社会工作实务（第三版）课件 第12、13章 评估、结案与跟踪；风险管理与危机干预

第十二章

评估、结案与跟踪

概览第一节实务评估第二节结案第三节跟踪基本概念目标管理(management

by

objectives，MBO)：一套特定的管理程序，该程序要求成员对组织的目标、实现每一个目标所需的资源和时间期限达成共识，每一个目标都指定具体的责任人、执行标准和监控者，制定具体、可行的财政预算。以系统的方式观察、评估案主的进步和社会工作实务的绩效是社会工作研究的一大课题，通常称之为单系统设计(single

system

design)或单样本设计(single

subject

design)。这种评估方法在本质上与目标管理法是一致的。第一节实务评估

一、实务评估的历史经典小组设计(classicalgroupdesigns)的方法把焦点从个人转移到了小组，特别是，这种方法同时收集两个案主小组的信息，所有的案主都面临着同一个特定的问题，或者已经被诊断患有某种相同的紊乱。案主被随机地编进两个小组当中的一个。那些在控制组(control

group)里的案主将不接受任何影响，而那些在实验组(experimental

group)里的案主将接受某种类型的介入。然后比较两组的数据，两组案主的任何差异都可以被认为是“治疗”引起的。弗洛伦斯·哈兹尔科恩(Florence

Haselkorn)指出了研究者(researchers)和实务工作者(practitioners)同时面临的困境:我们被置于这样的境地:虽然原则上应该证实我们的声明，而且结果评估(outcomeevaluation)是必不可少的，如果我们不是仅仅凭盲目的热情自欺欺人的话。但是，我们仍然无法以科学的精度确证我们的努力到底是有效的还是无效的。二、单样本设计的概念和形式这种方法还有其他多种称呼——单案例(single

case)设计、单系统(single

system)设计和临床研究(clinical

research)设计。尽管这些术语形式不同，有一些细微的、理解上的差别，但是，这种方法的显著特征是:研究的焦点是单一的案主“单元”(unit)，即一个人、一对伴侣、一个小组、一个家庭或者一个社区。最基本的单样本研究(singlesubjectstudies)，又称为基础AB设计(basicABdesign)。基础AB设计的第一步是确定案主的基线数据(baseline)，也就是在进行任何介入和治疗之前测量并记录案主所表现出来的问题，这些问题即所谓目标问题(targetproblem)。AB设计是所有单样本设计的基础。其中，“A”代表研究的基线阶段(baselinephase)，“B”代表介入阶段(interventionphase)。这种形式的单样本设计试图回答的问题是:经过治疗之后，案主或者案主单元(clientunit)发生了什么积极的变化吗?还要确定案主的治疗目标，又称为结果目标(outcomegoal)。

三、单样本设计的程序(一)选择目标行为第一步是以具体、精确和为人所接受的术语来界定案主的问题。这一过程把案主所呈现出来的问题转换成目标问题。在对问题的界定更多的只是主观感受的情况下，社会工作者要帮助案主发现其焦虑的具体指标，在治疗的过程中，这些指标应该是易于观察的。根据易于观察的具体指标确定介入目标、签订介入合同，有助于确定案主的问题是否得到了解决。(二)确定测量结果一般性的目标必须转换成结果目标(outcome

goal)。结果目标反映了对案主的目标行为(target

behavior)在频率(frequency)(行为发生的次数)、量级(magnitude)(行为发生的水平或程度)以及持续时间(duration)等方面增加或者减少的希望。(三)选择测量方法1.直接观察当案主怀着改变其某些行为的愿望来接受治疗时，对案主行为的直接观察是一种简单可行的测量方法。2.标准测量实务工作者可以选择一种标准的测量工具，这种测量工具应该有助于把案主与更广泛的人群进行比较，这些人曾经面临过相同的问题，或者这种工具有助于社会工作者快速而简明地监督案主的进步。这些工具包括问卷、测量表等。3.案主自我报告(四)确定基线确定基线的目的是识别案主问题发生的稳定模式，为介入开始之后提供一个进行比较的基数。建立基线所需的测量次数和时间取决于案主的需要、有关政策以及测量方法的复杂程度。(五)介入阶段在介入阶段，社会工作者应该系统、持续地记录案主目标问题的程度和严重性，研究所收集的数据。(六)评估工作结果在单样本设计当中，我们常常把所收集到的数据转换成一种形象化的分析方式，如图表。基础AB设计的结果是建立在临床意义(clinical

significance)之上的。四、单样本设计实例(一)AB设计(二)B设计(三)ABC设计(四)ABAB设计(五)其他设计例：ABA设计五、其他评估方法(一)目标实现程度测量有些实务工作不适合使用单样本设计，例如，案主有许多目标，这些目标很难测量。这时可以采用另一种评估方法——目标实现程度测量。麦克马洪(McMahon)于1990年提出了另一种目标实现程度测量。这种方法可以用于各种各样的目标或案主问题。为了区别于目标实现程度测量表，我们称之为计分制目标实现程度测量表。(二)任务完成程度测量任务完成程度测量关注的是干预的结果，而不是干预的过程。通常采用计分制。4分:圆满完成全部任务。3分:完成大部分任务，需要采取更多的行动来圆满完成任务。2分:虽然取得了明显的成果或进步，但仍有大量的工作要做。1分:没有取得任何进步，或者取得了无关紧要或不明确的进步。(实际得分总和)/(目标数*最高分值)=%(三)案主满意度调查问卷案主满意度调查问卷可以用于一个案件、一位社工服务的一组案主或者机构服务的所有案主，可以用于直接实务评估和整个项目的评估。问卷调查有助于机构发现问题、识别未满足的需求。(四)同行评审同行评审指的是一个由相关同行组成的小组就一个人的总体能力或具体行为进行评估。

第二节结案

一、有计划的结案(planned

termination)社会工作者提前告诉案主结束治疗关系的确切日期。然后，社会工作者帮助案主处理有关结案的情感问题，加强案主在治疗过程中获得的成就和技能。社会工作者还要制订计划以巩固案主的收获，促进案主继续进步。在管理服务(managed

care)范围内的服务受管理服务政策的制约，服务通常限定在预先确定的有限次数之内。这种现象已经被称为预算治疗(financial

cure)——也就是说，一旦钱用完了，治疗也就结束了。二、无计划的结案(unplanned

termination)案主可能因为多种原因过早地离开社会工作者、结束治疗关系。这些原因包括抗拒、失去了资金来源、对治疗感到气馁等等。案主和社会工作者在无计划的结案当中可能经历更多的愤怒、悲伤、焦虑和挫折。

三、结案反应弗洛伊德的能量投入、能量收回和能量再投入的概念可以用来说明人们在经历损失时的痛苦经历。首先，某人A将能量集中于依恋的对象——某人B的身上。于是，A的能量(利比多)被引向B。一旦失去了B，A就必须收回能量，也就是收回对B的情感依恋，以便再次将能量投向其他人或者事物。自恋概念：许多人有一种自以为独特、伟大的感觉，这种感觉源自儿童时期。当他们感觉到被自己所爱的人(如社会工作者)拒绝或者抛弃时，他们可能因为那种独特感和自尊心而把拒绝或抛弃视为攻击。移情幻想：案主不把工作者看作帮助他解决问题的专业人员，而是把早年情感生活经验中对某特定人（尤其是父母）的特殊感受或反应投射到工作者身上，把其当作案主早年情感生活经验中的某特定人看待。关于弗洛伊德本能（instincts）、心理能量利比多（libido）的探讨：

/content/18/0613/13/481308_762072639.shtml(一)案主常见的结案反应外动(acting

out)：案主不用言语来表达其愤怒，而是通过自毁、大发雷霆、违抗等行为发泄愤怒。否认：案主对结束治疗关系毫无反应，或者极度轻视结束治疗关系的影响。问题重现：旧问题重现或者新问题产生，诱使社会工作者继续为之提供治疗。伤心：除了移情、自恋、能量收回和依恋理论之外，案主与社会工作者之间还从人性深处经历了真实、可信的相遇与交流，这样一种真实关系的结束可能引起伤心。回避：案主以主动离开的方式应对结束治疗关系的痛苦，有些案主在离开时不向社会工作者做任何解释。要求增加治疗次数：许多案主被治疗的愿望超过了被治愈的愿望。扔“炸弹”：有时，在最后一次治疗的最后时刻，案主突然披露十分重要的信息。开始讨论死亡。提出建立双重关系的要求。感到被出卖了：有些案主对社会工作者说:“你怎么能离开我呢?你明明知道没有你我是无法应对的。”(二)社会工作者常见的结案反应愧疚：离开某一工作机构的社会工作者常常感到愧疚。其常见的想法是这样的:“没有其他人能像我一样帮助这位案主。我真不应该离开。”回避：社会工作者不及时通知案主即将结束治疗关系，以致造成处理结案反应的时间不足。在没有征得机构同意的情况下为案主提供额外的免费服务。推迟结束治疗关系：那些第一次遇到令其满意的案主的社会工作者往往喜欢与案主维持较长时间的治疗关系。(三)影响结案反应的因素治疗成功的程度和案主对治疗的满意度。治疗的模式与形式(the

therapeutic

modality

and

format)：例如，以任务为中心的治疗等简短有限时间模式(brief

time

limited

modalities)通常限制了案主情感依恋和依赖的发展。在家庭与小组治疗架构(treatment

configurations)当中，案主通常也难以形成像个人形式(individual

formats)那样强的结案反应。案主以前经历的损失：案主有关以前损失的情感问题尚未解决，可能在目前的损失当中再次经历这种尚未解决的问题。当前的生活情境。治疗关系对案主的意义：案主怎样看治疗关系、治疗关系对案主的重要性。文化传统。特有的应对机制。人格特征：每一位案主都有人格特征。例如善于操纵别人或自恋性格。(四)结案的目标--全部或大多数预定的目标已经实现。--消极的反应得到了处理：帮助案主表达他们的情感是一种较好的策略。通常只需要案主一点儿推动就可以帮助他们表达情感。--用在治疗上的时间、能量和努力被认为是值得的。--增强了案主解决问题的能力。--案主加深了对他们自己的理解：学会了讨论和观察自我的方法。--案主有一种自我效能(self

efficacy)的感觉：回顾所取得的成就以及是怎样取得这些成就的，有助于加强案主的自信心，巩固疗效。--案主感到了受尊重、有价值。--制订巩固疗效、继续解决问题的计划。--评估合格。(五)仪式的意义有些社会工作者总是让案主知道将要为告别举行仪式。说一些类似于“我们将采取某种方法使我们的最后一次会见不同寻常”的话就可以在案主的心中播下种子。在听到这样的话之后，不同的案主通常根据他们各自的情况提出不同的建议。如果案主没有提出建议，社会工作者就应该提出建议。(六)制作纪念册对儿童案主而言，结案也许显得特别困难。儿童一般不会主动提出结束治疗关系。治疗关系的结束可能增强儿童的无助感。制作纪念册有助于结束社会工作者与儿童案主之间的治疗关系。(七)告别礼物四、转介案主在案主与最初的社会工作者即将结束治疗关系的时候，介绍新的社会工作者认识案主，请新的社会工作者参加一次会见或者一次会见的部分时间——当然，不是最后一次。最后一次会见应该留给案主与最初的社会工作者，让他们做最后的告别。转介综合征:常见的表现是类似于抑郁的行为，例如，生理上产生反应、对介入的内容毫无兴趣、要求改变治疗方法或者约会时间等等。有些案主通过批评前任治疗师来表达其愤怒的情感，但同时又掩饰与损失相随的痛苦。这样一来，后续社会工作者在正式开始帮助案主之前常常要做“扫尾”工作。第三节跟踪

一、跟踪及其意义跟踪是在案主与社会工作者的专业关系结束之后，继续收集案主与干预目标相关的功能运作的信息，并做出相应的反应。社会工作者跟踪案主的主要任务:(1)维护案主的利益。当机构或组织搪塞案主时，社会工作者应积极主动地进行干预，保证案主得到及时有效的帮助。(2)关注案主的问题。关注案主是否存在什么困难——是否转介到了不合适的机构?是否遭到了拒绝?案主的需要是否得到了满足?(3)帮助解决问题。社会工作者可以帮助案主在思想和行动上做好应有的准备——可能发生什么?如何应对?是否需要通过角色扮演练习应对技巧?二、克服跟踪障碍跟踪的主要障碍是许多社会工作者的工作过于繁重。当待处理案件数量太多而不能对所有案主进行跟踪时，可以从已经结案的案例中随机抽样。跟踪的另一个障碍是缺乏支持这一活动的机构政策或传统。许多机构并不鼓励跟踪，原因可能是工作过多，也可能是担心助长案主的依赖性，或其他原因。此外，有些社会工作者认为跟踪是在结案后强加给案主的工作。要解决这个问题可以在结案之前就讨论跟踪问题，帮助案主视跟踪为干预的一部分。思考与练习1.试述经典小组设计的方法。

2.试述单样本设计的程序。

3.案主对结案的常见反应有哪些?

4.社会工作者对结案的常见反应有哪些?5.跟踪有什么意义?第五编

实务模式第十三章

风险管理与危机干预概览第一节风险管理第二节危机干预第一节风险管理

一、儿童虐待简介主要包括儿童虐待(child

abuse)(包括身体和性虐待)和儿童忽视(child

neglect)。儿童虐待(child

maltreatment)：能够概括所有形式的儿童虐待和儿童忽视的概念是。包括身体虐待、缺乏照顾、缺乏营养、(生病时)缺乏适当的医疗护理、缺乏鼓励、被迫长时间或高强度地工作、受坏影响、性虐待、情感虐待和忽视等等。

(一)定义和指标身体和行为指标可以为一个儿童是否正在遭受身体虐待提供线索：瘀伤、撕裂、伤烧伤、骨折、头部伤害、内伤。儿童忽视主要包括两个方面——需要的剥夺(deprivation

of

necesities)和疏于照管(inadequatesupervision)。需要的剥夺包括不给儿童提供生存和成长的必需品(包括身体上和精神上的)。疏于照管几乎涉及儿童生活的各个方面。例如，儿童被扔在一边、无人照顾，有时甚至被单独锁在房间里。疏于照管的另一方面是忽视儿童的卫生，如不给儿童洗澡，或者不给儿童洗衣服。儿童也可能在教育方面被忽视。性虐待(sexual

abuse)是指成人与儿童之间的性接触和性互动，其中儿童被施虐者或者其他人用来寻求性刺激。性虐待可能发生的迹象主要分为三类——生理问题、行为指示和不适当的性行为。(二)发生率事实证明，大量的案件没有被发现和报告。一个比较可信的报告显示，1985年美国有大约200万儿童虐待案，其中，55.7%是忽视，33%是身体虐待，11.7%是性虐待。在日本，2021财年报告的虐童事件中，心理层面的精神虐待接近12.5万起，在所有类型的虐待中占比最高，超过6成；其次是身体虐待，约有4.9万起，占23.7%；疏忽照顾事件约有3.1万起，占15.1%；性虐待有2247起，占1.1%。

/socialgd/10000169/20230908/45419278.html据世界卫生组织（WHO）估计：

2000年，全世界约有57000名15岁以下儿童被杀害。最常见的死因就是头部外伤，依次还有腹部外伤和窒息。UNICEF（联合国儿童基金会）曾对68篇研究文献进行分析，结果显示中国0～17岁儿童中：遭受躯体虐待的发生率为26.6%；遭受情感虐待的发生率为19.6%；遭受性虐待的发生率为8.7%；遭受忽视的发生率为26.0%。(三)受虐儿童概况报告显示，受虐儿童的平均年龄稍大于7岁。并非越小的儿童越容易受到伤害。在10~11岁年龄段，男孩的受虐率高于女孩的受虐率。女孩在11~17岁时受虐率较高。受到虐待的女孩增多是因为在到达一定年龄时，性虐待开始被报告。与男孩相比，女孩更有可能作为性虐待的受害者被报告。

(四)施虐者的特征低自尊、曾经在儿童时代受过虐待；社会孤立、自信心严重不足；自身的情感需要没有得到满足，所以不能给儿童充分的照顾；施虐者不知道如何营造一种有助于儿童成长的家庭环境；缺乏支持系统；婚姻关系问题；生活的压力和危机。二、风险管理的基本理念有关干预的理念能指导干预的过程。以儿童虐待为例，一种基于医学模式的理念将注意力集中在施虐者的病理上。医学模式注重治愈疾病或者解决问题。其焦点是个人。在虐待儿童的案例中，干预和治疗针对的是施虐者。家庭系统理念强调家庭成员之间、家庭与环境之间的互动。这一理念将引导你注意所有的家庭成员，而不是单独对受虐者进行干预。基于家庭系统理念的家庭维护方法(family

preservation

approach)为弱势家庭提供服务以预防儿童家外安置(out

of

home

placement)。其重要原则是:(1)儿童应该尽量同家人在一起。(2)干预有积极的作用，如果能得到帮助，人们就能够改变现状。三、风险评量(一)虐待的力量虐待的力量涉及发生在家庭中的虐待的类型和严重性程度。(二)儿童的力量包括受虐儿童的个人特征。(三)家长的力量家长的特征：他们是否在虐待之后感到内疚?他们如何应对压力?家长的儿童管理技能：家长如何同儿童进行互动?家长所受的教育和过去的经验：他们的父母是如何对待他们的？家长同其他人的互动模式：他们与其他人的互动是怎样的？(四)家庭的力量家庭的人口学特征；家庭如何运行、互动和交流；家庭从社会环境中获得的全部支持和教育。(五)干预的力量包括你对该家庭干预反应的预期。四、风险管理的一般目标(1)自我满足：父母和家人必须不断提高个人能力，保证独立运行。提高家庭成员满足自身需要的能力、自尊和自信。(2)传授交流技巧：鼓励家庭成员坦率、真诚地表达个人感受，向家庭成员传授倾听的技巧、理解他人观点和表达自己观点的技巧。(3)传授做父母的知识：父母也许不知道如何控制儿童。社会工作者既要向他们传授管理和控制儿童的技巧，还要教他们如何和儿童一起玩耍，教他们喜欢儿童。(4)压力管理：指导父母以恰当的方式管理压力、宣泄情感，而不是纵容压力不断积累、增强，直至爆发。(5)冲动控制：许多虐待儿童的父母冲动控制力很差。他们需要学习如何控制自己的冲动，如何以恰当的方式释放能量，而不是一味地殴打儿童。(6)传授问题解决技巧：许多虐待儿童的父母无力解决生活中的常见问题。他们需要学习如何分析问题，如何将问题转化为需要，如何制定满足需要的方案，如何评估各种方案的利弊，如何最终选择并实施最佳方案。(7)相互关爱和支持：家庭成员需要学习如何表达和接受个人的积极情感，加强彼此之间的关爱和支持。(8)提供资源：提高家庭力量的基本途径是为之提供有效的资源。就业、收入、房屋、食物和衣物都会促进家庭的幸福。(1)接案(intake);(2)初步评量(initialassessment);(3)安全评估和反应(safetyevaluationandresponse);(4)家庭评量(familyassessment);(5)治疗计划(treatmentplanning);(6)服务提供(serviceprovision);(7)案例评估(caseevaluation);(8)结案(caseclosure)。五、风险管理的过程风险管理的干预过程分为八个步骤。这八个步骤是:第二节危机干预(crisisintervention)一种治疗性实务，即通过确认问题及其影响、学习新的或更有效的行为以应对未来可能发生的类似问题，帮助处在危机中的案主提升有效应对问题的能力，促进案主的积极成长和变化。一、危机过程(1)个人在一段时间内面临着大量的压力。(2)压力使个人变得特别脆弱。(3)出现了一系列危机指标，以不平衡、瓦解和呆滞为特征。个人感到日益加强的威胁。(4)焦虑像巨浪般涌来，随之而来的还有压抑、沮丧和悲伤。二、危机干预的原则有许多不同的危机干预方法，这些方法都遵循以下原则:(1)危机干预的基本目标是帮助案主至少恢复到危机前的功能运作水平。危机干预的目标是非常具体的，只针对特定的问题和情境。(2)危机干预是相对短期的。因为危机干预的目的是帮案主恢复到危机发生前的功能运作水平，所以危机干预的过程一般不长。危机干预的时间明显短于大多数实务工作的时间。(3)干预目标是解决具体、明显的问题。(4)危机干预应该选择最好的策略，不使用次好的策略。危机本质上是严重的，否则就不叫危机。解决危机是首要任务。(5)危机干预工作者必须乐意在危机干预中扮演积极的角色，与从事其他实务工作相比，发挥更直接的作用。三、危机干预的步骤(一)评量(1)明确为什么这个人今天给你打电话或者来找你咨询。发生了什么促发事件?危机通常发生在案主寻求专业帮助的前两周之内。促发事件通常发生在寻求专业帮助的前24小时之内。(2)明确案主对危机的看