颅脑损伤的诊疗常规

颅脑外伤的诊疗常规流行病学美国：仅次于心脏病、恶性肿瘤、脑血管病，届第四位死因。15-34岁死亡率居首位。国内：22个交通事故医疗单位统计：颅脑损伤居第1或第2，男女之比为3:1，年龄15-45最多，死亡率为首位。已成为当今社会的一大公害。

格拉斯哥昏迷计分睁眼反应计分语言反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5按吩咐动作6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3刺痛躲避4无1只能发音2刺痛肢体屈曲3无1刺痛肢体过伸2无1颅脑损伤分类颅脑损伤头皮损伤头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤颅骨损伤颅盖骨折颅底骨折脑损伤原发性：脑震荡、脑挫裂伤继发性：硬脑膜外、下血肿、脑内血肿

头皮解剖示意图头皮血肿多因钝器伤所致皮下血肿（subcutaneoushematoma)帽状腱膜下血肿（subgalealhematoma)骨膜下血肿（subperiostealhematoma)血肿类型头皮血肿临床表现

血肿类型临床特点皮下血肿产伤、碰伤。因皮下组织连接紧密，血肿体积小，张力高，压痛明显。位于损伤中央，中心软，周围硬，无波动感。帽状腱膜下血肿斜向暴力撕裂导血管，因帽状腱膜下层疏松，血肿易扩散蔓延全头，血肿范围广，张力低，波动感明显（波动帽子）。易休克，小二贫血。骨膜下血肿血肿不超过颅缝，张力高，大者有波动感，常伴有颅骨骨折。头皮血肿的处理小血肿→1-2周自行吸收较大血肿→穿刺抽血加压迫包扎穿刺无效，血肿不消或增大→切开清除血肿并止血儿童巨大头皮血肿可引起贫血，需输血对合并颅骨骨折的骨膜下血肿，要注意并发颅内血肿的可能凡已经感染的血肿均需切开引流头皮裂伤多由锐器伤所致，裂口大小、深浅不一（与帽状腱膜层是否破裂有关）头皮血功丰富，初学较多，容易休克按裂伤形态分为：单纯头皮裂伤复杂头皮裂伤头皮撕裂伤头皮裂伤处理头皮裂伤→剪发→清创消毒→全层缝合头皮处理：急救止血：加压包扎清创缝合：可延24小时内头皮缺损可减张缝合、皮下松解或转移皮瓣术中注意有无颅骨骨折寄脑膜损伤抗感染、注射TAT头皮撕脱伤多因发辫卷入转动的机器中，使头皮部分或整块自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱，剧烈疼痛及大量出血，易发生休克头皮撕脱伤处理急救：无菌敷料覆盖创面，加压包扎止血、抗休克、保留撕脱头皮争取6-8小时内清创缝合，整块撕脱可行头皮再植，小块撕脱可转移皮瓣或自体植皮骨膜撕脱不能再植，可外板钻孔达板障，待肉芽生长后再植皮抗感染、TAT颅骨损伤颅骨骨折是指受暴力作用所致颅骨结构改变临床意义不在颅骨本身，而主要在于并发脑膜、血管、脑和神经损伤部位颅盖骨折颅底骨折形态线性骨折凹陷性骨折粉碎性骨折与外界是否相通开放性骨折闭合性骨折颅盖骨折线性骨折发生率最高，可单发或多发局部压痛、肿胀。X线片可确诊应警惕脑损伤或颅内血肿，特别是颅顶骨折易形成硬膜外血肿无需特别治疗，仅需卧床休息，对症止痛、镇静凹陷骨折可触知凹陷区，压迫脑功能区，可出现偏瘫、失语、癫痫等定位病征确诊常须X线片或CT颅底骨折多间接暴力所致，常为线性骨折，个别凹陷硬脑膜与颅骨贴附紧密，易撕裂产生脑脊液漏而成开放性骨折，可确诊。分类：颅前窝骨折颅中窝骨折颅后窝骨折颅前窝骨折骨折累及眶顶及筛骨脑脊液鼻漏（颅底脑膜骨膜均破裂-额窦或筛窦）眶周皮下及球结膜下淤血引起“熊猫眼”征颅神经损伤（嗅神经、视神经）颅前窝骨折颅中窝骨折脑脊液耳漏（累及颞骨岩部）鼻出血或脑脊液鼻漏（骨折累及蝶骨，经蝶窦）颈内动脉海绵窦漏：颈内动脉破裂发生致命鼻出血或耳出血颅神经损伤（Ⅲ-Ⅷ）颅后窝骨折颈部肌肉肿胀或咽后壁、枕部皮下淤血耳后（Battle征）淤血枕骨大孔骨折可出现颅神经损伤（少见，Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ）颅骨骨折诊断、治疗临床表现确诊，X线、CT协助诊断。颅底骨折本身无须特殊治疗，着重处理合并的脑损伤、CSF漏。CSF漏1-2周自愈，≥4周应手术修补硬脑膜。耳鼻出血及CSF漏禁填塞、冲洗，以免逆行感染。伴CSF漏的颅底骨折属于开放伤，均需给予抗生素、TAT。碎骨片压迫视神经或面神经，应手术去除骨片。

脑损伤包括脑膜、脑组织、脑血管和脑神经的损伤脑损伤原发性脑损伤-继发性脑损伤开放性脑损伤-闭合性脑损伤冲击伤-对冲击伤原发性脑损伤原发性脑损伤指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤。主要有：脑震荡脑挫裂伤弥散性轴索损伤原发性脑干损伤继发性脑损伤继发性脑损伤是指受伤一定时间后在原发伤的基础上出现的脑受损病变。主要有：脑水肿颅内水肿闭合性脑损伤原因：多为交通事故，跌倒，坠落等意外伤及产伤所致。战时见于工事倒压或爆炸冲击伤。方式：直接损伤：①加速损伤②减速损伤③挤压伤间接损伤：①传递性损伤：如坠落时以臀部或双足着地，外力沿脊柱传递到颅底致伤；②甩鞭式损伤③胸部挤压伤时并发的脑损伤。机理：由于颅骨变形、骨折造成脑损伤；由于脑组织在颅腔内呈直线或旋转运动造成的脑损伤。开放性脑损伤分火器伤与非火器伤火器伤道形状分类1.切线伤2.盲管伤3.颅内反跳伤4.颅外反跳伤5.贯通伤脑损伤机制颅骨变形，骨折致脑损伤：外力引起凹陷骨折直接刺伤脑组织。颅骨变形使颅内压急骤升高和降低，造成脑损伤。脑组织在颅腔内运动：直线和旋转运动。直线运动：加速或减速运动，使脑组织受到压迫、牵张、滑动或负压吸附而损伤。脑损伤发生在暴力着力点处为冲击伤，减速性损伤中在暴力着力点对侧发生的脑损伤为对冲伤。旋转运动：头部旋转时，高低不平的颅底、具有锐利游离缘的大脑镰和小脑幕，使脑组织受摩擦、牵扯、扭曲、碰撞、切割而损伤，同时脑组织内不同结构间也会产生剪切应力而损伤。胸部挤压伤→胸内压↑，上腔静脉血流逆流入颅，脑淤血水肿、点状出血、小血管破裂。受伤机制直接暴力：加速性损伤减速性损伤挤压性损伤间接暴力：挥鞭样损伤颅颈连接处损伤胸部挤压伤加速性损伤运动着的物体撞击于静止状态的头部所发生的脑损伤。如棍棒或石块击伤减速性损伤运动着的头部碰到静止的物体而致伤。除着力部位产生冲击伤外，常在着力的对侧形成对冲伤，如坠落和跌倒。减速运动脑损伤粗箭头表示头部运动的方向，细箭头表示头部受到外界物体的抵抗挤压性损伤两个不同方向的外力同时作用于头部，使颅骨变形致伤挥鞭性损伤当外力作用于躯体某部使之急骤加速运动而头部商处于相对静止状态。如挥鞭样动作发生脑损伤。这种损伤常发生在颅颈边界处。胸内压增高所致的脑损伤因胸部受到猛烈的挤压时，骤然升高的胸内压沿颈静脉传递到脑部致伤。脑损伤的好发部位前额受力所致的额颞叶伤灶颞部受力所致的对侧颞叶伤灶枕部受力所致的额颞叶伤灶枕部受力所致的额颞叶伤灶顶盖部受力所致的颞枕部叶内侧伤灶脑震荡（cerebralconcussion)脑震荡为外伤引起的短暂的脑功能障碍。外伤史。无肉眼可见的病理改变。短暂意识障碍，伤后立即昏迷＜30min。醒后伴有逆行性遗忘retroadeamnesia。可出现头痛、恶心、呕吐等症状。NS无阳性体征。CSF无红细胞、CT检查无异常发现。卧床休息、对症止痛，禁用吗啡、杜冷丁。脑挫裂伤（cerebralcontusionandlaceration)软脑膜保持完整为脑挫伤。软脑膜、血管、脑组织同时破裂为脑裂伤。同时存在为脑挫裂伤。病理：可单发，或多发，好发额颞部。肉眼可见点片状出血，伴外伤性蛛网膜下腔出血。脑挫裂伤→血管源性脑水肿→细胞毒性脑水肿。伤后3-7天出现外伤性脑水肿，3-4天为高峰→颅内压增高或脑疝。后期星形细胞增生形成疤痕或囊肿，与脑膜粘连，成为外伤性癫痫灶。蛛网膜与软脑膜粘连，形成外伤性脑积水。较重的脑挫裂伤后数周，多有外伤性脑萎缩。脑挫裂伤病理脑组织有实质性损伤表现点片状出血、水肿和坏死脑皮质和软脑膜仍保持连续为脑挫伤脑实质和软脑膜断裂即为脑裂伤临床表现意识障碍＞30min，严重者持续长期昏迷。颅高压症状：如头痛、喷射性呕吐。蛛网膜下腔出血引起脑膜刺激征。局灶症状体征：如失语、锥体束征、机体抽搐、偏瘫。脑疝：意识障啊、偏瘫、瞳孔散大、锥体束征阳性。脑干损伤：持久昏迷、生命体征极度紊乱。两侧瞳孔时大时小，眼球斜外、凝视，两侧锥体束征阳性，四肢肌张力增高呈去大脑强直。延髓损伤：严重的呼吸，循环障碍。下丘脑损伤：昏迷。高热或低温，可出现消化道出血或穿孔、糖尿、尿崩症及电解质紊乱。弥漫性轴索损伤（diffuseaxonalinjury)外力使脑扭曲变形，脑内产生剪刀力或牵引作用，造成脑白质广泛性轴索损伤，病变分布于大脑半球、胼骶体、小脑和脑干。显微镜下所见为轴突断裂的结构该变。主要表现为伤后立即出现长时间昏迷，可与脑挫裂伤，颅内血肿合并存在，CT扫描可见大脑皮质与髓质交界处、胼骶体、脑干、三脑室周围多个点状小片状出血。MRI能提高小出血灶的检查率。原发性脑干损伤与弥漫性脑损伤难区别弥漫性轴索损伤脑挫裂伤辅助检查脑脊液：压力增高，有红细胞。乳酸、蛋白和乙酰胆碱等增高。CT、MRI是主要诊断手段，可显示脑挫裂伤的部位、范围、脑水肿程度。有无脑室受压和中线结构移位。脑挫裂伤治疗非手术为主一般治疗：静卧、休息，头高15-30°侧卧。保持呼吸道通畅，必要时气管切开。营养支持。抗感染、对症。严密观察病情：意识、瞳孔、生命体征。防止脑水肿：脱水、激素、过度换气。吸氧、限制入量、冬眠低温。促进脑功能恢复：神经营养药。手术治疗：脑减压术、颅内血肿清除术。继发性脑损伤脑水肿颅内水肿脑水肿过多的液体积聚在脑细胞内、外，引起脑容积的增大伤后24-72h为高峰，持续3-4周脑水肿原因水肿类型有血管源性水肿、细胞毒性水肿、渗透压性水肿和间质性水肿各型多混合存在，以前两种多见诊断病史临床表现：颅内压增高辅助检查：CT和MRI治疗轻型局灶性脑挫裂伤，治疗同脑震荡。严密观察神志、瞳孔、生命体征的变化。注意及时纠正休克和治疗其他合并性多发损伤颅内压增高治疗手术治疗：重型脑挫裂伤继发脑水肿出现脑疝者，应尽早行开颅手术清除破碎脑组织，注意兼行脑内外减压术。颅内水肿（intracranialhematoma)最多见、最危险、又可逆的继发性损伤血肿直接压迫脑组织血肿→颅高压→脑疝早期发现及时处理可改善预后颅内血肿按解剖部位分：硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿脑内血肿多发性血肿按血肿形成时间分：特急性血肿＜3h急性血肿＜3d亚急性血肿＜3w慢性血肿＞3w硬脑膜外血肿（epiduralhematoma,EDH)硬脑膜外血肿暴力作用部位，颅盖骨折（90%）所致。出血来源：脑膜中动脉、静脉窦，板障静脉或导血管。多见于颞部。表现与诊断：受伤当时有短暂的意识障碍，随即清醒或好转，继之因颅内出血而急性颅内压增高并进行性加重，出现再次昏迷。两次昏迷之间的时间称为”中间清醒期“，3-12h。幕上血肿＞20ml、幕下＞10ml→颅高压→脑疝。CT检查有双凸镜或弓形密度增高影。硬脑膜外血肿出血来源脑膜中动脉主干及其附近脑膜中动脉前支脑膜中动脉后支上矢状窦横窦脑膜中静脉板障静脉脑膜前动脉硬膜外血肿

硬脑膜下血肿血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间分类急性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿硬脑膜下血肿颅内血肿中最常见急性硬脑膜下血肿血肿多位于额颞部，多为对冲伤引起，出血来源为脑皮层血管出血，桥V及V窦损伤出血。意识障碍严重，原发昏迷时间长，中间清醒期不明显，一般表现为持续性昏迷或意识障啊程度进行性加重。CT见新月形或半月形高密度影。多需手术治疗。死亡率高（20-30%），预后较差。硬脑膜下血肿慢性硬脑膜下血肿好发于50岁以上老人，有或无轻微外伤。出血常与脑萎缩及桥静脉撕裂有关。出血缓慢→慢性颅内压增高症状。智力下降、记忆力减退、精神失常。CT是主要诊断方法颅骨钻孔冲洗术，术后引流48-72小时。慢性硬脑膜下血肿脑内血肿（intracerebralhematoma,ICH)浅部血肿：出血来自脑挫裂伤灶，伴颅骨凹陷性骨折。好发于额叶和颞叶。深部血肿：老年人，白质深部血肿，脑表面无明显挫伤。脑室内出血与血肿：出血者远较血肿形成者多见。出血来源：脑室邻近的脑内血肿破入脑室内；外伤时脑室瞬间扩张造成室管膜下静脉撕裂出血。急性脑内血肿脑室内出血开放性颅脑损伤致伤原因非火器性伤火器性伤临床特点伤道复杂、病情危重颅内血肿发生率高40%-50%出血性休克多8-18%合并伤多50%感染率、伤残率高20%清创原则尽早进行，争取6h内清创伤后3日内，无明显感染，仍可彻底清创开放性颅脑损伤颅脑外伤并发症及后遗症外伤性颈内动脉海绵窦瘘外伤性动脉性鼻出血脑膨出脑脓肿外伤性癫痫颅骨骨髓炎颅骨缺损颅脑伤后综合征外伤后颅内低压综合征颅脑损伤患者的现场急救保持呼吸道通畅：病人侧卧、头后仰托下颌：手法或吸引器清除口鼻咽呕吐物或血块；吸氧；放置口咽通气管、气管插管、气管切开；禁用吗啡。妥善处理伤口：头皮损伤加压包扎；开放性颅脑损伤应剪短头发，消毒时酒精勿入伤口；伤口不冲洗、不用药；外露脑组织周围消毒纱布卷保护，外加干纱布包扎，避免受压。保护插入炉腔内的致伤物不可拔出，应手术清创取出。抗感染、TAT。防治休克：一旦休克应查明有无颅外合并伤，如多发骨折、内脏破裂。病人应平卧、保暖、吸氧、扩容。心肺复苏颅内压监