麻醉中的过敏性休克

关于麻醉中的过敏性休克2014年业务学习学习、思考、提高！2014年业务学习学习、思考、提高！为什么会搞得走投无路？第2页,共49页，星期六，2024年，5月2014年业务学习学习、思考、提高！其实每次都可以做得很好！只要我们稍微谨慎一点、多考虑几步！第3页,共49页，星期六，2024年，5月2014年业务学习学习、思考、提高！麻醉工作也一样！千万别走投无路时才后悔，再准备充分一点，思考多一点。第4页,共49页，星期六，2024年，5月2014年业务学习学习、思考、提高！见过这样的结局吗？第5页,共49页，星期六，2024年，5月2014年业务学习学习、思考、提高！同样的游戏别人怎么玩？

别人只是多思考了一点！同样的工作别人怎么做？

别人准备更充分！更积极！第6页,共49页，星期六，2024年，5月2014年业务学习学习、思考、提高！手术麻醉病人心跳骤停的原因？呼吸衰竭？为什么会衰竭？是多脏器衰竭所致吗？缺氧所致吗?不是在条件好的手术间吗？为什么会缺氧？第7页,共49页，星期六，2024年，5月2014年业务学习学习、思考、提高！肺栓塞吗？有栓塞的确凿证据吗？哦，可能是麻醉平面高了，那你有责任吗？！第8页,共49页，星期六，2024年，5月2014年业务学习学习、思考、提高！术前心脏就很差！究竟差到那里？ECG?EF?四腔室结构异常?瓣膜异常？以上家属具体沟通了吗？一定要评价负荷后的心功能！第9页,共49页，星期六，2024年，5月2014年业务学习学习、思考、提高！术前心功能就很差的病人不都暂停了吗？那进来的病人是不是心功能还可以？！或者说你有什么具体的措施，不仅仅是强心一句话。第10页,共49页，星期六，2024年，5月2014年业务学习学习、思考、提高！外伤重症休克的病人也会CA那你麻醉前有哪些具体的措施？第11页,共49页，星期六，2024年，5月2014年业务学习学习、思考、提高！呼吸和循环的衰竭必定有个过程如果早介入就可能纠正第12页,共49页，星期六，2024年，5月2014年业务学习学习、思考、提高！

过敏性休克几秒就会发生！

呼吸和循环同时会受到打击！第13页,共49页，星期六，2024年，5月2014年业务学习学习、思考、提高！循环和呼吸同时遭到打击会怎样？1、过敏性休克会导致麻醉病人发生严重并发症2、也是导致病人死亡的重要因素之一第14页,共49页，星期六，2024年，5月2014年业务学习学习、思考、提高！为什么

围术期过敏性休克如此重？1、用药种类多,过敏反应几率高2、复合用药多,致敏原难寻找3、麻醉下，机体应激能力下降4、前期症状往往和麻醉因素、出血、低心排难以鉴别第15页,共49页，星期六，2024年，5月2014年业务学习学习、思考、提高！过敏、类过敏反应发生率文献报道值0.5-1/10000女性/男性3/1第16页,共49页，星期六，2024年，5月2014年业务学习学习、思考、提高！有哪些致敏原？

致敏原发生率(%)常见药物或器材

肌松药69.2琥珀酰胆碱,阿曲库铵,罗库溴铵

橡胶乳胶12.1乳胶手套,导管,止血带

抗生素8.0青霉素,其他β-内酰胺类

镇静催眠药3.7硫喷妥钠,丙泊酚

胶体溶液2.7右旋糖酐,明胶类

阿片类药1.4吗啡,哌替啶

其他2.9抑肽酶,魚精蛋白,局麻药等第17页,共49页，星期六，2024年，5月2014年业务学习学习、思考、提高！过敏反应概念过敏反应：免疫机体再次接触相同抗原时所发生的组织损伤和功能紊乱.（免疫应答过高,一般由IgE介导的抗原-抗体反应）第18页,共49页，星期六，2024年，5月2014年业务学习学习、思考、提高！IgE?第19页,共49页，星期六，2024年，5月2014年业务学习学习、思考、提高！过敏反应发生划分为三个阶段1、致敏阶段：过敏原+B细胞=抗体，抗体和肥大细胞和嗜碱性粒细胞的表面相结合，机体呈致敏状态，数月以上。2、激发阶段：过敏原再次进入机体，过敏原+抗体=组织胺、前列腺素D、白三烯、血小板活化因子3、效应阶段：生物活性介质作用于效应组织和器官第20页,共49页，星期六，2024年，5月2014年业务学习学习、思考、提高！类过敏反应概念类过敏反应：首次接触致敏原即激活肥大细胞和嗜碱粒细胞产生组胺释放反应.（其临床表现和危害性难以与过敏反应相区別）。没有IgE参与，但致敏原相当于IgE的作用。第21页,共49页，星期六，2024年，5月2014年业务学习学习、思考、提高！类过敏反应机制第22页,共49页，星期六，2024年，5月2014年业务学习学习、思考、提高！过敏反应类过敏反应激活肥大细胞嗜碱粒细胞释放化学介质抗原＋IgE〔复合物〕致敏原〔直接/补体〕组织胺↓血管舒張前列腺素D↓支气管收缩血管舒張血小板活化因子↓DIC蛋白酶↓支气管收缩白三烯↓水肿血管舒張第23页,共49页，星期六，2024年，5月2014年业务学习学习、思考、提高！过敏性休克诊断依据？第24页,共49页，星期六，2024年，5月2014年业务学习学习、思考、提高！过敏性休克诊断依据？第25页,共49页，星期六，2024年，5月2014年业务学习学习、思考、提高！过敏性休克本质并不是血压、心率的急剧改变，而是组织低灌流导致组织细胞缺氧第26页,共49页，星期六，2024年，5月2014年业务学习学习、思考、提高！收缩压＜90mmHg、心率＞100bpm、脉细数四肢湿冷，指压再充盈＞2秒、尿量＜30ml/h。

已经是组织细胞缺氧的代偿期了！第27页,共49页，星期六，2024年，5月2014年业务学习学习、思考、提高！麻醉病人抗生素过敏性休克1例

〔朱伟,等.2005.江苏省人民医院〕

①

患者，女，18岁，硬膜外麻醉下阑尾切除术。术前无特殊。麻醉平面T4-S。切皮后5min静滴万古霉素1g/100ml。②3min后诉胸闷，颈胸、下肢满是紅色風团；

HR80↓→50→47bpm

SpO2100%↓→90%BP110/70↓→80/60→70/40mmHg③治疗：麻黄碱20mg,阿托品0.5mg,肾上腺素20µg,琥珀酸氢化考的松100mg8min后生命指征渐趋平稳

18min后皮疹渐退第28页,共49页，星期六，2024年，5月2014年业务学习学习、思考、提高！问题讨论1、硬膜外麻醉平面在T4-S，已经异常了，机体的应激能力下降了。2、静滴抗生素的恰当时机？3、生命体征剧变时药物的选择和顺序？4、不论什么原因，最短时间稳定心率和血压，防止CA发生，再进一步纠正和支持。第29页,共49页，星期六，2024年，5月2014年业务学习学习、思考、提高！抑肽酶过敏试验时心搏骤停1例

〔周刚,等.JofClinAnesthesiol2005.成都三院〕

①

患者，男，66岁，全麻下拟行胃癌根治术。术前无特殊，无过敏史；麻醉平稳，准备切皮。②抑肽酶过敏试验：5000

单位，IV。随即：HR68↓→<40

bpm

阿托品0.5mgiv.无效→室速→室颤按压,利多卡因100mg,副肾1mg，2min后，副肾2mg×3，除颤150～200J

。室上心律，频发室早，胺碘酮150mg。窦性心律后降温，脱水，高级生命支持复苏成功。③5h拔管，次日清醒；10天后完全恢复。

第30页,共49页，星期六，2024年，5月2014年业务学习学习、思考、提高！问题讨论1、循环骤变时药物选择错误，猛药治猛病2、快要骤停时用利多卡因对心电传导是抑制的3、新版CPCR中除颤能量成人胸外首次360J4、警惕外科现在使用的各种生物胶第31页,共49页，星期六，2024年，5月2014年业务学习学习、思考、提高！罗哌卡因颈丛阻滯过敏反应2例

〔班荣球.JofClinAnesthesiol2005.广西河池市一院〕

①

患者，女、36岁、甲亢，拟甲状腺次全切除。术前无过敏史。②颈丛阻滞：0.25%罗哌卡因，总量30ml。

注完8min

诉胸闷、烦躁、大汗、双肺哮鸣音。

17minSpO2↓60%

气管插管

20min

SpO2↑88%

31min出现粉红色泡沫痰,颈胸红斑球结膜水肿。按过敏性肺水肿急救③

结果3h痰减少，4h肺哮鸣音消失，5h清醒拔管，3d完全恢复。第32页,共49页，星期六，2024年，5月2014年业务学习学习、思考、提高！问题讨论甲亢甲减是一种代谢性疾病，甲状腺激素微量但影响全身。甲亢性心脏病引起心脏扩大，心律失常、房颤和心衰，患者丧失劳动力，甚至死亡。不宜选择神经阻滞第33页,共49页，星期六，2024年，5月2014年业务学习学习、思考、提高！阿曲库铵过敏2例

〔沈伟民,等.药物不良反应杂志,2005.PLA401医院〕

①患者，女，65岁，全麻下拟行胆囊切除术。常规诱导，静注阿曲库铵0.5mg/kg②插管后气道阻力↑，面胸潮红，双肺布满哮鸣音，HR86→120

bpm，

BP150/96→89/56mmHg③

治疗：地米10mg，氨茶碱0.125IV.西地兰0.2mg,iv.15min后恢复平稳

第34页,共49页，星期六，2024年，5月2014年业务学习学习、思考、提高！问题讨论如果使用地塞米松，应在肌松药之前较妥当肌松药预注法比较科学，既缩短了插管时间又防止瞬间大剂量肌松药导致过敏或者类过敏反应尽快判断高气道阻力的原因每天都在使用肌松药，防备之心常在!第35页,共49页，星期六，2024年，5月2014年业务学习学习、思考、提高！麻醉下过敏反应临床表现

器官系统

麻醉状态下的体征

皮肤面紅,皮疹,血管神经性水肿(被覆盖,常不易发现)

呼吸系统支气管痉挛,哮鸣音，痰鸣音Pawy↑PETCO2↑SpO2↓

心血管系统HR增快或骤降BP↓循环衰竭

肾尿量↓

消化系统无法判断，非全麻恶心痛苦状

血液系统DIC第36页,共49页，星期六，2024年，5月2014年业务学习学习、思考、提高！麻醉病人过敏反应症状发生率

［David,etal.AnesthAnalg,2003,97：1381.］73.669.644.2循环皮肤支痉第37页,共49页，星期六，2024年，5月2014年业务学习学习、思考、提高！4%琥珀明胶过敏性休克1例

〔钟京,等.JofClinAnesthesiol2005,21：215.PLA306医院〕

①

患者，女，50岁，全麻下乳癌根治术。术前无过敏史；静复全麻平稳。②切皮后70min开始输血定安(出血约300ml)20min后，BP降至70/50mmHg，HR增至120bpm，气道阻力增大。拟为容量不足,加快输注(共800ml)，麻黄碱10＋15mg，多巴胺3mg，BP继降至40/20mmHg，HR增至148bpm，面潮红，上肢肩大片荨麻疹。考虑过敏反应。③

治疗副肾0.5mg，地米20mg，氢考100mg，葡萄糖酸钙1g；

BP、HR迅速恢复平稳。

第38页,共49页，星期六，2024年，5月2014年业务学习学习、思考、提高！问题讨论1、输注胶体时须有防止过敏的意识2、气道阻力的增高必须尽快查明原因第39页,共49页，星期六，2024年，5月2014年业务学习学习、思考、提高！血压那么低，没有明显的容量变化、没有扩血管反应，容量去哪儿了？类过敏反应机制全身毛细血管内壁的表面积，合计约6000平方米，相当广阔。豪宅和6000平方米相比？第二间隙第三间隙第40页,共49页，星期六，2024年，5月2014年业务学习学习、思考、提高！过敏或类过敏的处理1、循环呼吸骤变以CPCR处理2、停止可能的致敏原3、抗过敏4、气道支持5、容量治疗6、支持心功能第41页,共49页，星期六，2024年，5月2014年业务学习学习、思考、提高！循环呼吸骤变以CPCR处理早期应用肾上腺素α1

作用--维持血压β2

作用--舒张支气管平滑肌低血压者0.2µg/kg(5-10µg)循环衰竭者0.1-0.5mg顽固性低血压者0.03*体重稀释至50ml泵注第42页,共49页，星期六，2024年，5月2014年业务学习学习、思考、提高！停止可能的致敏原1、肌松药2、抗生素3、胶体、血液制