表1.垫付（个人）申请表（抢救费用）_第1页
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表2.1编号：xx市道路交通事故社会救助基金垫付（个人）申请表申请人：申请事项：申请垫付抢救费用受害人：申请人与受害人关系：申请人联系电话：申请人联系地址：填表日期：年月日xx市道路交通事故社会救助基金管理中心制填表说明一、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚（如有修改或更正，需在修改、更正处捺指印）。二、申请救助条件：符合下列条件之一的，受害人或其亲属可以依照《xx市道路交通事故社会救助基金管理实施细则》规定，申请垫付受害人的部分或者全部抢救费用：（一）抢救费用超过交强险责任限额的；（二）肇事机动车未投保交强险的；（三）车辆肇事后逃逸的；（四）电动自行车或其它非机动车辆致人伤亡的。三、救助申请人以提供伪造的交通事故事实，或者提交虚假资料等手段骗取救助资金的，由公安机关依法追究其法律责任；对涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。四、申请人申请垫付抢救费用的，应当在抢救结束前提出申请，并提供以下材料：1.道路交通事故社会救助基金垫付（个人）申请表；2.出示受害人、申请人的身份材料（如身份证原件）及亲属关系材料（如户口薄原件）；3.申请人的承诺书；4.医疗机构出具的受害人入院情况、病历首页或门诊病历复印件（加盖医院医务管理部门印章）；5.医疗机构出具的已产生的抢救受害人费用清单复印件（加盖医院医务管理部门印章）。申请人性别出生日期身份证号码受害人性别出生日期身份证号码受害人住址受害人工作单位医疗机构名称经办交警大队入院时间年月日事故地点事故时间年月日本栏由医疗机构填写是否仍在抢救：□是□否如抢救结束，填写结束时间年月日道路交通事故受害人在医院住院诊断、治疗、抢救费等情况（材料可粘贴，粘贴材料需加公章）：经办医生签名：（医疗机构盖章）年月日本栏由申请人填写申请垫付的理由：以上所提供的材料属实，愿意承担资料真实性的法律责任。申请人签名（并捺指印）：年月日辖区交警大队经办民警意见：签名:年月日辖区交警大队事故处理中队领导审核意见:签名：年月日辖区交警大队领导审核意见：签名：(公章)年月日市救助基金管理中心经办人意见：签名：年月日市救助基金管理中心审核岗位审核意见：签名：年月日市救助基金管理中心分管领导审批意见:签名：年月日市救助基金管理中心主

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