病历填写与归档制度

病历填写与归档制度第一章总则第一条目的和依据本制度的目的是规范医院内部病历的填写与归档流程，确保病历内容准确、完整、可追溯，便于医疗质量审查、病历查询和科学研究。依据国家相关法律法规、卫生部文件和医院内部管理要求订立。第二条适用范围本制度适用于医院内全部科室和医务人员，包含住院患者、门诊患者和急诊患者的病历填写和归档工作。第三条定义病历：指医务人员记录患者病情、诊断、治疗方案和疗效等相关信息的书面文档。病历填写人员：指医务人员或医务助理担负病历填写工作的人员。病历归档人员：指负责病历整理、归纳、存档和保管的人员。第二章病历填写第四条病历填写要求病历必需由医生或主治医师亲自填写，确保医疗信息的准确性和专业性。病历填写应认真记录患者的个人基本情况、主诉、现病史、既往史、体格检查结果、辅佑襄助检查结果、诊断和治疗方案等相关内容。病历填写必需使用规范统一的书写格式，包含患者基本信息、主诉、现病史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断和治疗计划等项目，并依照时间次序填写。第五条病历填写流程病历填写人员在接诊或治疗患者时，及时记录患者的主诉、病史和检查结果等信息。病历填写人员将填写的病历交由医生或主治医师审核，确保病历内容的准确性和完整性。审核通过的病历由病历填写人员保管，并依照后续的归档流程进行处理。第六条病历修改和增补如遇病历内容有误或有遗漏，病历填写人员应立刻向医生或主治医师申请修改或增补，并注明修改或增补的原因。病历修改或增补需由医生或主治医师审核并签字同意后方可生效。病历修改或增补应注明修改或增补的时间、地方和人员，并在病历上标识，确保病历的时间次序和内容真实可追溯。第三章病历归档第七条病历归档要求病历归档人员应依照医院相关规定的时间节点对已填写和审核通过的病历进行归档。病历归档应依照科室和患者的次序进行分类，确保归档的整齐、有序。病历归档应依照病历的时间次序进行排列，确保病历的可查阅性和追溯性。已归档的病历应进行质量检查，确保病历内容的完整性和准确性。第八条病历存档归档完成的病历应存放在专用的病历存档室内，确保病历的安全性和防火防潮防蛀。病历存档室内应有特地的管理员负责病历的保管和管理。病历存档室应定期进行防火、防潮和防蛀等安全检查，并记录检查结果。第四章病历查询和借阅第九条病历查询本院医务人员可凭有效工作证件到病历存档室进行病历查询。患者和其合法授权人可凭相关证明料子到病历存档室或医务部门进行病历查询。外院医务人员需供应正式合作协议或法律授权文件才可进行病历查询。第十条病历借阅病历存档室仅对法定授权人员开放病历借阅服务，借阅者必需提交相关证明料子。病历借阅应填写借阅登记表，并在病历借阅时进行认证签名。病历借阅期限不得超出30天，如需延期需书面申请并经批准。病历借阅期间，借阅者应妥当保管病历，不得挪用、损毁或泄露病历内容。第十一条病历复印和扫描病历存档室可依照申请者的要求进行病历复印或扫描服务，并收取肯定的费用。病历复印和扫描应由病历存档室操作，并记录复印或扫描的数量和时间。外院医务人员的复印或扫描需供应正式合作协议或法律授权文件，且复印或扫描的用途必需符合法律法规和医院内部规定。第五章法律责任第十二条违规行为和惩罚病历填写人员如违反本制度的规定填写虚假病历，医院将予以相应的纪律处分，情节严重的将追究法律责任。病历归档人员如未按要求进行病历归档、整理或保管，医院将予以相应的纪律处分，并承当相应的法律责任。未经授权的人员如私自查询、借阅、复印或扫描病历，医院将依法追究其法律责任。第六章附则第十三条组织实施本制度的具体实施由医务部门负责，病历填写和归档的流程和操作规范由医务部门和质控部门共同订立和调整。第十四条解释权本制度的解释权归本医院全部，并在必需时由医务部门和质控部门进行解释和调整。第十五条生效日期本制度自颁布之日起正式生效，同时废止以前的相关规定和通知。