雾化吸入疗法在呼吸系统疾病治疗应用

吸入疗法在呼吸系统疾病治疗中的应用

运城市中心医院呼吸内科

副主任医师杨先锋仅供医药专业人士使用233,703.0222014.10.31-2015.10.22绪

论

吸入疗法是治疗呼吸系统疾病的常用方法，包括气雾吸入、经储雾罐气雾吸入、干粉吸入以及雾化吸入等，而以雾化吸入疗效最确切，适应症也最广泛。吸入疗法在呼吸系统疾病治疗中的应用雾化吸入方式临床中常用的雾化吸入药物常见疾病吸入药物及剂量推荐雾化吸入治疗的不良反应及注意事项药物配伍注意事项

吸入疗法可分为湿化疗法和雾化疗法。湿化疗法通过湿化器装置，将水或溶液蒸发成水蒸气或由0.05～50μg小水滴组成的气雾，以提高吸入气体的湿度，湿润气道黏膜，稀释痰液，使黏液纤毛运动保持有效廓清能力。雾化疗法应用特制的气溶胶发生装置,将水分和药液形成气溶胶的液体微滴或固体微粒,被吸入并沉积于呼吸道和肺泡靶器官,以达到治疗疾病、改善症状的目的,同时雾化吸入也具有一定的湿化气道的作用。吸入疗法成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家组.成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识.中国呼吸与危重监护杂志,2012,11(2):105-110.吸入疗法最适宜的雾粒大小雾粒大小

直径1-5

μm最为适宜＞5μm绝大多数被截留在口咽部，最终经吞咽进入体内＜0.5μm虽能达到下呼吸道，潮气呼吸时，90%药物微粒又可随呼气排出体外申昆玲,等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志,2011,29(1):86-91.雾化吸入疗法的用途改善通气，解除呼吸道痉挛湿化气道配合使用人工呼吸器的气道湿化手术后预防呼吸道感染稀释痰液，帮助祛痰国内常用吸入给药装置压力定量气雾吸入器（pMDI）+储雾罐干粉吸入器（DPI）Nebulizer（雾化吸入器）超声雾化器喷射雾化器文冰亭,等.吸入给药装置的结构原理及使用.临床药物治疗杂志,2008,6(1):41-48.1.定量吸入器

利用操作过程中液化气体在突然减压瞬间急剧氧化而将药物切割成微粒并分散在空气中，由患者吸入呼吸道和肺内的一种方法。具有外形轻巧、高度便携、使用方便等优点。助推剂：氟里昂。代表：万托林气雾剂，爱全乐气雾剂，必可酮气雾剂国内常用吸入给药装置普米克（布地奈德气雾剂）定量吸入器的四步吸入法(一)移开喷口的盖，如图所示拿着气雾剂，并用力摇匀。定量吸入器的四步吸入法(二)轻轻地呼气直到不再有空气可以从肺内呼出，然后立即.....定量吸入器的四步吸入法(三)将喷口放在口内，并合上嘴唇含着喷口。在开始通过口部深深地、缓慢地吸气后，马上按下药罐将药物释出，并继续深吸气。定量吸入器的四步吸入法(四)屏息10秒，或在没有不适的感觉下尽量屏息久些，然后才缓慢呼气。若需要多吸一剂，应等待至少一分钟后再重做第二、三四步骤。用后，将盖套回喷口上。储雾装置的使用储雾罐(Spacer)取下盖子，摇动吸入器并插入装置中，将口器放入嘴中。按压瓶罐一次，释放出一个剂量的药物，缓慢而深地吸气。屏气约10秒钟，然后通过口器呼气，不压瓶罐再次吸入。从口中拿出装置。间隔约30秒钟，可再次吸下一剂量。2.干粉吸入器(DPI)

患者的吸气是干粉吸入器的驱动力，需较高的吸气流量干粉吸入器不需要助推剂药粉微粒大小理想，直径<5um

目前应用较多的有两种多剂量DPI：

准纳器

都

保国内常用吸入给药装置Drugsavailable:DPI都保使用需要七步骤1打开用一手握住外壳，另一手的大拇指放在拇指柄上，向外推动拇指直至完全打开。2推开握住准纳器®的吸嘴对着自己。向外推滑动杆--直至发出咔哒声。表明准纳器

已做好吸药的准备。3吸入

将吸嘴放入口中。从准纳器®深深地平稳地吸入药物。切勿从鼻吸入。然后将准纳器®口中拿出，继续屏气约10秒钟，关闭准纳器。准纳器使用只需三步骤（3）喷射式雾化器

利用压缩空气、高速氧气气流，使药液形成雾状，再由呼吸道吸入，并且氧气又可解决缺氧问题，达到治疗的目的雾化液>4ml，理想的喷射产生的气雾微粒AMMD应在2～4um，设置压缩空气或氧气的驱动流速6-8L/min。国内常用吸入给药装置喷射式雾化和超声波雾化的比较

喷射式雾化器雾化容积小(2ml)

用药量少，浓度高颗粒大小选择性强可同时雾化几种药物病人耐受性好可彻底洗涤和消毒机器寿命长超声波雾化器雾化容积大(>20ml)用药量大，浓度低颗粒大小无选择性不能雾化某些药物（如大分子化合物和类固醇类药物）病人耐受性差不能彻底洗涤和消毒机器寿命短如何选择吸入装置症状较轻的患者选择定量吸入器，吸药动作不规范者可加用贮雾器或改用干粉吸入器<10岁的患儿可选用干粉吸入器＋储雾罐使用，<3岁的患儿可用带面罩的辅助装置≥4岁可试用准纳器哮喘重度加重的患者及不能配合的小儿可采用雾化吸入治疗重症患者用射流雾化器，痰液干结者可用超声雾化器雾化吸入治疗的注意事项雾化前先漱口，清除口腔内分泌物、食物残渣。雾化时应做深而慢的吸气，使药液充分吸收。观察病人有无呛咳或气管痉挛，并及时报告医生。雾化吸入后应漱口，防止激素在咽部聚积，用面罩者应洗脸。氧动雾化吸入应注意安全用氧。吸入治疗常用药物（一）支气管扩张剂

1、β2受体激动剂

机制:激活腺苷酸环化酶，细胞内cAMP↑，舒张支气管。是缓解支气管痉挛的首选药物，对于炎症无作用，不易长期单独使用。不良反应：骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱等。常用：选择性β2受体激动剂，如：特布他林沙丁胺醇药液配置123接药处（一）支气管扩张剂

2、抗胆碱能药物机制:降低迷走神经兴奋作用常用药物为异丙托溴胺，水溶液浓度为0.025%。其主要用于COPD急性发作以及支气管哮喘急性发作时的治疗。

吸入治疗常用药物（二）糖皮质激素

机制：①激活腺苷酸环化酶，抑制磷酸二酯酶，细胞内cAMP↑，支气管舒张。②抑制炎症介质生成。③抑制炎症细胞的迁移和活化。④增强平滑肌β2受体的反应性，等等。吸入型糖皮质激素是长期治疗持续性哮喘的首选药物

目前可供吸入的激素有氟替卡松、布地奈德、二丙酸倍氯米松。药物浓度为1mg/2ml，每次使用2ml，每日2～3次。吸入治疗常用药物

成人每日吸入激素可比较剂量药物低剂量（μg）中剂量（μg）高剂量

（μg）二丙酸倍氯米松200-500500-10001000-2000布地奈德*200-400400-800800-1600环索奈德*80-160160-320320-1280氟替卡松100-250250-500500-1000糠酸莫米松200-400400-800800-1200如果患者需要长期每日使用高剂量的激素，该患者应该咨询专家的意见以评估是否需要联合使用其它控制药物。最高的推荐剂量没有特定的限制，但长期使用会增加全身不良反应的危险性。*在轻度患者获准可以一天使用一次。高血压糖尿病溃疡病生长抑制肥胖肌萎缩骨质疏松肾上腺皮质抑制使用全身皮质激素的担忧！如何权衡激素治疗的利弊？最佳选择疗效不良反应全身激素治疗AECOPD局部高效全身安全的吸入糖皮质激素全身吸收溶解布地奈德具有适当的水溶性和脂溶性，可在气道中快速溶解于粘液黏液纤毛转运

代谢与受体相互作用保留摄取气道动力学全身吸收沉积水溶性脂溶性ASL:黏液毯细胞膜布地奈德吸入后在气道中沉积，一部分被黏液的纤毛转运，一部分溶解在黏液中。布地奈德具有适宜的水溶性，能够溶解于黏液，快速通过黏液毯，同时，布地奈德还具有适当的脂溶性，可快速透过细胞膜，从而到达气道组织的炎症细胞内，发挥抗炎作用。布地奈德布地奈德细胞核脂解作用酯化作用布地奈德

复合物

无活性糖皮质激素受体细胞膜长链脂肪酸布地奈德独特的酯化作用可延长药物在气道停留时间32雾化吸入糖皮质激素的优势雾化吸入糖皮质激素作用迅速，安全性高效使其成为治疗AECOPD和哮喘的理想选择直接进入支气管和肺部减少了全身药物的用量使用安全可靠雾化吸入糖皮质激素迅速发挥作用副作用小无需特殊吸入技巧普米克令舒用法与用量起始剂量、严重哮喘期或减少口服糖皮质激素时的剂量成人：一次1-2mg，一天二次儿童：一次0.5-1mg，一天二次维持剂量维持剂量应个体化，应是使病人保持无症状的最低剂量。建议剂量：成人：一次0.5-1mg，一天二次儿童：一次0.25-0.5mg，一天二次雾化吸入糖皮质激素的不良反应少布地奈德混悬液雾化吸入的不良反应很少相对于全身糖皮质激素的应用量而言小而安全个别患者使用不当可出现口腔霉菌感染和声音嘶哑等吸药后漱口、停药即可缓解或消失(三)复合制剂目前上市的：舒利迭----沙美特罗替卡松粉吸入剂

信必可----布地奈德福莫特罗粉吸入剂

吸入治疗常用药物（四）黏液溶解剂

盐酸氨溴索α-糜蛋白酶N-乙酰半胱氨酸：国内已有专用吸入剂型溴己新药产品说明书未推荐雾化吸入使用吸入治疗常用药物（五）抗生素

庆大霉素：脓痰的酸性和厌氧环境常影响氨基糖苷类的抗菌活性，故此类药物用于雾化吸入有一定局限性。妥布霉素是被批准可用于慢性呼吸道铜绿假单胞菌感染的囊性纤维化患者。吸入治疗常用药物雾化吸入治疗的并发症及危险性药物相关的不良反应支气管痉挛医院内感染气道灼伤无效的气道水化雾化吸入治疗的不良反应呼吸系统气紧、胸闷、喘息、咳嗽、咯血、咽干、咽痒、咽痛、声音嘶哑等神经系统肢端麻木、手颤、肌肉抽痛、头晕、晕厥、头痛等心血管系统心律失常、心绞痛、心梗、血压升高、低血压等消化系统口苦、恶心、呕吐、腹痛等激发或舒张药物过敏脸红、皮肤瘙痒等诱发其他疾病常用雾化吸入药物的配伍雾化吸入的临床应用慢性阻塞性肺病急性加重期(AECOPD)儿童及成人哮喘慢性咳嗽术前，术后抗炎气道的湿化雾化吸入布地奈德

在慢性阻塞性肺疾病急性加重中的应用慢性阻塞性肺疾病急性加重的发病机制气道炎症反应的加剧是引发慢性阻塞性肺疾病急性加重的原因进一步加重了炎症反应核转录因子：NF-Kb白介素8：CL-8/CXCL8肿瘤坏死因子：TNF-α白介素6：CL-6诱发因素44慢性阻塞性肺疾病急性加重引起的病理生理改变慢性阻塞性肺疾病气道炎症越严重，病理生理改变越明显，导致症状加重，使患者寻求医疗帮助，通常被诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重2诱发因素45慢性阻塞性肺疾病急性加重的治疗目标与主要方案作用：改善肺功能、低氧血症、减少早期复发，缩短住院时间治疗目标：减少当前急性加重的影响；预防未来急性加重的发生主要治疗方案糖皮质激素用于治疗AECOPD可:缩短恢复时间改善肺功能(FEV1)和动脉血氧分压(PaO2)(证据级别A)降低早期复发和治疗失败风险，并缩短住院时间GOLD推荐：布地奈德可作为口服激素的替代治疗短效支气管扩张剂糖皮质激素抗生素常用治疗药物：AECOPD治疗中,单用雾化吸入布地奈德可作为口服糖皮质激素的替代治疗雾化吸入布地奈德治疗AECOPD可有效改善患者肺功能FEV1（L）吸入激素组（n=30）静脉激素组（n=26）口服激素组（n=28）一项研究纳入84例住院的AECOPD住院患者随机分为吸入激素组30例、静脉激素组26例和口服激素组28例。3组患者均给予吸氧、抗感染及茶碱等常规治疗。吸入激素组加用布地奈德混悬液2mg，2次／d；静脉激素组加用静脉滴注甲泼尼龙40mg，1次／d；口服激素组加用口服强的松10mg，3次／d。结果显示，治疗后三组患者FEV1较治疗前有明显改善(P<0.05)，且三组患者治疗前和治疗后的FEV1组间差异无统计学意义(P>0.05)***陈国忠,等.糖皮质激素吸入与全身用药治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重的比较研究.中国医师杂志,2009,11(1):121-2.*与治疗前相比，P<0.05雾化吸入布地奈德治疗AECOPD可有效改善患者血氧分压一项研究纳入84例住院的AECOPD住院患者随机分为吸入激素组30例、静脉激素组26例和口服激素组28例。3组患者均给予吸氧、抗感染及茶碱等常规治疗。吸入激素组加用布地奈德混悬液2mg，2次／d；静脉激素组加用静脉滴注甲泼尼龙40mg，1次／d；口服激素组加用口服强的松10mg，3次／d。结果显示，治疗后三组患者PaO2较治疗前有明显改善(P<0.05)，且三组患者治疗前和治疗后的PaO2组间差异无统计学意义(P>0.05)吸入激素组（n=30）静脉激素组（n=26）口服激素组（n=28）PaO2（mmHg）***陈国忠,等.糖皮质激素吸入与全身用药治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重的比较研究.中国医师杂志,2009,11(1):121-2.*与治疗前相比，P<0.05与静脉或口服激素相比，雾化吸入布地奈德治疗对AECOPD患者血糖影响更低一项研究纳入84例住院的AECOPD住院患者随机分为吸入激素组30例、静脉激素组26例和口服激素组28例。3组患者均给予吸氧、抗感染及茶碱等常规治疗。吸入激素组加用布地奈德混悬液2mg，2次／d；静脉激素组加用静脉滴注甲泼尼龙40mg，1次／d；口服激素组加用口服强的松10mg，3次／d。结果显示，治疗前后雾化吸入布地奈德组患者空腹血糖无显著差异(P>0.05)，而静脉激素和口服激素组患者治疗前和治疗后的空腹血糖则明显升高(P<0.05)吸入激素组（n=30）静脉激素组（n=26）口服激素组（n=28）空腹血糖

（mmol/L）*****陈国忠,等.糖皮质激素吸入与全身用药治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重的比较研究.中国医师杂志,2009,11(1):121-2.*与治疗前相比，P>0.05**与治疗前相比，P<0.05雾化吸入布地奈德对患者骨密度无明显影响***骨密度（g/cm2）研究将37例老年AECOPD患者分为观察组21例和对照组16例，对照组予雾化吸入盐酸氨溴索及特布卡林，观察组在对照组基础上加用雾化吸入布地奈德（2mg，bid，连用10天）。观察治疗前及治疗10d后患者的骨密度并进行比较。苏稼航,等.布地奈德短期雾化吸入对老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者糖代谢及骨密度的影响.新医学,2011,42(12):815-816.*与治疗前相比，P>0.05雾化吸入布地奈德在支气管哮喘的应用嗜中性细胞T淋巴细胞嗜酸性细胞抗原

炎症介质拮抗剂

炎症介质合成抑制剂

神经源性炎症抑制剂

IgE合成抑制剂

细胞因子抑制剂

粘附因子阻断剂

钾通道开放剂

磷酸二酯酶同功酶抑制剂巨噬细胞肥大细胞....

感觉神经传导神经上皮脱落上皮下纤维化平滑肌粘液栓血管扩张新血管形成血浆渗漏Acuteonchronicinflammation慢性炎症结构改变急性炎症

发作激素疗效

反应时间哮喘炎症发展过程大多数哮喘患者可以达到哮喘控制未得到控制良好控制完全控制(~40%)(~40%)(~20%)哮喘控制雾化吸入布地奈德用于哮喘的治疗急性期治疗预先干预治疗长期维持治疗哮喘治疗治疗哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药物控制药物：指需要长期每天使用的药物，这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制。缓解药物：指按需使用的药物，这些药物通过迅速解除气道痉挛从而缓解哮喘症状。吸入糖皮质激素(ICS)是目前最有效的控制药物快速起效的β2受体激动剂是解除气道痉挛的首选药物，也可以用于运动诱导性气道痉挛的预防治疗。缓解药物使用次数增加（尤其白天使用次数增加）是哮喘失去控制的警报，这提示治疗方案需要被重新评估。雾化吸入布地奈德在儿科疾病中的应用雾化吸入糖皮质激素在儿科应用范围支气管哮喘咳嗽变异性哮喘感染后咳嗽毛细支气管炎支原体肺炎急性喉气管支气管炎支气管肺发育不良等申昆玲，等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.一项对比每天雾化大剂量布地奈德和口服强的松龙安全性的双盲双模拟随机交叉安慰剂对照研究，12例平均34.7岁轻中度哮喘患者入选，平均分两组，分别给予连续雾化布地奈德1mg、2mg、4mg各4天，共12天；及口服强的松龙5mg、10mg、20mg各4天，共12天。研究结果显示：强的松龙具有显著的剂量依赖性血浆皮质醇抑制作用（P<0.0001),而雾化吸入布地奈德即使4mg/天时未产生血浆皮质醇抑制作用，耐受性良好。短期大剂量使用布地奈德

对血浆皮质醇浓度无显著量效影响布地奈德（N=6)强的松龙（N=6)01002003004005001mg5mg2mg10mg4mg20mgP<0.0001皮质激素剂量（mg/天）早晨8时血浆皮质醇浓度（nmol/L）一项为期5年的国际多中心START研究（3年随机、双盲，2年开放性试验），共1243例女孩和1695例男孩（5-15岁）参与，11岁以下的儿童接受布地奈德200㎍，11岁以上