术后吻合口瘘

术后吻合口瘘术后吻合口瘘第1页定义(1)胃肠道吻合处肠壁完整性缺失，造成肠腔内外空间相通。大多数发生在术后3-12d。(2)吻合口附近盆腔脓肿也视为吻合口漏。

国际直肠癌研究小组(ISREC)；

术后吻合口瘘第2页流行病学国外文件报道1%-19%我国文件5%-10%池畔回顾

年-年931例直肠癌保肛手术患者临床资料，吻合口漏发生率为4.51%(42/931)。我科年3月份发生吻合口瘘7例（当前在院6例）术后吻合口瘘第3页高位瘘：包含胃、十二指肠和距十二指肠空肠悬韧带100cm

以内空肠瘘按部位分低位瘘：在十二指肠空肠悬韧带

100cm以下小肠瘘和结肠瘘术后吻合口瘘第4页高流量瘘：指每日空腹流出肠液量超出500ml按流出流量分中流量瘘：指每日流出肠液量200～500ml低流量瘘：指每日流出肠液量少于200ml术后吻合口瘘第5页危险原因术前术后吻合口瘘第6页危险原因术中：手术时间

术中出血量

吻合口位置

吻合口张力

吻合口血运其它：主刀技术吻合器械术后吻合口瘘第7页危险原因术后术后吻合口瘘第8页危险原因争议

腹腔镜vs开腹术后吻合口瘘第9页欧洲COLORⅡ临床试验研究结果表明：直肠癌根治术后吻合口漏发生率腹腔镜组与开腹手术组分别为12.58%(58/461)和10.42%(25/240)，二者比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后吻合口瘘第10页Meta分析中，腹腔镜组吻合口漏发生率为7.6%，而开腹手术组为8.9%，二者比较，差异无统计学意义(P>0.05)术后吻合口瘘第11页

（一）、吻合口瘘原因吻合口瘘原因较多，经常并非由单一原因造成。1、血供障碍良好血供是确保吻合口愈合必要条件，假如吻合口缺血，必定影响其正常愈合。

术后7d左右发生吻合口瘘多因为血运障碍引发。

EckmamnC,etal.IntJColorectalDis,,19(2):128-133.术后吻合口瘘第12页2、吻合口张力是造成吻合口瘘另一主要原因。腹膜返折平面以下直肠在解剖学上一大特点是缺乏浆膜层保护，因而对张力耐受性极差。这是直肠低吻合后更易发生吻合口瘘一大原因。术后早期（术后4-5d）吻合口瘘个别所以原因引发。EckmamnC,etal.IntJColorectalDis,,19(2):128-133.术后吻合口瘘第13页造成吻合口张力原因有二：其一是肠段游离不够松驰，勉强拉拢对合；其二是术前肠道准备欠佳，术后大量粪汁自上流下，积聚在直肠内牵拉吻合口，对吻合口产生张力。有效预防办法：充分游离吻合角度肛管减压术后吻合口瘘第14页3、操作技术上误差是造成吻合口瘘最主要原因。在应用吻合器进行吻合时假如荷包过大，直肠远端吻合器上顶用力过大，可造成直肠残端撕裂，肠壁过薄，吻合器收紧时中心偏位均可造成吻合不满意，形成吻合口瘘。术后吻合口瘘第15页4、术后吻合口长久浸泡在盆腔积液中是造成吻合口瘘一个可能原因，尤其是在低位吻合术病员中，为此术后宜留置引流管以保持盆腔内无积液或积血，如用负压吸引压力不宜过高，引流管侧孔也不宜过大，以肠壁组织吸入后拔管时反而引进损伤。术后吻合口瘘第16页5、术后强烈肠蠕动是引发吻合口瘘危险原因。6、全身状态和糖尿病患者全身状态与吻合口愈合有较大关系，如贫血，低蛋白血症，高龄，尤其是糖尿病对吻合口影响极大，如术前未能诊疗，合理处理，非常轻易形成吻合口瘘。术后吻合口瘘第17页病理生理1、水和电解质、酸碱平衡紊乱：高位瘘表现较严重，失液量可达每日7000ml，若未得到及时补充，可很快造成脱水、低血容量、肾功效衰竭、循环衰竭和休克等；电解质丧失因肠瘘部位不一样各异。术后吻合口瘘第18页2、营养不良：最常见病理生理改变。肠液丢失→大量消化酶和蛋白质丧失、机体免疫能力降低→并发症发生→负氮平衡、贫血、低蛋白血症→恶液质、机体脂肪和肌肉大量消耗→死亡

术后吻合口瘘第19页3、消化液腐蚀及严重感染因为大量含消化酶肠液外溢，瘘口周围皮肤长时间被消化液侵蚀，极易发生糜烂、感染和出血，大多数肠瘘在形成过程均并发不足或弥漫性腹膜炎，并发腹壁深部和腹腔内脓肿、脓毒败血症。

术后吻合口瘘第20页临床表现1、腹膜炎期多于腹部手术后3～5天（1）局部消化道症状体表创口见脓液、消化液、肠内容物及气体流出周围皮肤腐蚀红肿、糜烂、剧痛，甚至继发感染，破溃出血术后吻合口瘘第21页

注意观察瘘口排出物性状高位肠瘘－漏出液中往往含大量胆汁、胰液等，日排出量大，多呈蛋花样或米黄色、稀糊状，刺激性强，腹膜刺激征显著，全身反应重；低位肠瘘－排出量小，刺激性弱，但其内含有粪渣，不利于引流，而细菌量大，可造成严重腹腔感染。术后吻合口瘘第22页（2）全身体温升高休克水、电解质及酸碱平衡失调脓毒血症多系统多器官功效衰竭术后吻合口瘘第23页2、不足腹腔内脓肿期

多发生于瘘发病后7～10天。病人除了继续表现为发烧外，尚可因脓肿所在部位不一样而表现为恶心呕吐、腹泻、里急后重等，腹部体检可触及压痛性包块；瘘口排出大量脓性液体甚至脓血性液体。若腹腔冲洗和引流通畅，病人全身症状可逐步减轻。术后吻合口瘘第24页3、瘘管形成期大多发生于肠瘘发病后1～2月。引流通畅，腹腔脓肿缩小，瘘管形成。感染基础控制，营养情况逐步恢复，全身症状较轻甚至消失，仅留有瘘口局部刺激症状及肠粘连表现。4、瘘管闭合瘘管炎症反应消失，瘢痕愈合，病人临床症状消失。术后吻合口瘘第25页辅助检验（一）试验室检验1、血常规：可见贫血，感染时WBC及中性粒细胞计数显著升高，严重感染时出现中毒颗粒及血小板计数下降。2、肝功效检验：白蛋白下降，肝酶谱升高及胆红素升高。3、血清电解质：低钾、低钠、微量元素缺乏4、营养不良者，出现总淋巴细胞计数下降，反应营养状态短半衰期蛋白质下降。

术后吻合口瘘第26页（三）特殊检验1、口服骨炭或染料：适合用于肠瘘形成早期。2、瘘管组织活检：以明确有没有结核、肿瘤等病变。3、B超及CT检验：帮助发觉深部脓肿、积液或占位。适合用于连续高热、疑有腹内脓肿患者4、瘘管造影：适合用于瘘道已经形成病例。5、胃肠道造影：用60%泛影葡胺，可了解全消化道情况。（禁用钡剂）术后吻合口瘘第27页处理标准依据肠瘘不一样类型和病理生理情况，采取有效营养支持、抗感染、降低肠液分泌、封堵瘘管、维持内环境稳定、促进瘘管愈合以及选择性手术治疗等综合办法，以提升早期治愈率。术后吻合口瘘第28页1．腹膜炎期及不足腹腔内脓肿期（1）纠正水、电解质及酸碱失衡（2）控制感染（3）充分引流脓肿还未形成时脓肿已形成者（4）营养支持早期应禁食，予TPN。待腹膜炎控制，肠蠕动恢复、瘘口流出量少于天天50ml且肛门恢复正常排便时即可逐步改为肠内营养。术后吻合口瘘第29页（5）抑制肠道分泌生长抑素制剂（6）回输引流消化液指将引流出肠瘘液搜集在无菌容器内，经处理后再经空肠造瘘管回输入患者肠道。（7）促进蛋白质合成与组织修复重组人生长激素术后吻合口瘘第30页2．瘘管形成期

（1）加强营养除低位肠瘘外，病人仍应尽可能防止经口进食，以降低肠液分泌及营养流失。补充营养方式能够TPN为主或静脉营养与胃肠内营养相结合。（2）堵塞瘘道外堵法内堵法术后吻合口瘘第31页3、手术治疗（1）适应证：唇状瘘伴有肠梗阻；管状瘘已上皮化或瘢痕化；特异性病变；肠袢上有多个瘘存在等。（2）手术时机：感染已控制；营养情况好转，血浆蛋白＞60g/L，白蛋白＞30g/L。普通可于瘘后4周进行；若原腹腔感染严重，预计腹腔粘连严重，应于3个月后进行。术后吻合口瘘第32页

对于吻合口瘘口较大，早期吻合口瘘出液进入腹腔，造成腹膜炎者，需马上剖腹探查，清扫腹腔，横结肠造瘘，放置腹腔引流管，普通要求引流管要依据污染情况放置，盆腔，膈下均需放置，最好是双套管引流，术后便于冲洗，探查时不要试图修补或切除吻合口，多不能成功，且极易造成感染扩散，危及