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—————附件化妆品复检机构推荐表申报日期:法人机构名称:联系地址:联系人:联系电话:资质认定证书编号及有效起止日期:(注:所申请复检项目应附资质认定证书附表)用于复检的设施设备情况实验场地:(平方米)仪器设备:(台套)设备资产原值:(万元)从事复检的人员情况总人数:技术人员数:授权签字人情况:近3年参加能力验证情况:近2年承担复检任务情况:备注:新申请机构不需填写。近3年是否有违法违规行为,是否发生过重大质量安全事故?连续从事化妆品检验检测工作5年以上,或连续承担3年以上国家级药品监督管理部门委托的化妆品检验任务情况:机构专家近2年参加化妆品相关标准制修订情况:(注:未参加可不填)近2年承担化妆品领域科研课题情况:(注:未参加可不填)机构自我综合评价:(注:优势领域、学科领先、资深专家等)其他:(注:其他可以说明的情况)申报材料的真实性承诺(注:需法人签字)机构所属法人单位意见(注:需盖章)注:证明材料请另附页(需制作目录页)。推荐单位名称(省局盖章):
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