膝骨关节疾患的关节镜诊疗介绍

膝关节疾病的

关节镜诊疗介绍昆明医科大学第二附属医院骨科运动医学组邮箱：kmsportdoc@关节镜技术的应用部位下肢膝关节踝关节髋关节上肢肩关节肘关节腕关节关节外疾病：臀肌筋膜孪缩症，斜颈，肌腱病等。小关节：距下关节，指间关节，足趾小关节等。膝关节镜手术适应症韧带手术半月板手术关节软骨手术滑膜手术髌骨脱位相关手术适应症骨折手术其它手术病史特点阳性体征影像学表现半月板损伤活动后关节疼痛，弹响，卡锁，过屈过伸痛。可有外伤病史。查体：关节间隙压痛，过屈过伸痛，麦氏征阳性，研磨试验阳性。股四头肌萎缩。半月板损伤-影像学表现表现形式：半月板撕裂，盘状半月板，半月板囊肿。前叉韧带损伤运动损伤病史，伤后关节肿痛，运动能力下降，关节不稳感。前抽屉试验（+），Lachman试验（+），pivotshifttest(+).影像学表现ACL形态改变ACL连续性中断ACL扭曲、破浪状和股骨髁后缘、胫骨平台的交角改变后叉韧带损伤运动损伤或高能量损伤病史，伤后患肢肿痛，功能障碍，关节不稳，下坡急停困难。后抽屉试验（+），胫骨结节后沉（+）膝关节脱位，多发韧带损伤高能量损伤，伤后患肢肿痛，功能障碍，关节不稳。部分有血管神经损伤。后抽屉试验（+），内外翻应力试验（+），旋转抽屉试验（+），部分有血管神经损伤表现。关节过伸，反屈。有修复条件的半月板损伤半月板修补术膝关节镜手术适应症无修复指征的半月板损伤半月板切除术修整性切除、次全切、全切膝关节镜手术适应症周缘无损伤的膝关节盘状半月板半月板成形术膝关节镜手术适应症前交叉韧带完全断裂前交叉韧带重建术膝关节镜手术适应症前交叉韧带损伤的诊断轴移试验Lachman试验前抽屉试验浮膑试验正常ACLMRIACL形态改变ACL连续性中断ACL扭曲、破浪状和股骨髁后缘、胫骨平台的交角改变MRI检查前交叉韧带损伤前交叉韧带损伤后最主要的表现为ACL纤维吸收如果在矢状位和冠状位均无ACL信号，说明ACL损伤后已被吸收ACL损伤间接征像胫骨外侧平台后缘骨软骨挫伤、

或者胫骨平台缘骨折因ACL断裂后胫骨外侧平台反复向前脱位引起ACL损伤间接征像如果胫骨外侧平台后缘有骨软骨挫伤

高度怀疑ACL损伤通过采用8股腘绳肌肌腱双束重建ACL，能够使97％－98％的患者膝关节整体功能恢复正常或者接近正常，突破了传统方法85％优良率的“坎”！后交叉韧带完全断裂后交叉韧带重建术膝关节镜手术适应症PCL的解剖直径13mm,大约是ACL的1.5倍强度是ACL的两倍以上长度38mm，与ACL相当PCL损伤的体检后抽屉试验是检查陈旧性PCL损伤最精确的方法需要双侧比较单纯PCL损伤在屈膝位后移程度增加，在屈膝70-90°后移程度最大PCL损伤的体检胫骨后坠征正常情况下屈膝90°，胫骨结节位于股骨髁以远1cmPCL重建通过三明治式PCL重建

突破了传统方法70％优良率的“坎”

使PCL重建的优良率达到接近100％！采用8股腘绳肌肌腱STGT三明治式PCL重建PCL四隧道双束重建三明治式PCL重建保留PCL残存纤维SandwichstylePCLreconstructionThedevelopmentofthistechniqueisalandmark!

前外侧束

残留纤维

后内侧束前、后交叉韧带部分损伤关节镜下交叉韧带刺激增强术75％－80％的患者交叉韧带紧张度能够恢复正常交叉韧带单束重建／加强膝关节镜手术适应症保留残存纤维的后交叉韧带单束重建，

可使96％的患者膝关节稳定性恢复正常或者接近正常多发韧带损伤

主要维持膝关节稳定韧带肌腱的解剖ACLPCL内侧：后内侧角（PMC）、胫(内)侧副韧带浅中层、半膜肌、鹅足肌腱、后方腘斜韧带外侧:后外侧角（PLC）、腘肌、股二头肌腱、髂胫束把内外侧结构称为“内外侧副韧带”是不精确的内侧韧带多为膜样韧带，较长且宽，自愈能力强；外侧韧带多为腱样韧带，短且窄，自愈能力弱深层后方结构（PLC）后外侧角(又称弓形复合体):外侧副韧带、腘肌腱(腱膜、腱性部分)、腘腓韧带、腓肠肌外侧头后外侧角（PLC）外侧副韧带：起自股骨外上髁的近、后侧，至于腓骨头中点前侧的凹陷内，防止膝关节内翻的首要结构腘肌腱复合体：附着于股骨外上髁前远侧，距外侧副韧带附着点约2cm，在腘肌腱沟的前1/5，体部为肌性，动力性稳定结构腘腓韧带：起自腘肌肌肉肌腱交界处，分前、后两束，防止胫骨外旋的静力性稳定结构，发生作用的前提是腘肌腱与股骨外髁连接完整膝关节脱位:ACL+PCL+MCL+PLC(伤后3个月)手术（PCL+外侧副韧带＋后外侧角）内侧滑膜皱襞综合征内侧滑膜皱襞切除膝关节镜手术适应症类风湿关节炎关节镜下早期滑膜全切能够明显缓解症状，延缓病程清除软骨表面的血管翳能够阻止其对软骨的破坏膝关节镜手术适应症色素绒毛结节性滑膜炎切开手术不能彻底切除病变组织,

尤其膝关节后室组织切开手术易造成膝关节粘连通过关节镜技术能较为彻底清理病变组织关节镜手术不易造成膝关节粘连膝关节镜手术适应症滑膜软骨瘤病关节镜手术是彻底清除病变滑膜和膝关节各个腔室游离体的最佳方法膝关节镜手术适应症晶体性滑膜炎痛风、假性痛风关节镜下滑膜切除结合全身药物应用能够最快缓解症状、防止软骨破坏膝关节镜手术适应症创伤性性滑膜炎镜下滑膜清理是缓解膝关节外伤后不明原因疼痛的有效方法注意与局限性复杂性疼痛综合征(交感反应性骨萎缩)相鉴别膝关节镜手术适应症细菌性关节炎化脓性关节炎关节镜下滑膜切除术创伤小清创彻底

疗效可靠早期关节镜手术能够最大程度保留膝关节功能膝关节镜手术适应症细菌性关节炎滑膜结核、全关节结核滑膜结合彻底清理有助于缩短病程谨慎实施需要配合抗结核药物应用全关节结核关节镜下清理、关节融合保证弥漫性滑膜炎疗效的前提能够在关节镜下进行滑膜的彻底切除特别是膝关节后室的滑膜切除膝关节镜手术适应症能够实现解剖意义上的膝关节滑膜全切膝关节前室、髌上囊、内侧沟、外侧沟膝关节后内侧室、后外侧室、后纵隔、髁间凹后部髌骨脱位正常状态髌骨半脱位状态髌骨髌骨脱位髌骨内侧支持带撕裂髌骨内侧支持带松弛髌骨脱位X线片表现高位髌骨、小髌骨轴线位髌骨偏移、外倾关节内骨折块或者游离体髌骨脱位MRI表现高位髌骨、小髌骨髌骨外侧偏移（横切面位）髌骨内侧支持带撕裂或者松弛髌骨脱位MRI吻合性损伤：髌骨软骨挫伤

骨软骨骨折股骨外髁软骨挫伤

骨软骨骨折髌骨脱位MRI髌骨脱位髌骨脱位内侧支持带紧缩术膝关节镜手术适应症陈旧性髌骨脱位内侧支持带紧缩术膝关节镜手术适应症髌骨脱位、半脱位、髌股关节高压髌骨外侧支持带松解膝关节镜手术适应症改良Fulkerson截骨胫骨平台骨折ShatzkerⅠ型ShatzkerⅢ型Hole＆MoreⅠ型关节镜监控下复位固定膝关节镜手术适应症前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折膝关节镜手术适应症陈旧性ACL止点骨折后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折膝关节镜手术适应症后交叉韧带

胫骨附着点撕脱骨折PCL胫骨止点附着于内外侧平台后侧的凹陷内PCL胫骨附着点撕脱骨折侧位X线片不能准确反映骨折移位程度PCL胫骨附着点撕脱骨折MRI是最好的检测方法膝关节侧位X线片可能造成漏诊只有在骨折移位>10mm时才能够被发现关节镜下通过Y形骨隧道复位固定PCL止点骨折骨关节炎致痛因素软骨缺损——负重时疼痛滑膜摩擦与嵌夹——起立／起步困难，下蹲困难髁间凹撞击——伸膝受限髌股关节高压——下蹲困难关节液内的各种致痛因子——夜间疼痛半月板损伤、关节内游离体——关节交锁、半蹲时疼痛、行走时疼痛膝关节镜手术适应症软骨缺损滑膜摩擦与嵌夹——滑膜切除髁间凹撞击——髁间凹成形/第三髁间棘切除髌股关节高压——外侧支持带松解关节液内的各种致痛因子——关节冲洗半月板损伤、关节内游离体

——半月板修整、游离体摘除骨关节炎

关节清理术膝关节镜手术适应症早期单侧间室骨关节炎关节清理术＋下肢力线校正（胫骨近端截骨）膝关节镜手术适应症局限性软骨缺损关节软骨成形术诱导关节软骨再生膝关节镜手术适应症局限性软骨缺损自体软骨移植术膝关节镜手术适应症膝关节粘连关节镜下粘连松解适用于以关节内粘连为主要原因的屈膝功能障碍结合髌上有限切开可以在微创情况下治疗所有类型屈膝功能障碍膝关节镜手术适应症赵金忠微创膝关节粘连松解关节内固定取出膝关节镜手术适应症关节镜下臀肌孪缩松解术常见肩关节疾患的

关节镜诊治进展常见病种肩峰撞击综合征肩袖损伤肩关节粘连肩关节脱位钙化性肌腱炎肩锁骨关节炎肱二头肌腱病损肩胛上神经卡压症肩峰撞击综合征发病机理肩峰前下缘骨赘增生肩峰上仰角过小肩峰外倾角过大喙肩韧带增粗钙化症状体征肩关节主动抬举至一定位置时疼痛平卧位疼痛（夜间痛）／患侧侧卧位疼痛Neer撞击征阳性Hawkin撞击征阳性Neer肩峰撞击试验内旋位前屈，造成肱骨大结节与肩峰撞击，引起疼痛外展外旋时，肱骨大结节从肩峰下旋出，不一定会有疼痛发生Hawkin-Kennedy改良撞击试验屈曲约45°，内旋上臂，诱发肩峰下或者喙突下撞击痛影像学检查X线片标准肩关节正位30°足倾肩关节正位冈上肌出口位肩关节轴线位MRI普通肩关节正位冈上肌出口位影像学检查标准肩关节正位X线摄片躯干与底片成角约45°，肩胛骨与底片完全平行影像学检查30°足倾肩关节正位X线摄片投射方向向足侧倾斜30°影像学检查冈上肌出口位X线摄片躯干与底片成角45°，肩胛骨与底片垂直投射方向向足侧倾斜15°冈上肌出口位影像学检查肩关节轴线位了解肩胛盂／肱骨头形态影像学检查MRI：肩袖损伤程度、范围肌肉质量（纤维化程度、萎缩程度）肱二头肌腱病变肩峰撞击综合征切开肩峰成形关节镜下肩峰成形肩袖损伤肩袖及相关解剖三角肌肩胛下肌神经支配：肩胛下神经功能：内旋、内收、轴向加压肩袖及相关解剖冈上肌神经支配：肩胛上神经功能：支点作用、外展肩袖及相关解剖冈下肌和小圆肌神经支配：冈下肌－肩胛上神经；小圆肌－腋神经功能：外旋、稳定肩关节肩袖及相关解剖肩袖功能支点功能—维持肱骨头于肩胛盂直接阻挡、协同收缩参与肩部活动肩胛下肌－内旋；冈上肌－外展；冈下肌、小圆肌－外旋肩袖损伤的病理血管因素撞击因素弧形或者钩形肩峰肩峰下骨赘肩峰下面积减小喙肩韧带增粗、纤维化肩锁关节下方骨赘外伤因素退变因素发育&关节囊韧带因素炎症性&医源性疾病症状体征肩部疼痛一般为前肩，可放射至上臂和肘部后肩疼痛，经肘部放射至手，大多为颈神经根型病变肩部活动、特别是挥臂运动时加重夜间痛无力肌肉萎缩：冈上肌／冈下肌／肱二头肌萎缩临床体检上肩袖损伤主动外展受限

被动活动度正常／受限（麻醉下被动活动度正常）临床体检后肩袖损伤主动外旋无力外旋维持试验阳性临床体检前肩袖损伤后抬举试验阳性过度外旋征压腹试验阳性临床体检Hawkin试验阳性Neer撞击试验阳性（凝结肩、肩肌钙化、关节炎也可产生阳性，肩峰下封闭可资鉴别）影像学检查X线片MRI保守治疗指征初发患者有疼痛而无明显肌无力部分损伤方法消炎镇痛药理疗局封改变活动方式手术治疗指征陈旧性损伤疼痛或者功能受限影响日常活动保守治疗无效急性完全断裂方法关节镜下修补关节镜辅助下修

小切口切开修补小切口手术关节镜辅助下肩袖修补切开肩袖修补喙肱韧带切断关节镜下肩袖修补肩袖部分损伤关节镜下肩袖修补肩袖完全断裂如果没有肩袖肌肉的纤维化和脂肪变性，

没有不可在关节镜下修补的肩袖损伤Burkhart肩袖松解技术＆肩袖修补技术Burkhart

肩袖

修补技术边缘会拢技术Burkhart

肩袖

修补技术肩袖间隙

松解滑移技术肩关节挛缩和粘连肩关节挛缩/粘连分类不合并肩局部病损的冻结肩（原发性冻结肩）糖尿病、甲低、甲高、肾上腺功能低下、心肺疾患、

颈椎病、肱骨骨折、Parkinson病合并肩局部疾患的冻结肩（继发性冻结肩）肩袖肌腱炎、肩袖损伤、肱二头肌肌腱炎、

钙化性肌腱炎、肩锁关节炎获得性肩关节粘连外伤后、手术后原发性冻结肩病理改变关节囊挛缩肩袖间隙和喙肱韧带挛缩肩袖挛缩/粘连原发性冻结肩关节镜分期粘连前期：无或者轻度ROM受限，滑膜纤维素性炎症反应急性粘连性滑膜炎期：增生性滑膜炎及早期粘连成熟期：滑膜炎减轻，腋袋消失慢性期：粘连成熟，明显限制活动自然进程绝大部分患者ROM能完全恢复绝大部分患者症状能自行消失病程18－24个月39％－76％的患者有较明显的ROM受限45％的患者有持续症状平均病程30个月5－10年随访50％患者仍有ROM受限原发性冻结肩诊断症状体征：疼痛＆主动活动受限体检：肱盂关节全方位活动受限／肩胛骨同移征（＋）影像学检查：广泛性骨质疏松（X线片）、骨代谢旺盛（骨扫描）、腋袋消失（MRI）试验室检查：糖尿病、免疫指标升高原发性冻结肩治疗非手术治疗：僵硬6个月以内，被动ROM训练原发性冻结肩治疗麻醉下手法松解指征：经3－6个月理疗ROM无改善并发症：骨折，关节脱位，肩袖损伤，神经损伤；禁忌：严重骨质疏松，交感反应性骨萎缩，获得性肩关节粘连，预期松解后不能忍痛训练者原发性冻结肩治疗ROM受限合并严重疼痛，病处炎症期

禁忌手法及手术操作活动终末痛，炎症期已过

可行手法及手术操作原发性冻结肩治疗关节镜下松解指征同手法松解有助于降低骨折，关节脱位，肩袖损伤等并发症发生率再挛缩发生率低松解成分：关节囊、肩袖间隙＆喙肱韧带、肩胛下肌原发性冻结肩治疗切开松解肌层之间粘连肩胛下肌肌腱延长很少用及原发性冻结肩继发性冻结肩充分解除诱发因素肩袖肌腱炎、肩袖损伤、肱二头肌肌腱炎、钙化性肌腱炎、肩锁关节炎选择性充分松解：0°位外旋受限：肩袖间隙／喙肱韧带90°位外旋受限：前下侧关节囊外展受限：下关节囊0°位内旋受限：后上关节囊90°位内旋受限：后下侧关节囊获得性肩关节粘连

（外伤或手术后）病理关节囊挛缩肩袖组织挛缩关节囊外组织层间粘连三角肌－肩袖层肩峰－肩袖肩胛下肌－喙突获得性肩关节粘连以活动受限为主，疼痛程度轻ROM受限具有方向特性理疗、手法松解一般无效获得性肩关节粘连关节镜下粘连松解√关节囊挛缩√关节囊外组织层间粘连×肩袖组织挛缩肱盂（肩）关节不稳定义肩关节不稳为一病理状态，表现为肩关节主动活动时因为肱骨头相对于肩胛盂过度移动而产生疼痛或不适是否产生症状是区分肩关节不稳和肩关节松弛的重要标准肩关节不稳有不同程度在病理上表现为稳定肱骨头和肩胛盂的动力性和静力性机制的受损或者功能丧失肩关节不稳关节囊韧带结构喙肱韧带盂肱上韧带、盂肱中韧带、盂肱下韧带后关节囊肩关节不稳肩胛盂唇损伤

Bankart损伤盂肱下韧带（IGHL）是维系肩关节前下方稳定性的重要结构IGHL随同肩胛盂唇从肩胛盂撕脱，会使肱骨头失去控制肩关节脱位的病理改变肩关节脱位的病理改变关节囊损伤实质部损伤可塑性形变→断裂肩胛盂附着部撕脱肱骨附着部撕脱反复微损伤导致的关节囊松弛发育性关节囊松弛结构性关节松弛

可能是肩关节脱位的危险因素肱骨头骨缺损

HillSachs和反HillSachs损伤肩关节脱位的病理改变HillSachs损伤是肩关节反复脱位的结果，也是肩关节反复脱位的诱因缺损超过关节面30％就会造成反复脱位需要通过同种异体骨移植、肌腱转移、肱骨头置换等方法来解决肩胛盂骨缺损原因骨性Bankart损伤（15％前脱位）反复脱位肩胛盂面损失25％以上

有指征行骨性重建或者加强肩胛盂缺损面积小于20％

可单行肩胛盂唇复位固定肩关节脱位的病理改变肩关节不稳的分类

I. 程度

A. 脱位

B. 半脱位

C. 微脱位

II. 频率

A. 急性(原发性) B. 陈旧性

1.复发性

2.固定脱位病因学

A. 创伤性(严重损伤) B. 非创伤性

1.自主性（肌肉性）

2.非自主性(位置相关性)C.获得性(微损伤)D.先天性E.神经肌肉型

(Erb麻痹,脑瘫，癫痫）方向

A. 单向

1.前向

2.后向

3.下方

B. 双向

1.前下

2.后下

C. 多向肩关节前向不稳的分类肩关节前向不稳创伤性非创伤性急性复发性过度使用过度松弛半脱位脱位半脱位脱位特殊体检－肩峰下沟征肩关节前向不稳外旋位肩峰下沟征外旋位盂肱上韧带和肩袖间隙关节囊紧张

肱骨头下移程度减小中立和外旋位下移程度无变化，说明上述结构松弛肩关节前向不稳恐惧症上臂外展、外旋，产生半脱位、脱位“感觉”分别于外展90º和120º检查肩关节前向不稳复位征后压肱骨头，

疼痛和恐惧减轻：→肩关节脱位肩关节前向不稳肩胛骨Y形位／肩关节轴线位肩关节前向不稳MRI检查

－了解肩袖、肩胛盂唇和骨性结构肩胛前盂唇撕裂肩关节前向不稳MRI

肩胛盂前缘骨折、肱骨头缺损肩关节前向不稳CT检查肩关节前向不稳关节镜检查肩关节前向不稳治疗初次脱位摄片检查术前注意检查

腋神经有无损伤复位制动康复训练做挥臂运动的患者、

年轻患者复发率较高肩关节前向不稳非手术治疗功能锻炼恢复活动度恢复肩胛袖和肩袖肌力恢复本体感受功能恢复特殊运动能力肩关节前向不稳手术治疗初次脱位患者手术治疗的作用30岁以下患者复发率极高（92％），40岁以上患者复发率较低年轻患者以肩胛盂唇撕脱为主（87％），年老患者以关节囊撕裂为主由于肩胛盂唇撕脱的不可愈合性质，对于明确为Bankart损伤的患者，具有手术治疗指征肩关节前向不稳肩关节脱位手术复发率总结手术类型复发率(%)切开Putti-Platt3.0Magnuson-Stack4.1Eden-Hybbinette6.0Gallie2.9DuToltandRoux2.0Bristow-Latarjet1.7Bankart3.3前关节囊盂唇重建3.4关节镜4-40肩关节前向不稳肩关节脱位关节镜下治疗肩关节前脱位能取得与切开手术相近的效果，并明显减少了手术创伤和并发症肩关节镜手术适应症关节镜下肩胛盂唇复位固定