医务人员职业防护幻灯片

医务人员职业防护

医务人员职业防护(2)一、医务人员职业暴露概述医务人员职业防护(2)医务人员职业暴露定义

职业暴露的定义职业暴露：是指由于职业关系而暴露在危险因素中，从而有可能损害健康或危及生命的一种情况。

医务人员职业暴露：是指医务人员在从事诊疗、护理活动过程中接触有毒、有害物质，或传染病病原体，从而损害健康或危及生命的一类职业暴露。

医务人员职业防护(2)医务人员职业暴露分类

医务人员职业暴露分类感染性职业暴露物理性职业暴露化学性职业暴露其他职业暴露医务人员职业防护(2)感染性职业暴露感染性职业危害：指在医疗活动过程中，患者携带的细菌、病毒等病原微生物通过飞沫、血液、排泄物及其污染物等传播给医务人员，使其有被感染相应的传染病的危险。患者医务人员医务人员患者微生物医务人员职业防护(2)物理性职业暴露物理性职业暴露：包括电离辐射、医疗锐器伤和噪声。电离辐射会导致白细胞减少、不良生育结构、放射病、致癌、致畸等。在工作中医护人员经常被针头、刀片等医疗锐器刺伤，或通过黏膜及皮肤直接接触患者血液而感染血液传播性病原

医务人员职业防护(2)化学性职业暴露化学性职业暴露：通过特殊显影实验证实，在配制化疗药物的过程中，打开安瓿、抽取药液和拔针时，均有肉眼看不见的药液逸出，可形成含有毒性微粒的气溶胶或气雾，可通过呼吸道和皮肤吸收进入体内。日常频繁接触此类化疗药物，可因蓄积产生远期白细胞减少、自然流产率增高，而且有致癌、致畸、致突变的危险。

医务人员职业防护(2)化学性职业暴露长期吸入医院中用的麻醉剂有导致胚胎毒性的可能性，医护人员在工作中接触清洁剂、消毒剂，轻者刺激皮肤引起接触性皮炎、鼻炎、哮喘，重者中毒或致癌；汞对人体的危害国内外均有报告，多家医院报告医务人员体内汞含量超标医务人员职业防护(2)二、职业暴露途径及危害医务人员职业防护(2)医务人员职业暴露的途径途经一：皮肤黏膜暴露

由于在工作中要面对各种不同的患者，医务人员接触各种病原体的概率远比普通人群高。医务人员的皮肤黏膜暴露于患者的血液或体液中，精液阴道分秘物、滑液、脑脊液、胸膜液、心包液、腹膜液、羊水、处理牙齿过程中的唾液等均存在着医务人员与患者双向传播的危险。

医务人员职业防护(2)医务人员职业暴露的途径高危感染性体液：血液，精液，胸水，腹水，脑脊液，羊水，组织，阴道分泌物，脓液低危感染性体液：唾液、痰液、泪液、汗液、尿、粪便医务人员职业防护(2)医务人员职业暴露的途径资料一：丹麦对全国范围内的9375名医生进行了问卷调查，结果发现，普通外科、神经外科、妇产科和整形外科具有最高的暴露危险，其次是麻醉科和耳鼻喉科，最后是病理科、放射科和儿科。资料二：英国伦敦的一所医院报告，全年共有236名医务人员暴露于患者的血液或体液，其中就有16名医务人员至少暴露于1种血源病毒。

医务人员职业防护(2)医务人员职业暴露的途径以艾滋病病毒感染举例。医务人员虽然一次暴露感染的可能性很小，然而由于职业原因，其暴露次数累计起来感染艾滋病病毒的危险却远大于患者。国外有研究者利用一个可能的模型估计，一个外科医生在30年内，累计感染艾滋病病毒的危险为0.54％。

医务人员职业防护(2)医务人员职业暴露的途径外科系统医务人员因本身工作性质，决定其暴露于污染的血液或体液的频率和强度明显高于其它人群，国外学者Mishal等研究医务人员暴露在患者血液或粘液的几率与分布情况，结果确定这种暴露大部分发生在手术室（12.5%）、诊疗室（10.6％）、急诊室（7.7%）。因此外科系统医务人员在HBV、HCV、HIV、HGV等血源性感染性疾病发病率上与其它职业人群有差异，调查发现HBsAg携带率和乙型肝炎发病率比一般人群高数倍。医务人员职业防护(2)医务人员职业暴露的途径据估计：医务人员大约有2-40%暴露于HBV3-10%暴露于HCV0.2-0.5%暴露于HIV医务人员职业防护(2)医务人员职业暴露的途径途经二：锐器伤

文献报道，因职业感染途径中针刺损伤占80%，现已证实，有20种病原体可经针刺伤传播，其中一旦经针刺伤即可发生感染的有艾滋病病毒、乙型肝炎病毒。在美国，大约有440万名医务人员，其每年平均发生针刺和其他锐利器械损伤事件约80万人次，其中约1．6万人次感染艾滋病病毒、乙型肝炎病毒及丙型肝炎病毒。医务人员职业防护(2)医务人员职业暴露的途径据1981年以来国外开展的针刺伤对医护人员危害的研究显示，一次针刺后

HBV感染风险是6％～30％HCV感染风险是3％～10％HIV感染风险是0.2％～0.5％医务人员职业防护(2)医务人员职业暴露的途径毛秀英对1075名临床护士发生针刺伤的情况进行回顾性问卷调查，被调查的护士中有80.6％发生过针刺伤，远高于美国的针刺伤发生率（61.1％），年人均3.5次，其中74.5％是被污染针头所刺伤；护士在取静脉血及输液时带手套率只有7.7％，在刺伤发生后向上级作了汇报的只有10.2％医务人员职业防护(2)医务人员职业暴露的途径途径三：手污染医院最常见的病原体传播方式是通过手的传播做好手卫生是保护患者和医务人员健康的简单有效的方法洗手是一种投资少、收益大的预防医院感染的方法医务人员职业防护(2)医务人员职业暴露的途径医务人员手上革兰阴性杆菌携带率约20％-30％；烧伤病房或监护病房工作的人员，手上革兰阴性杆菌携带率可高达80％或更多；在普通医院，25％的护士手上能分离到金黄色葡萄球菌。国内研究者检测了４００名医务人员，其在接触患者污物后未洗手时的手带菌率为１００％。在427份带菌标本中，细菌的构成比依次为金黄色葡萄球菌、真菌、表皮葡萄球菌、大肠杆菌、枯草杆菌、变形杆菌、四联球菌、铜绿假单胞菌。

医务人员职业防护(2)医务人员职业暴露的途径北京某大医院的感染控制专业人员，按医疗护理操作规程计算过，作治疗的护

士一天应洗15至20次手。管床的医生一天应洗10至15次手。

医务人员职业防护(2)医务人员职业暴露的途径医生、护士和其它医务人员做一个简单的操作都可能增加手上的细菌100-1000个，如：把病人从床上扶起来测量血压或脉搏接触病人的手给病人翻身接触病人的衣服或床单接触床头柜、床垫、输液医务人员职业防护(2)医务人员职业防护(2)医务人员职业暴露的途径国内外调查表明，空气是病原体传播的重要途径之一，尤其是在医院，空气中的病原体来源于患者呼吸道分泌物、伤口脓液、排泄物、皮肤屑等，干燥后形成菌尘，通过讲话、咳嗽、喷嚏、清扫整理病房、人员走动、物品传递、空气流动等扬起而污染空气。一些医疗器械如呼吸机、雾化器、吸引器等在操作过程中也会把病原体播散到空气中。

医务人员职业防护(2)医务人员常见的医院感染医务人员职业防护(2)三、感染性职业暴露后的处理医务人员职业防护(2)感染性职业暴露后的处理

艾滋病病毒职业暴露的定义：

艾滋病病毒职业暴露是指医务人员从事诊疗、护理等工作过程中意外被艾滋病病毒感染者或者艾滋病病人的血液、体液污染了皮肤或者粘膜，或者被含有艾滋病病毒的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被艾滋病病毒感染的情况。

艾滋病病毒职业暴露是感染性职业暴露的主要类型之一,处理原则基本相同。医务人员职业防护(2)感染性职业暴露后的处理发生感染性职业暴露，主要指锐器伤、皮肤粘膜暴露后，处理程序包括：暴露部位现场紧急处理职业暴露的报告登记、随访职业暴露的预防性用药

医务人员职业防护(2)职业暴露后的紧急处理

如为锐器伤，则保持镇静，迅速、敏捷地按常规脱去手套健侧手立即从近心端向远心端挤压受伤部位，使部分血液排出，相对减少污染的程度同时，流动的净水及肥皂液冲洗碘酒、酒精消毒受伤部位。医务人员职业防护(2)职业暴露后的紧急处理如为溅污或浸泡所致完整粘膜的污染，则：迅速、敏捷地按常规脱去帽子、口罩、手术衣流动的净水冲洗污染部位被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净

医务人员职业防护(2)职业暴露的登记和报告

感染性职业暴露后要将暴露情况进行登记，登记的内容包括：职业暴露发生的时间、地点及经过；暴露方式；暴露的具体部位及损伤程度；暴露源种类和患者的姓名、性别、年龄、诊断、详细通迅、住址，包括亲属的姓名及祥细通迅及住址；暴露处理方法及处理经过，是否实施预防性用药、首次用药时间、药物毒副作用及用药的依从性情况；定期检测及随访情况

医务人员职业防护(2)职业暴露的分级分型职业暴露的分级

感性职业暴露的评估对其确定处理措施十分重要，因此，医务人员一旦发生感染性职业暴露后，应当对其暴露的级别和暴露源的载量水平进行评估和确定，以利制定处理方案。

医务人员职业防护(2)职业暴露的分级分型一级暴露

1、暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；2、暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量小且暴露时间较短。

医务人员职业防护(2)职业暴露的分级分型二级暴露：

1、暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；2、暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。医务人员职业防护(2)职业暴露的分级分型三级暴露

1、暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；2、暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液医务人员职业防护(2)职业暴露的分级分型按暴露源的病毒载量水平（以艾滋病为例）分为轻度、重度和暴露源不明三种类型。

1.轻度：VL水平低；病程处于无症状感染期、CD4细胞计数在正常范围2.重度：VL水平高；病程处于艾滋病期，有临床症状、CD4细胞计数低3.感染源情况不明：感染源所处的病程阶段不明、感染源是否为HIV感染,以及污染的器械或物品所带的病毒含量不明。医务人员职业防护(2)艾滋病职业暴露的预防性用药根根卫生部制订的《医务人员艾兹病职业暴露防护指导原则》，医务人员发生感染性职业暴露属艾兹病职业暴露者，要根据暴露级别和暴露源病毒载量水平实施预防性用药方案。在发生职业暴露后4小时内进行预防性用药。最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也建议实施预防性用药。疗程:连续服用28天医务人员职业防护(2)艾滋病职业暴露的预防性用药如何进行预防性抗逆转录病毒治疗1、基本用药方案：两种逆转录酶抑制剂联合应用。通常为齐多夫啶（AZT）与拉米夫啶（3TC）的治疗组合。2、强化用药方案：在两种逆转录酶抑制剂联合应用的基础上再加一个蛋白酶抑制剂。通常为AZT+3TC与佳息患（IDV）。医务人员职业防护(2)艾滋病职业暴露的预防性用药暴露级别

感染源VL水平

是否进行预防用药

治疗方案

一级轻度建议不进行预防用药一级重度建议进行进行预防基本用药方案二级轻度建议进行进行预防基本用药方案二级重度建议进行预防用药强化用药方案三级轻度建议进行预防用药强化用药方案三级重度建议进行预防用药强化用药方案一级感染情况不明建议进行预防用药基本用药方案二级三级医务人员职业防护(2)艾滋病职业暴露的预防性用药HIV抗体检测的时间：暴露后第0天、第4周、第8周、第12周及6个月进行HIV抗体检测。医务人员职业防护(2)乙型肝炎职业暴露的预防性用药未接种过乙肝疫苗或接种后无反应医务人员暴露源HBsAg(-)HBsAg(+)1、24小时内接种HBIG0.06ml/kg2、完成乙肝疫苗的接种（0、1、6月）3、病人如有黄疸，一月后复种HBIG4、定期追踪医务人员1、完成乙肝疫苗接种2、定期追踪医务人员职业防护(2)乙型肝炎职业暴露的预防性用药接种过乙肝疫苗HBsAg>10mIu/ml医务人员HBsAg(+)HBsAg(-)暴露源医务人员1、24小时内接种HBIG0.06ml/kg2、定期追踪定期追踪医务人员职业防护(2)丙型肝炎职业暴露的预防性用药暴露源HCVAb(+)HCVAb(-)医务人员①α-干扰素3天②定期追踪6-9月定期追踪医务人员职业防护(2)职业暴露的预防性用药暴露源HIVAb(+)HIVAb(+)医务人员1、最好在4小时内口服齐多夫啶2、预防性用药最迟不得超过24小时3、即使超过24小时，也要用药4、定期追踪6个月1、定期追踪医务人员职业防护(2)四、标准预防医务人员职业防护(2)标准预防的概念

认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论其是否具有明显的血迹污染或是接触非完整的皮肤与粘膜；因此它既能防止血源性疾病的传播，也能防止非血源性疾病的传播。既强调防止疾病从病人传至医护人员，也强调防止疾病从医务人员传至病人和从病人传至医务人员再传至病人，因此既保护医务人员，又保护病人即双向防护。医务人员职业防护(2)标准预防的概念其隔离措施是根据各种疾病的主要传播途径而建立的，如接触隔离、空气隔离、微粒隔离、常规工具和虫媒隔离等5种，后两种在西方国家已不实行隔离系统包括3种即接触隔离、空气隔离和微粒隔离。

医务人员职业防护(2)标准预防的措施

接触隔离：预防通过直接或间接接触而传播的疾病，如结膜炎.痢疾、霍乱.甲型肝炎等。空气隔离：预防因空气而传播的疾病如麻疹和结核等。该项隔离有两个基本要求：①病人所处的环境应通风和作适当处理如消毒等。②医务人员和进入该环境的人应用呼吸道保护装置。

医务人员职业防护(2)标准预防的措施微粒隔离：又称飞沫隔离，是指预防经气溶胶微粒而传播的疾病。微粒可通过咳嗽、打喷嚏、谈话或因某些医疗操作如行支气管镜检查、吸引等而产生。许多细菌性和病毒性疾病可通过微粒传播，如流感、脑膜炎球菌感染，其他的疾病如腺病毒感染、百日咳、小儿的猩红热等。医务人员职业防护(2)标准预防的内容：手卫生1、手卫生：为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。医务人员职业防护(2)标准预防的内容：手卫生医务人员在下列情况下需要洗手：（一）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；（二）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；（三）穿脱隔离衣前后，摘手套后；医务人员职业防护(2)标准预防的内容：手卫生医务人员在下列情况下需要洗手（四）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；（五）当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。医务人员职业防护(2)标准预防的内容：手卫生医务人员在下列情况下应进行手的消毒：进行无菌操作之前；诊查、护理、治疗免疫功能低下的病人之前进入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病房等重点感染之前及离开这些病房脱隔离衣后；接触未经消毒的仪器和设备之后；医务人员职业防护(2)看看你的手可以残留多少物质医务人员职业防护(2)标准预防的内容：手卫生医务人员在下列情况下应进行手的消毒：医务人员在下列情况时应当进行手消毒：（一）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；（二）出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；（三）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；（四）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；（五）需双手保持较长时间抗菌活性时。医务人员职业防护(2)标准预防的内容：戴手套戴手套

医务人员接触病人的的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时，接触病人粘膜和非完整皮肤前均应戴手套；对同一病人既接触清洁部位，又接触污染部位时应更换手套。有研究表明：如果一个被血液污染的钢针刺破一层乳胶手套或聚乙烯手套，医务人员接触的血量比未戴手套可能接触到的血量少50%以上。

医务人员职业防护(2)标准预防的内容：戴手套国内还有研究者对供应室回收人员