心衰容量超负荷的评估与处理

心衰容量超负荷的评估和处理FLUIDHOMEOSTASIS容量内稳态一个健康人：身体总体液比例正常，不多不少(女~55%，男~60%）分布正常细胞内、细胞外，组织间隙、血管内不咸不淡渗透压：280～320mOsm/kgH2O钠：135~145mmol/L其它电解质含量正常不酸不碱：血液正常pH值:7.35—7.45心衰是导致容量超负荷的主要原因HypovolemiaHypervolemiaVolumeOverload容量不足容量过多呕吐腹泻摄入不足失血过多中枢性特发性心衰肝硬化肾衰肾病综合症AmHeartJ.2015March;169(3):323–333.心衰时体液负荷增加机制

急性心衰

神经内分泌活化心肾交互作用轴血流动力学因素

RAAS

SNS

AVP

NPs

Adenosine

静脉充血

压力感受器

血管收缩血压

GFR

水钠潴留自由水重吸收

组织器官水肿

炎症血栓心脏结构损害/重塑

肾功能恶化

容量过度负荷

水肿加重骆雷鸣教授整理制图超负荷常伴有容量分布异常和电解质紊乱细胞外液，体重20%血浆5%细胞间液15%细胞内液液，体重40%水水水电解质氨基酸糖电解质氨基酸糖蛋白胸腔腹腔鞘膜腔心包第三间隙膜的通透性不同细胞内液细胞间液血液循环血容量、细胞间液和细胞内液均增加细胞内液细胞间液血液细胞间液和细胞内液增加但循环血容量下降心衰不同阶段体液分布变化细胞内液细胞间液血液正常循环血容量降低影响器官灌注心衰容量超负荷的发展过程EurJHeartFail12:423-433,2010左心室功能异常(收缩和/或舒张)左心室舒张压力LVDP增加+容量调节障碍左房LA和左室LV舒张压力增加肺毛细血管楔压PCWP增高(充血)肺动脉PA压力增高(充血)右心室RV和右心房RA压力增高(颈静脉怒张水肿)二尖瓣返流肺血管床重新分布+间质水肿静水压胶体渗透压通透性淋巴引流能力肺泡毛细血管膜完整性体循环充血呼吸困难肺泡水肿肺功能异常呼吸肌肉功能异常其它因素有症状临床充血没有症状血流动力充血开始有充血能够被检测容量评估的金标准-漂浮导管经肘静脉等穿刺置管，导管经上或下腔静脉进入右心房、右心室到肺动脉血流动力学充血测量金标准创伤性，不普遍使用心导管在各腔的正常压力测值部位压力正常值(mmHg)右心房平均压0~5右心室收缩压18~30舒张压0~5肺动脉压力收缩压18~30舒张压6~12肺微血管平均压6~12左心房平均压4~8左心室收缩压90~140舒张压0~10主动脉收缩压90~140舒张压60~90上腔静脉平均压3~6下腔静脉平均压5~7常用评估充血方法的优缺点(I)评估方法优点缺点静息时呼吸困难或端坐呼吸快有可能非心脏原因活动时气急可提供功能信息有可能非心脏原因罗音快敏感性和特异性均不佳颈静脉压力敏感性和特异性均佳肥胖患者很难测定不同人测量数值不同水肿简单不一定反应充血需要结合颈静脉压力体重简单不一定反应的是容量变化常用评估充血方法的优缺点(2)评估方法优点缺点血钠可预测预后尿素氮可预测预后利钠肽可预测预后变化值并不很精确，其它情况如肾病和肝硬化也会升高影像学检查敏感性和特异性均不佳直立试验对指导治疗很重要很复杂瓦尔萨瓦动作依赖患者努力，可能需要特别仪器舌下硝酸甘油对一些患者不适用移动超声新技术需要特殊设备和培训EurHeartJ34:835-843,2013仅仅没有临床充血是不够的注：该研究只评估了临床充血，没有评估血流动力学充血Gheorghiadeetal.EurJHeartF2010评估并分级急性心衰患者的充血状况欧洲心血管协会心力衰竭委员会暨欧洲危重监护医学协会的科学声明《欧洲充血评分表》《欧洲充血评分表》项目和评分方法变量分数-10123床旁评估

端坐呼吸

无轻度中度重度/恶化

颈静脉压JVP(cm)<8，且没有肝颈返流

8-10或者11-15>16

肝肿大在JVP正常情况下无肿大无肝边缘中度大小，可触肿大超过中线

水肿

无1+2+3+/4+实验室评估

利钠肽(选择其一)

BNP

<100100-299300-500>500

NTpro-BNP

<400400-15001500-3000>3000动力学测试

体位变化测试收缩压显著下降或心率增加心率或收缩压没变化

6分钟步行试验>400m300-400m200-300m100-200m<100m

瓦尔萨瓦动作正常反应

没有4相反弹峰方波型

Gheorghiadeetal.EurJHeartF2010《欧洲充血评分表》充血分级及优缺点优点首次系统地评估患者充血状况将充血评估由定性转为定量，可衡量治疗效果不仅包括临床充血，也包含血流动力学充血价格便宜(不依赖仪器、设备)缺点：对医生的体检技巧要求较高比较耗时总分充血程度<1没有充血1~7轻度充血8~14中度充血15~20严重充血心衰容量超负荷的处理不同情况用药优先秩序不同急性心衰患者床旁评估是否存在充血状况“湿”的患者“干”的患者是(95%患者)否(5%患者)四肢灌注是否良好不使用利尿剂“湿冷”的患者高血压为主收缩压是否<90mmHg充血为主血管扩张剂利尿剂利尿剂血管扩张剂超滤是否“湿热的患者(收缩压正常或增高)是否正性肌力药可考虑血管加压素利尿(纠正低灌注后）可考虑器械血管扩张剂利尿剂可考虑正性肌力药对于充血本身，利尿是最基本治疗中国心衰指南推荐常用利尿剂药物起始剂量每天最大剂量每天常用剂量襻利尿剂

呋塞米20~40mg,1次/d120~160mg40~80mg

布美他尼0.5~1.0mg,1次/d6~8mg1~4mg

托拉塞米10mg,1次/d100mg10~40mg噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪12.5~25.0mg,1~2次/d100mg25~50mg美托拉宗2.5mg,1次/d20mg2.5~10.0mg吲达帕胺2.5mg,1次/d5mg2.5~5.0mg保钾利尿剂阿米洛利2.5~5.0mg,1次/d20mg5~20mg氨苯喋啶50mg,1次/d200mg100~200mg新型利尿剂托伐普坦7.5~15.0mg,1次/d60mg7.5~30mg中国心力衰竭诊断和治疗指南2014排钠利尿剂唯一排水利尿剂X血管加压素V2受体拮抗剂作用于集合管H2OH2OH2O肾小球近曲小管远曲小管肾盂髓质集合管皮质集合管髓袢升支粗段袢利尿药作用髓袢升支Na+2Cl-K+Na+Cl-Na+

Na+髓袢H+

K+噻嗪类利尿药作用于远曲小管醛固酮抗醛固酮药(保钾利尿药）作用于集合管肾小管血管加压素托伐普坦H2OV2受体水通道蛋白2肾盂各种利尿剂的作用部位和机理虽然托伐普坦也能排钠，但其排水不依赖于排钠主要襻利尿剂及其问世时间sulfamyl-benzene襻利尿剂的作用机理作用于肾小管髓袢升支粗段的Ｎa＋-K＋-2Cl－转运泵能抑制20%的钠抑制ＮaCl的重吸收，增加K＋、Ca2＋、Mg2＋和P的排出

所有袢利尿剂均在近曲小管处通过蛋白从血液里被分泌到原尿中血管加压素可增加Na-K-2Cl转运泵表达Na-K-2Cl表达钠潴留髓质渗透压↑增加水重吸收↑cAMP调节元素理论上抑制血管加压素，可减少Na-K-2Cl表达，强化袢利尿剂作用cAMP↑Gsα血管加压素cAMP↓增加表达和活性G1EP3受体PGE2降低表达ShankarSSetal.AmJPhysiolRenalPhysiol.(2003)各种襻利尿剂的药代动力学消除半衰期，（小时）生物利用度口服被吸收的%健康人肾脏疾病肝脏疾病心衰患者呋塞米50%(10-100%)1.5-22.82.52.7布美他尼80-100%11.62.31.3托拉塞米80-100%3-44-586托拉塞米生物利用度更高、半衰期更长托拉塞米并未显著优于呋塞米JCardiovascPharmacol.2015May;65(5):438–443.袢利尿剂的局限有效性减弱(利尿剂抵抗)吸收减少低蛋白血症心肾综合症利尿剂反应降低制动现象反跳现象不良反应电解质紊乱，包括低钠血症肾功能恶化神经激素激活可能会增加死亡率噻嗪及噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪,Merck1959美托拉宗，zydusCadila1970s吲达帕胺，Servier，1978基础抗高血压药加用改善袢利尿剂抵抗苯并噻二嗪磺胺苯并噻二嗪印度人B.VithalShetty发明该药噻噻嗪类利尿剂作用机理作用机理作用于远曲小管前段Na+-Cl-共转运泵

减少ＮaCl的重吸收。

口服后1~2小时起效，4~6小时达峰，维持12小时以上作为高血压的基础用药之一不良反应电解质紊乱:低血钾、低血镁、低氯碱血症、高血氨高尿酸,痛风慎用高血糖,高血脂肝性水肿慎用，易诱发低钾性肝昏迷如GFR<30,不用噻嗪类药加用噻嗪类利尿剂的利弊可能的益处可能的不良反应克服利尿剂抵抗低钾血症缓解容量超负荷+水肿症状肾功能恶化/氮质血症体重减轻低钠血症价格便宜低氯性代谢性碱中毒症状改善低血压减轻体循环充血症状低血容量/脱水在慢性肾病仍然可以利尿肝性脑病恶化改善心室功能心律失常/异位出院低镁血症防止再住院高尿酸血症JentzerJC,DeWaldTA,HernandezAF.Combinationofloopdiureticswiththiazide-typediureticsinheartfailure.JAmCollCardiol2010;56:1527–1534.保钾利尿剂I.盐皮质激素/醛固酮

受体拮抗剂II.表皮钠通道阻滞剂Eplerenone依普利酮辉瑞2002Spironolactone1957合成59上市阿米洛利Merck1968氨苯喋啶史克1964保钾利尿剂作用机理醛固酮受体拮抗剂作用部位表皮钠通道阻滞剂作用部位托伐普坦兼具保钾利尿剂作用从作用机理看，血管加压素受体拮抗剂如托伐普坦：与袢利尿剂有协同作用不需与表皮钠通道阻滞剂合用与醛固酮受体拮抗剂合用需关注血钾JDStockand:EffectsofvasopressinonrenalsodiumexcretionKidneyInternational(2010)78,849–856

下丘脑后叶ACTH醛固酮VP2受体肾脏钠潴留水潴留ADH下丘脑前叶联合而非序贯使用排钠和排水利尿剂托伐普坦均衡排细胞内外液总体液减少量SoderbergM.ScandJClinLabInvest61:89-94,2001MasudaTetal.InternMed.2016;55(19):2759-2764.Epub2016