吸入性肺炎的护理查房

护理查房RICU2019-02-09病例介绍姓名：范美玲床号：5年龄：66性别：女籍贯：河南省驻马店市西平县职业：农民入院时间：2019-01-3112：50诊断：吸入性肺炎脑膜肿瘤术后电解质代谢紊乱心力衰竭病史转眼间2016年的工作已经接近一半。回首过去半年的工作，经过全体领导以及员工的努力，公司经营业绩保持良好，行业地位，社会形象日渐提升，各项工作均有序地开展。在取得成绩的同时，我们也找到了工作中的不足和问题，面对这些问题所带来的影响，公司上下团结一致，奋力拼搏，在这半年的时间里我们实现了扭号为赢，而且前半年收入突破了3亿元，使得公司迈上了一个新的台阶，一个新的发展阶段。展望接下来的半年，我们将继续努力，力争各项工作更上一个新台阶。2016下半年我们继续努力，2016我们勇往直前！患者于2019-01-3112:50以“发热伴咳痰7天，意识模糊4天”为代主诉由急诊科平车入科。左侧瞳孔2.0mm,对光反应迟钝，右侧瞳孔2.5mm，对光反应迟钝，立即吸痰，吸出大量黄脓痰，立即给与鼻导管吸氧2L/分。心电监护示：窦性心动过速；头颅术后畸形，左顶颞部头皮可见一微小破口，有少量水样分泌物渗出，无菌敷料覆盖。四肢僵直，双手紧握，双下肢指凹性水肿。四肢肌张力高，右下肢病理反射阳性。两侧面颊部分别有两处Ⅱ期压疮；双侧腋窝潮湿伴破溃；骶尾有粉色肉芽组织，左髋部有一Ⅰ期压疮，肛周大面积失禁性皮炎。特级护理，告病危。给予止咳化痰、抗感染等对症治疗。既往史：确诊“脑膜肿瘤”24年余，曾在河南省肿瘤医院先后行6次开颅手术；近9月瘫痪在家，间断癫痫发作；疑“青霉素”过敏家族史:母亲患有“高血压、脑梗塞”兄弟姐妹4人，1哥有“进行性营养不良”，1妹有“高血压、糖尿病”，1弟有“冠心病”辅助检查实验室检查主要用药抗炎：多西环素、头孢哌酮舒巴坦止咳化痰：布地奈德、氨溴索缓解排尿异常：索利那新增强免疫：胸腺法新抗癫痫：丙戊酸钠、奥卡西平护胃：艾司奥美拉唑钠营养：瑞代肠内营养液、自备蛋白粉利尿：螺内酯促进胃肠蠕动：莫沙必利吸入性肺炎吸入性肺炎吸入酸性物质，如动物脂肪、食物、胃内容物以及其他刺激性液体和挥发性的碳氢化合物后，引起的化学性肺炎，严重者可发生呼吸衰竭或呼吸窘迫综合征。病因临床上吸入胃内容物，由于胃酸引起的肺炎较吸入碳氢化合物液体为多见，且更为重要。煤油、汽油、干洗剂、家具上光剂等有时可误吸，多见于儿童。正常人由于喉保护性反射和吞咽的协同作用，一般食物和异物不易进入下呼吸道，即使误吸少量液体，亦可通过咳嗽排出。在神志不清时如全身麻醉、脑血管意外、癫痫发作、酒精中毒、麻醉过量或服镇静剂后，防御功能减弱或消失，异物即可吸入气管；各种原因引起的气管食管瘘，食物可经食管直接进入气管内；医源性因素如胃管刺激咽部引起呕吐；气管插管或气管切开影响喉功能，抑制正常咽部运动可将呕吐物吸入气道。老年人反应性差更易发生吸入性肺炎。临床表现与诱发因素和机体的状态有关。吸入呕吐物可突发喉反射性痉挛和支气管刺激发生喘鸣剧咳。食管、支气管瘘引起的吸入性肺炎，每天进食后有痉挛性咳嗽伴气急;神志不清者，吸入后常无明显症状，但于1～2h后可突发呼吸困难，出现发绀，常咳出浆液性泡沫状痰，可带血。两肺可闻及湿啰音和哮鸣音，出现严重低氧血症，可产生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，并可伴二氧化碳潴留和代谢性酸中毒。临床表现1、15%到23%的CAP是AP2、误吸口咽部定植菌是AP最主要的发病机制3、AP是神经疾病性吞咽困难最常见的致死原因4、AP病死率是所有因老年肺炎造成死亡病例的1/35、AP老年人发病率高

AP值得引起老龄化社会的关注吸入性肺炎（AP）的流行病学意外吸入：

液体、异物、口咽分泌物或胃内容物、煤油、汽油、干洗剂、家具上光剂等被吸入到呼吸道。误吸：

70％有意识障碍的患者和老年人在睡眠时发生口咽分泌物的隐性误吸

45％的正常人在睡眠中有可能发生误吸起因膈肌气管主动脉弓胃食管环咽肌(上食道括约肌)下咽括约肌食团—软腭咽部—软腭上升—封闭鼻咽通路—声带内收—喉头升高—封闭咽与支气管通路—食管上括约肌舒张—食团被挤入食管食管蠕动—食物入胃吞咽困难咳嗽反射减弱胃食管反流口腔定植菌的负荷量大机体防御机制低下气管插管拔出后危险因素10％的50岁以上的人主诉吞咽困难老年人口咽/食管功能紊乱口咽部骨骼肌强度和咀嚼功能下降舌头对实物团块的控制作用减弱吞咽起始的感觉阈值增加上食管括约肌（UOS）压力减弱1、引起吞咽困难最常见的原因是脑血管意外意识障碍假性延髓麻痹2、抗胆碱能药物会引起口干，是药物性吞咽困难的常见原因3、抗精神病药物影响中枢神经系统酪氨酸受体复合物或拮抗左旋多巴的作用，降低患者清醒状态，使咳嗽及吞咽反射减弱危险因素---吞咽困难1、咳嗽反射随年龄增长而逐渐下降2、有吸入性肺炎病史的老年患者睡眠时咳嗽反射减弱3、不论白天还是晚上，吸入性肺炎患者发生咳嗽反射的刺激阈值高于同龄对照组危险因素---咳嗽反射减弱唾液分泌和吞咽运动对维持口咽正常菌群很重要（GNB＜5%）胃腔内细菌可能是口咽部定植致病菌的重要来源口腔或牙齿疾病，特别是感染性疾病会增加唾液中的含菌量，增加吸入性肺炎的危险性。严重合并症、日常生活活动下降、营养不良、鼻饲也会影响口咽细菌的定植（G-杆菌、金葡菌、真菌）等。危险因素——口咽定植菌的负荷量大随着年龄的增长，外周血淋巴细胞和CD3+T细胞绝对数减少，导致机体细胞和体液免疫功能的下降老年人呼吸道纤毛运输能力减弱，致使侵入下呼吸道末端的病原微生物排除困难危险因素——机体防御机制下降1、流涎或食物从口中淌下2、吞咽起始延迟3、吞咽之前、过程中或之后发生咳嗽或呛咳4、执行吞咽动作后甲状软骨/咽部提升水平减少或不提升一口食物需多次吞咽食物或液体从鼻中泄漏口腔隐藏食物进食频率缓慢吞咽疼痛口腔/咽喉感觉减弱疑有吞咽困难的临床征象短期鼻饲口腔清洁药物治疗增加咳嗽和吞咽的感觉：ACEI抑制P物质降解避免镇静剂大量误吸导致严重呼吸困难肺叶灌洗全肺灌洗误吸的预防和治疗护理诊断护理问题

1、清理呼吸道无效：与痰液粘稠无力咳出有关2、气体交换受损：与肺部炎症有关3、有窒息的危险：与误吸导致起到完全或不完全阻塞有关4、有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床、营养不足有关5、有发热的危险：与肺部感染及中心导管有关6、有再次感染的危险：与左顶颞部一微小破口有关7、电解质紊乱：与自身疾病有关8、知识缺乏：与进食不当有关，缺乏疾病的相关饮食，药物治疗的相关知识9、营养失调：低于机体需要量与慢性感染导致机体消耗有关10、睡眠形态紊乱:与疾病所致的呼吸困难有关11、活动无耐力：与疾病及长期卧床有关12、潜在并发症：呼吸衰竭、ARDS、肺不张、肺水肿、肺纤维化、导管相关性感染等护理措施清理呼吸道无效：与痰液粘稠，无力咳出有关1、评估痰的颜色、量、性状、咳嗽的能力及方法2、清除口腔内吸入物，吸引时不要过深，以免引起呕吐，加重误吸。3、做好气管插管准备，备好呼吸机，吸痰器。气体交换受损：与肺部炎症有关1、评估病人呼吸频率、节律、型态、深度、有无呼吸困难，有无皮肤色泽和意识状态改变。2、保持病室空气清新，温湿度适宜。室内通风每日2次，每次15~30min，但避免病人受到直接吹风，以免受凉。3、床头抬高30。加强翻身拍背q2h。4、及时监测生命体征的变化，注意血氧饱和度的变化。5、遵医嘱予抗炎，止咳化痰治疗。1、有窒息的危险：与误吸导致气道完全或不完全阻塞有关。2、清除口腔内吸入物，吸引时不要过深，以免引起呕吐，加重误吸。3、鼻饲时先回抽有无胃潴留，鼻饲后30min不吸痰4、发生误吸，护士不能离开病人，防止发生再误吸，做好气管插管准备，备好呼吸机，吸痰器。有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关定时协助翻身扣背，骶尾部及骨隆突处给予人工皮保护皮肤，保持床单位清洁干燥。有发热的危险1、密切监测体温的变化。2、观察使用抗生素后的效果，必要时更换抗生素或联合用药。3、做好中心导管的护理，加强无菌意识。4、复查血常规，关注感染指标的变化。左顶颞部一微小破口碘伏消毒后，给予无菌多粘菌素纱布覆盖，防止暴露及外界细菌进入。及时更换浸湿的无菌纱布。电解质紊乱根据离子结果及时补充钠钾离子，纠正体内电解质失衡。知识缺乏：缺乏疾病防治知识评估病人及家属对疾病知识认知程度和接受知识的能力。及时与家属沟通说明患者病情、主要用药及检查结果、治疗方案。营养失调：低于机体需要量与慢性感染导致机体消耗有关1、讲解合理饮食与治疗的关系，按时按量给予鼻饲。2、加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁饮食上应少食多餐，每餐不宜过饱，进食低胆固醇、低脂、多维生素、易消化饮食，注意保持大便通畅，避免用力排便，以免发生意外。3、定期查血象睡眠形态紊乱：与疾病所致的呼吸困难、头痛有关帮助病人适应生活方式及环境的改变，夜间病人睡眠时，除必要的观察和操作外，不宜干扰病人睡眠，熄灯、保持病室安静，营造良好的睡眠环境活动无耐力若病情平稳，建议请康复科指导患者功能锻炼潜在并发症：呼吸衰竭、ARDS、肺不张、肺水肿、肺纤维化、导管相关性感染等1、加