预激综合征显性旁路的定位诊断

关于预激综合征显性旁路的定位诊断几个相关的名词预激（含间歇预激）预激综合征旁路显性旁路隐匿性旁路室上速房室折返性心动过速（AVRT）房室交界区折返性心动过速（AVJRT）——旧称房室结折返性心动过速（AVNRT）第2页,共50页，星期六，2024年，5月各名词之间的关系（1）经典的预激综合征（Wolf-Parkinson-WhiteSyndrome，WPW）特征窦律时具有典型的预激表现PR间期缩短（<0.12S）部分导联QRS波宽大（QRS间期

0.12S），起始部出现顿锉（Δ波）继发性ST-T改变（属电张力性ST-T改变；但如果病史较长，则ST-T改变会自行纠正）（后2项与室早类似）一定条件下出现室上速，属于房室折返性心动过速（AVRT）物质基础：心房与心室之间，出现了房室结以外的电学联系途径，称为旁路，而且是显性旁路（即通称的Kent束）第3页,共50页，星期六，2024年，5月各名词之间的关系（2）显性旁路旁路隐匿性旁路预激预激综合征

AVRT

AVJRTAVRT房室结双径室上速第4页,共50页，星期六，2024年，5月特殊类型的预激短PR综合征（L-G-L综合征）表现：PR缩短，而无Δ波物质基础：可能为房-希氏束旁路（James束）房室结内存在传导速度相对较快的传导途径有明显Δ波，但PR不短，有的甚有延长物质基础：Mahaim纤维第5页,共50页，星期六，2024年，5月预激的物质基础正常的房室传导途径房室束（希氏束，His）

左束支浦肯野纤维右束支第6页,共50页，星期六，2024年，5月第7页,共50页，星期六，2024年，5月预激的物质基础旁路的模式图

旁路第8页,共50页，星期六，2024年，5月预激图形形成的原理典型旁路的传导速度同普通心肌，没有递减传导，也就没有房室结传导速度延缓而形成的房室延搁。预激的图形实际是旁路预激心室与房室结下传冲动正常激动心室形成的融合波第9页,共50页，星期六，2024年，5月预激的物质基础旁路的本质：胚胎期心脏发育过程中，房室之间纤维分隔不完全，致使有残存的心肌束通过纤维隔。旁路与其它的心肌组织一样，具有兴奋性和传导性第10页,共50页，星期六，2024年，5月旁路所处的区域旁路就分布于房室环上，即二尖瓣环与三尖瓣环周围的区域第11页,共50页，星期六，2024年，5月房室环的钟面分区以LAO45度的X线影像为基准，作钟面分区第12页,共50页，星期六，2024年，5月房室环的钟面分区标准第13页,共50页，星期六，2024年，5月房室环的钟面分区标准第14页,共50页，星期六，2024年，5月房室环的钟面分区标准矛盾：与常规图形的前后体位恰好相反第15页,共50页，星期六，2024年，5月房室环的钟面分区标准第16页,共50页，星期六，2024年，5月房室环的钟面分区标准矛盾的根源在于房室环平面并非平行于水平面，而是前高后低的，后房室沟实际上是整个心脏的后部与心脏膈面的分界线第17页,共50页，星期六，2024年，5月常用的几种定位标准（一）第18页,共50页，星期六，2024年，5月常用的几种定位标准（二）第19页,共50页，星期六，2024年，5月常用的几种定位标准（三）第20页,共50页，星期六，2024年，5月常用的几种定位标准（四）第21页,共50页，星期六，2024年，5月常用的几种定位标准（五）第22页,共50页，星期六，2024年，5月显性旁路体表心电图能定位的前提预激要充分：至少有2个以上的相邻导联QRS间期

0.12S，起始部有明显顿锉（Δ波）患者有且仅有1条旁路第23页,共50页，星期六，2024年，5月旁路定位的原理旁路在心室的插入点（即旁路与心室的连接点），对于心室来说，就相当于一个异位起搏点。心室在该点最早激动，然后向其它部位扩布。因而产生Δ波的向量应从该点指向与其相对应的部位。第24页,共50页，星期六，2024年，5月旁路定位的原理物理原理对向探测电极的向量，在电极上记录到的是向上（正向）的波形背离探测电极的向量，在电极上记录到的是向下（负向）的波形。这是对单极记录电极而言。第25页,共50页，星期六，2024年，5月旁路定位的原理当由2个探测电极共同组成一个导联时，导联本身也具有方向，即由负极指向正极。此时，与导联方向相同的向量，记录到的是向上的波形；与导联方向相反的向量，记录到的是向下的波形。第26页,共50页，星期六，2024年，5月判断依据理论上应以Δ波（QRS起始前40ms）的方向为标准。但实际上，如果预激不充分，则Δ波并不明显，方向也就无从判断；而如果预激充分，则Δ波的方向就与同导联的QRS主波方向相同。因而，典型预激，只要预激充分，只要以QRS主波方向作为判断的依据即可。少数条件下，还要结合看Δ波的方向。第27页,共50页，星期六，2024年，5月公认的规律（一）V1分左右如果V1为右束支阻滞图形（QRS主波向上），称A型预激，提示为左侧旁路；如果V1为rS或QS图形（左束支阻滞图形，主波向下），称B型预激，提示为右侧旁路但后间隔旁路有时难分左右第28页,共50页，星期六，2024年，5月公认的规律（二）II、III、avF导联（下壁导联）分前后如果这三个导联的QRS主波方向向上（又称电轴下偏或右偏），提示旁路位置靠前；如果这三个导联的QRS主波方向向下（又称电轴上偏或左偏），提示旁路位置靠后——因为对于房室环来说，前就是上，后就是下第29页,共50页，星期六，2024年，5月规律（三）I、avL导联为左侧导联。如果I、avL导联QRS主波向上，提示旁路位于二尖瓣环或三尖瓣环的右侧，即右侧游离壁或左侧间隔部如果I、avL导联QRS主波向下，提示旁路位于二尖瓣环或三尖瓣环的左侧，即左侧游离壁或右侧间隔部第30页,共50页，星期六，2024年，5月右侧旁路的进一步定位如果V1导联呈QS型，而Δ波不明显或为负向，则以右间隔部旁路的可能性大；如果V1导联呈rS型，而Δ波明显宽大，则多为右侧游离壁旁路avR导联呈QS型，以右侧游离壁的可能性大对于右间隔部旁路，分前后主要看II、III、avF。对于右侧游离壁旁路，分前后时，除了看下壁导联外，还可看胸前导联的移行区（即从R/S<1过渡至R/S>1的区域）。一般旁路越靠后，移行越早（如V1或V2）；旁路越靠前，移行越晚（可在V4之后）——这用综合向量的概念也很容易解释，因为R/S=1的区域，表明向量的方向恰与该导联垂直。第31页,共50页，星期六，2024年，5月左侧旁路的进一步定位对于左侧旁路，要区分是游离壁，还是间隔部旁路，主要看I、avL导联。如果I、avL导联Δ波明显，与QRS主波均向上，提示为间隔部旁路如果I、avL导联Δ波不明显，或者为负向波，则提示为游离壁旁路可能性大区分了间隔部与游离壁后，要区分前后，则主要看II、III、avF导联即可V5、V6的QRS主波向下，提示为左侧游离壁偏前旁路。第32页,共50页，星期六，2024年，5月典型例1：右后间隔旁路（TV6点）第33页,共50页，星期六，2024年，5月典型例2：右侧游离壁旁路（TV8点）——注意avR为QS型第34页,共50页，星期六，2024年，5月典型例3：右前侧旁路（TV10点）——注意avR呈QS型，提示符合侧壁第35页,共50页，星期六，2024年，5月典型例4：右前间隔旁路（TV12点）第36页,共50页，星期六，2024年，5月典型例5：左前旁路（MV1点）第37页,共50页，星期六，2024年，5月典型例6：左侧游离壁旁路（MV2点）第38页,共50页，星期六，2024年，5月典型例7：左侧游离壁旁路（MV2点半）第39页,共50页，星期六，2024年，5月特殊例1：预激并室早，左后旁路（MV5点）——注意V1也呈QS型第40页,共50页，星期六，2024年，5月不典型例1：右后间隔旁路（TV6点半）第41页,共50页，星期六，2024年，5月不典型例2：右后间隔旁路（TV5-6点）第42页,共50页，星期六，2024年，5月不典型例3：右后间隔旁路（冠状静脉窦口后方）第43页,共50页，星期六，2024年，5月须注意的几个问题左侧旁路的预激程度往往不如右侧旁路充分左侧后间隔旁路与右侧后间隔旁路的心电图表现很类似，有时难以区分电生理学家发现，多数后间隔旁路是从右房指向左室，因为室间隔比房间隔更偏向右侧左侧前间隔一般没有旁路分布，因为此处是二尖瓣环与主动脉瓣环的共同骨架，一般不可能有心肌长入第44页,共50页，星期六，2024年，5月流程

首先看V1，分左右再看II、III、avF，分前后其次看I、avL，区分间隔部或游离壁（指对于A型预激而言）如果为B型预激，再看移行对于A型预激，可参看V5、V6，排除左前侧旁路第45页,共50页，星期六，2024年，5月应用体表心电图进行定位的局限当不同的导联提示结果有冲突时，须全面衡量，综合评价规律是相对的，经常有体表心电图的定位与心内电生理检查结果在精确定位上的不相符之处，应以心内电生理检查结果为金标准。产生误差的原因很多，可以解释的原因即有钟面定位的原则，是假定患者的房间隔与室间隔平面与矢状面的夹角是45度，如果患者心脏有转位，则必然有误差。综合向量的概念，是假定心肌组织自最早激动点向邻近部位的传导是同心圆、匀速扩布的，且各部分心肌组织的厚度相同。这显然是一个理想的模型，而患者实际心脏的解剖结构一般都会有一定的变异。此时结果的判断也会有误差。通常情况下，体表心电图能大致区分左、右侧和前后即可，不必追求更精确的钟面定位。第46页,共50页，星期六，2024年，5月其它条件下的预激间歇性预激即旁路的前传功能在不同时间，有较大的变异性，有时预激很明显（如在较长的间歇后），有时可完全没有预激