺环素,po：100mgbid或50mgqid,无需调整剂量,无需调整剂量,

磺胺类,复方磺胺甲噁唑,5～20mg/(kg.d）分次q6～12h,"＞30～90：无需调整剂量

10～29：减量50%

＜10：不推荐；若使用：5～10mg/kgqd",5～7.5mg/kgq8h,不推荐使用；若使用按Ccr＜10给药

硝基咪唑类,甲硝唑,500mgq6～8h,无需调整剂量,无需调整剂量,透析后给药

,奥硝唑,0.5～1gq12h,无需调整剂量,无需调整剂量,无需调整剂量

抗真菌药物,伏立康唑,6mg/kgq12h(第一个24小时）维持4mg/kgq12h,"＞50～90：100%

＜50：因载体（环糊精）蓄积改口服或停药",无需调整剂量,不推荐使用

,卡泊芬净,首剂70mg，以后50mgqd,无需调整剂量,无需调整剂量,无需调整剂量

,两性霉素B,起始1～5mg/或0.02～0.1mg/kg以后每日或隔日增加5mg至0.75～1mg/kg,"＞10～90：q24h

＜10：q24～36h",0.6～0.7mg/kgq24h,0.4～1.0mg/kgq12h

,两性霉素B脂质体,起始0.1mg/（kg.d）第2日开始增加0.25～0.5mg/kg再逐日递增至1～3mg/（kg.d）,"＞10～90：q24h

＜10：q24～36h",1～3mg/kgq24h,3～5mg/kgq24h

,伊曲康唑,0.2g～0.4gqd或bid,无需调整剂量,无需调整剂量,0.1gq12～24h

,氟康唑,50～400mgqd,"＞50～90：正常剂量

＜50：减量50%",200～400mgq24h,透后给药，100%推荐剂量

其他,利奈唑胺,0.6gq12h,无需调整剂量,无需调整剂量,无需调整剂量

,利福平,0.6gq24h,"＞50～90：0.6gq24h

＜50：0.3～0.6gq24h",0.3～0.6gq24h,无需调整剂量

"备注

[a]=桑德福抗微生物治疗指南[b]=国家抗微生物治疗指南*=连续性肾脏替代治疗im=肌肉注射iv=静脉推注po=口服

1.使用抗感染药物