妊娠合并HELLP综合征的麻醉处理

妊娠合并HELLP综合征的麻醉处理太原市中心医院阎小军

HELLP综合征—是妊娠期高血压疾病的严重并发症，本病以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，常危及母婴生命,病死率高。1954年，Pritchard等首次进行报道。1982年Weinstein对其正式命名。定义分类

三项指标(LDHALTPLT)完全性HELLP综合征三项指标均异常部分性HELLP综合征一项或两项指标异常血小板ＩBPC<50,000/mm3

IIBPC<100,000/mm3

III

BPC<150,000/mm3发病率HELLP综合征是妊高征的一种严重并发症，母儿预后极差。多见于白人、经产妇、>35岁等国外文献报道：妊高征5~15%重度妊高征10~20%我国报道：仅占重度妊高征2.7％病因、发病机制

HELLP综合征病因和发病机制目前尚不完全清楚。多数学者研究认为妊高征孕妇血管内皮损伤是其主要病理改变。血管内皮损伤导致纤维蛋白沉积、血管痉挛和血小板激活、局部聚集增加。近年研究表明:LCHAD缺乏(longchain3-hydroxyacyl-coenzymeAdehydrogenase,LCHAD；长链3羟酰基辅酶A脱氢酶）病生变化血管内皮损伤全身血管痉挛、狭窄和纤维蛋白的沉积使红细胞在通过血管时发生变形和破坏，造成血管内溶血，血中LDH升高HB下降肝脏血管痉挛，肝窦内纤维素沉积导致肝脏血管内压力增加等，肝脏细胞缺血、坏死而使肝酶（ALT、LDH）释放入血，血中肝酶升高血小板激活而粘附于血管内皮细胞的表面，同时血管的收缩痉挛也使血小板进一步聚集，使得血液中血小板消耗增加、数量减少血栓环素A2（TXA2）和内皮素等收缩血管因子释放增加临床症状发生在妊高征的基础上，大部分患者为重度妊高征，少数(20%)无明显高血压和蛋白尿2/3发生在产前；1/3发生产后临床症状，80%以上患者右上腹部或上腹部不适、疼痛；恶心、呕吐以及体重增加过快等；少数严重HELLP孕妇合并血尿、黄疸HELLP实验室检查血常规检查：血小板减少、红细胞形态异常、Hb下降和网织红细胞增加肝功检查：肝酶和胆红素异常升高LDH升高（敏感指标）对孕、产妇的影响孕产妇合并症明显增加：DIC21%，DIC出现预示病情预后不佳胎盘早剥16%急性肾衰7.7%肺水肿6%肝被膜下出血、肝破裂视网膜剥离、肺栓塞、脑血管意外HELLP对围产儿的影响早产：70%以上；动脉导管未闭、坏死性肠炎ＦＧＲ（fetalgrowthrestriction)NＲＤＳ、感染等发生率高围产儿死亡率：7.7%

60%HELLP对母儿的影响取决于：病情程度、是否得到及时诊断和处理诊断完全性部分性血管内溶血，血图片红细胞变形、破碎、网织RBC增多，LDH>600U/LTBil>20.5

mol/L（11.2mg/dl)；ALT>70U/L血小板减少：<100,000/mm3及早诊断HELLP、恰当处理，能减少母儿严重并发症和死亡的发生积极解痉、控制妊高征、降血压、防子痫糖皮质激素的应用：促进血小板生成、增加毛细血管抵抗力，降低血管通透性；降低ALT或LDH产前地塞米松1０mg／12hr、静脉产后地塞米松1０mg／12hr,二次5mg／12hr，二次纠正凝血障碍输入新鲜全血、血小板，小剂量阿斯匹林、肝素麻醉选择原则上采用全身麻醉椎管内麻醉知识更新

全麻对母体的影响产科全麻引起的产妇死亡中，呼吸道问题是导致产妇死亡的主要因素。1产妇呼吸道传统观点认为产妇因肥胖、舌体肿大、咽喉、气管黏膜水肿、口腔黏膜脆易出血等属于困难呼吸道，尤其是妊娠高血压疾病者

2

Hawkins等认为产科全麻的病死率比区域麻醉高十余倍，主要是由产妇的呼吸道问题、呼吸系统方面的因素所引起的。全身麻醉中产妇病死率为32/100万，而区域阻滞中产妇病死率是1．9/100万，前者是后者的16．7倍，插管失败率孕妇是非孕妇的10倍。知识更新喉罩1

产科全麻诱导金标准仍然是采用快速顺序诱导技术加环状软骨按压。2喉罩在产科全麻中的使用越来越多，置入成功率高、通气效果好及操作简便。Halaseh等

择期剖宫产，产妇禁食至少6h，急诊剖宫产禁食至少4h，排除存在潜在的困难呼吸道、体质量指数≥35kg/m或胃食管反流。术前通过口服枸橼酸钠和雷尼替丁行预防性抗酸处理知识更新全麻对新生儿影响除肌肉松弛剂外，目前常应用的麻醉药及相关用药都是很容易透过胎盘屏障的，所以全麻药物的选择和剂量的控制很重要。药物作用时间更重要，一般认为麻醉诱导至胎儿娩出时间(I-D时间)＜10min和子宫切开至胎儿娩出时间(U-D时间)＜3min可有效防止药物对胎儿的影响。（之前的观点认为椎管内阻滞和全麻相比，全麻会引起新生儿Apgar评分下降［11］。但新近的研究与此观点不同，认为全麻和椎管内麻醉新生儿Apgar评分差异无统计学意义)知识更新静脉麻醉药的影响丙泊酚目前产科麻醉常用的短效静脉麻醉药，脂溶性高，可通过胎盘，大剂量使用时(用量＞2．5mg/kg)可引起新生儿呼吸抑制用2mg/kg丙泊酚和2mg/kg琥珀胆碱全麻诱导:母体静脉血丙泊酚的药物浓度为(2．26±0．71)μg/mL，在正常麻醉范围内，脐静脉血药浓度为(0．83±0．25)μg/mL，脐动脉血药浓度为(0．78±0．24)μg/mL，均低于苏醒浓度，未发现新生儿出现呼吸抑制现象

但是产科麻醉指南中关于使用丙泊酚的态度并非推荐其用于产科麻醉，而是相当审慎的。倾向性建议为产科麻醉使用丙泊酚应慎重。指南中说明，产科麻醉的全麻药物选择以氯胺酮为宜知识更新瑞芬太尼一种超短效亲脂性的新型阿片类受体激动药，镇痛作用强、起效快、苏醒迅速，体内无蓄积作用，长时间输注或多次注射给药其代谢速度无变化。同其他阿片类药物一样，瑞芬太尼易透过胎盘，但可在胎儿体内迅速被代谢。（多组随机对照研究，表明使用瑞芬太尼全麻诱导与不使用瑞芬太尼相比，瑞芬太尼组新生儿脐静脉血气pH值和碱剩余值较高，对胎儿血气值有益，但两组的Apgar评分和新生儿是否需要通气支持没有差别，提示瑞芬太尼可安全用于产科麻醉。Tveit等）知识更新七氟烷血/气分配系数低0.63，主要通过肺消除，血液中溶解的七氟烷浓度很低，具有诱导迅速，刺激性小，溶解度低和较好的血流动力学稳定性，并且吸收和清除迅速。有的文献说，吸入麻醉会引起子宫收缩乏力（国内外研究均提示，七氟烷用于产科诱导和维持对新生儿Apgar评分与硬膜外麻醉相比差异无统计学意义，提示七氟烷可以安全用于产科全麻）麻醉前准备禁食6小时以上，止吐药及口服枸橼酸钠去氮给氧3分钟或纯氧面罩下深呼吸5~6次吸引器麻醉诱导首选氯胺酮0.5mg/kg，其次异丙酚1-2mg/kg瑞芬太尼0.5-1ug/kg（子痫前期和心血管患者推荐使用）首选琥珀胆碱1mg/kg，其次罗库溴铵1mg/kg（易发生重度阻滞）麻醉诱导时压迫环状软骨（清醒病人10

N，待意识消失30

N）

麻醉管理

维持血流动力学稳定：常规监测、有创动脉压、CVP术中加强凝血功能监测：及时补充血小板与凝血因子肌松监测：注意镁剂与肌松剂的协同作用控制血压：拉贝洛尔、硝酸甘油、硝普钠作好新生儿复苏的准备给纯氧可导致早产儿失明，导致肺支气管发育不全。胎儿出生后，不是马上就要提升氧饱和度到90%，所以，所有胎儿开始给的氧是21%，只是开始心肺复苏（心外按压）时，才用100％的氧。1min60-65%2min65-70%3min70-75%4min75-80%10min85-95%

预后与转归

术后应送ICU重症监测病房继续密切观察治疗术后应密切观察病人防止并发急性肾衰、DIC、肝破裂、低氧脑病等产后维持使用皮质激素直至病情稳定以防血小板再次↓肝功能恶化HELLP综合征的恢复时间为4～11天（平均6.5天）

小结

HELLP综合征以溶血、肝酶升高及血