肾脏病高血压课件

肾脏病高血压的药物治疗

王华慢性肾脏病高血压概况肾脏病与高血压的关系肾脏病高血压治疗策略慢性肾脏病

(ChronickidneydiseaseorCKD)1、肾脏损伤(肾脏结构或功能异常)＞3个月，可以有或无GFR下降，可表现为以下任何一条：

A病理学检查异常

B血、尿成分异常

C影像学检查异常

2、GFR＜60ml超过3个月，有或无肾脏损伤AmJKidneyDis.2004May;43(5Suppl1):S1-290.K/DOQI指南CKD的分期分期特征GFR水平(ml/min)1已有肾损害，GFR正常≥902GFR轻度降低60~893GFR中度降低30~594GFR严重降低15~295ESRD(肾衰竭)<15美国肾脏病基金会K/DOQI专家组对CKD分期的建议AmJKidneyDis.2004May;43(5Suppl1):S1-290.随CKD进展，几乎所有患者罹患高血压RaoMV,

QiuY,

WangC,

BakrisG.etal.AmJKidneyDis.

2008Apr;51(4Suppl2):S30-7.GFR（mL/min/1.73m2）CKD各期高血压*患病率1期2期3期4-5期*高血压定义：>130/80mmHgCKD伴高血压患者临床常见的三种特征

高血压控制难难治性高血压比例：22.9%持续性高血压：42.9%蛋白尿比例高CKD患者蛋白尿比例：74.8%左心室肥大比例高非糖尿病非透析CKD患者：74%DeNicolaL,etal.JAmCollCardiol.2013Jun18;61(24):2461-7.dZhangL,elat.Lancet.

2012Mar3;379(9818):815-22.PaolettiE,etal.

AmJKidneyDis.2005Aug;46(2):320-7.CKD患者往往需要多药联合才能实现血压控制AbbottK,etal.JClinPharmacol.2004;44(4):431-8.肾功能减退,心血管事件发生率显著升高GuruprasadManjunathetal.JACC2003;41(1):47-55GFR:肾小球滤过率；ASCVD:动脉粥样硬化性心血管疾病GFR15-59ml/min/1.73m2(n=444)GFR60-89ml/min/1.73m2(n=7665)GFR90-150ml/min/1.73m2(n=7241)P<0.001P<0.001P<0.001P=0.02事件发生率(%)16.714.29.328.44.46.64.820.45.5517.63.9051015202530全因死亡ASCVD新发生ASCVD复发ASCVD社区人群动脉粥样硬化发病风险（ARIC）研究是在15792例年龄处于45-64岁之间的社群人群中开展的冠心病和卒中研究，共随访6.2年。心脑血管疾病是中国透析患者首位死亡原因心脑血管疾病癌症终止透析其他51%30%16%3%1999年全国透析患者死亡的主要原因(n=2529)全国透析移植登记报告显示，51%的透析患者死于心脑血管疾病2003年我国血液透析点患病率为235.9/百万，透析患者总数约为5万人2-31.中华肾脏病杂志2001年4月第17卷第2期2.ZuoL,etal.EthnDis.2006Spring;16(2Suppl2):S2-31-43.中国血液净化杂志20032(9)心血管事件是高血压合并CKD患者的首位死亡原因心血管疾病ESRD58%19%合并高血压的CKD患者死亡比例(%)K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforChronicKidneyDisease:Evaluation,Classification,andStratificationShulmanNB,etal.Hypertension,1989May;13(5Suppl):l80-93.HDFP研究共入选近11000名患者，其中基线血肌酐≥1.7mg/dL患者297例，结果显示，58%合并高血压的CKD患者死于心血管疾病慢性肾脏病高血压概况肾脏病与高血压的关系肾脏病高血压治疗策略肾脏疾病与高血压的关系高血压肾病加速加重引起恶化互为因果，恶性循环第12版《实用内科学》高血压与肾脏损伤的相互作用高血压肾小动脉硬化肾小球缺血高血压肾小球内高压、高灌注、高滤过肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化肾实质性高血压肾实质疾病第12版《实用内科学》AngⅡ在肾病进展中起到了重要作用

GalleJ.NatClinPractCardiovascMed.2008Jul;5Suppl1:S36-43.14高血压肾损害血压升高可以引起肾脏的损害，高血压肾脏并发症的发生率为42%，仅次于心脏病理改变表现为肾小动脉病变和肾实质的损害分为良性肾小动脉硬化症和恶性肾小动脉硬化症第12版《实用内科学》肾性高血压肾性高血压是继发性高血压的一种，是由于肾脏疾病引起的高血压，约占成人高血压的5～10％肾实质病变(肾实质性高血压)，如肾小球炎、肾小球硬化、肾结石、肾肿瘤肾血管病(肾血管性高血压)，如动脉粥样硬化、肾动脉狭窄肾周围病变，如肾炎、脓肿、创伤、肿瘤出血等都可以引起肾性高血压高血压加速CKD进展，

并促进伴发CVD的出现及恶化风险

CKD：慢性肾脏疾病ESRD：终末期肾病CVD：心血管疾病

(除外高血压)Adaptedfrom

K/DOQIGuidelines.AmJKidneyDis.2004May;43(5Suppl1):S1-290..CKD1期CKD2…4期ESRDCVD高血压高血压高血压高血压高血压慢性肾脏病高血压概况肾脏病与高血压的关系肾脏病高血压治疗策略指南推荐合并高血压的CKD患者三大治疗目标JournalofHypertension2007,25:1105-1187.JAMA.2003May21;289(19):2560-72.AmJKidneyDis.2004May;43(5Suppl1):S1-290..JNCESC/ESH高血压指南K/DOQI慢性肾病高血压和降压药物指南严格控制血压目标血压:≤130/80mmHg

如果蛋白尿≥1g/天:

目标血压则更低

保护肾脏，延缓肾病进展降低心血管事件风险肾脏疾病时降压药物的选择原则具有平稳、持久的降压效果不用短效钙通道组滞剂慎用

-受体阻滞剂兼顾心血管、肾脏保护作用(如ACEI、ARB)对糖、脂肪、尿酸代谢有益/无害者大剂量利尿剂及受体组滞剂影响胰岛B细胞敏感性；可引起糖代谢紊乱长期大量应用利尿剂可升高尿酸水平降压药物由一种

多种；小量

大量降压不可过快、过猛——损伤肾脏小动脉自身调节能力肾透析患者的降压治疗充分考虑药物的安全性肾脏肾素-血管紧张素-醛固酮(RAA)系统血管紧张素原血管紧张素Ⅰ（AngⅠ)肾素血管紧张素Ⅱ（AngⅡ)血管紧张素ⅡAT1受体血管紧张素ⅡAT2受体Ace其他酶血管收缩血压ACEIARB血压肾脏肾素抑制剂肾上腺醛固酮保钠排钾血容量第12版《实用内科学》ACEI、ARB的优势有效降低肾小球内高压降低系统高血压→降低球内高压(间接作用)

扩张出球小动脉＞扩张入球小动脉→降低球内高压(直接作用)改善肾小球滤过膜选择通透性

AⅡ能改变肾小球滤过膜孔径屏障,增加大孔物质通透性

ACEI阻断了AⅡ生成，故能减少尿蛋白、尤其大分子蛋白滤过ACEI、ARB使出球小动脉扩张，从而降低球内高压、高灌注及高滤过(“三高”)ACEI、ARB扩张肾出球小动脉球内压出球小A扩张入球小动脉毛细血管袢肾小囊出球小动脉尿蛋白肾动脉狭窄:

双侧肾动脉狭窄患者禁用ACEI。单侧肾动脉狭窄对侧正常患者可用，但需从最小量用起，并应密切监测血压及SCr变化肾脏缺血:

SCR≥265μmmol/L(3mg/dl)即不宜用 使用后血清肌酐(SCr)上升，两种情况：

SCr升高幅度＜50％，1～2周内自行恢复

SCr升高幅度＞50％、或＞1.5mg/dl，且两周未能恢复

——前者为正常反应，后者提示肾脏缺血高钾咳嗽、支气管痉挛、血管性水肿等妊娠禁用ACEI/ARB劣势CCB在慢性肾脏病高血压治疗中的优势CCB可以与ACEI、ARB、利尿剂等联合使用而增强降压疗效，临床应用范围广适用于肾动脉狭窄患者、老年人等高危人群,耐受性好可以用于合并糖尿病、脂质紊乱、呼吸系统疾病以及外周血管疾病的慢性肾脏疾病患者.对钾、尿酸、脂质及糖的代谢没有不良影响肾功能受损时，长效CCB无需减低剂量具有抗动脉粥样硬化、预防脑卒中的作用，在减少心脑血管并发症方面有一定优势2006年《长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂在慢性肾脏病高血压中应用的专家共识》

简化治疗药物选择

ESH/ESC指南：从六边形到四边形ARBACEI其他药物噻嗪类利尿剂CCBβ阻滞剂ARBACEI其他药物利尿剂CCBβ阻滞剂2003年ARBACEI其他药物噻嗪类利尿剂CCBβ阻滞剂2007年绿色实线：优先推荐的联合方案绿色虚线：有效的联合方案（有一些限制）白色虚线：可选的联合方案但证据有限红色实线：不推荐联用2013年实线：优先推荐的联合方案实线：优先推荐的联合方案JournalofHypertension2003,21:1011–1053EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536JournalofHypertension2013,31:1281–1357从复杂到简单争论：CCB对肾小球出入球小动脉的作用ValentinoVAetal.ArchInternMed.1991;151:2367-2372.VivianEMetal.AnnPharmacother.2001;35:452-463.DHP/CCB：主要扩张入球小动脉肾血管球Bowman囊入球小动脉出球小动脉Bowman囊肾血管球入球小动脉出球小动脉ACEI：扩张入球和出球小动脉肾小球压白蛋白排泄率L亚型钙通道阻滞T亚型钙通道阻滞N亚型钙通道阻滞抑制交感激活神经细胞L/N/T三亚型钙通道扩张外周血管抑制冠脉痉挛同时扩张肾小球出、入球血管小血管大血管GeW.etal.

Hypertension.

2009,

53(4):592-594.改善微循环肾脏窦房结主要作用次要作用控制心率CON-SL-0010-150417-160417KoichiHayashi,etal.CirculationResearch.2007;100:342-353.新型CCB可作用于L、N、T型钙通道N,T-型Ca2+通道：

同时分布于出/入球小动脉阻断N-型Ca2+通道同时扩张出/入球小动脉，降低肾小球压L-型Ca2+通道：

仅分布于入球小动脉阻断L-型Ca2+通道主要扩张入球小动脉，升高肾小球压新型CCB可作用于

L,N,T-型通道硝苯地平仅作用于

L-型通道新型CCB同时扩张肾小球出入球小动脉出球小动脉入球小动脉30130/80mmHg高危（包括CKD）的高血压患者存在更高的心血管风险，因此过去主观认为这部分患者血压管理更激进无可靠循证证据支持这一目标值降压治疗J型曲线现象日益受到关注2013年各指南均放宽CKD患者高血压的靶目标范围140/90mmHg指南对CKD中血压靶目标的“放松”是理性的回归

同时揭示CKD患者强化降压相关证据匮乏J型曲线备受关注

血压控制在理想范围有助CKD患者实现生存获益KovesdyCP,

BleyerAJ,

MolnarMZ,etal.AnnInternMed.

2013Aug20;159(4):233-42.一项回顾性研究纳入651749例合并CKD的美国退伍军人，中位随访5.8年，旨在评估血压和CKD患者生存率的关系血压与死亡风险的理想J型曲线有一定的意义，但仍