医院培训课件：《双胎输血综合征超声诊断》

双胎输血综合征

双胎输血综合征（TTTS）是指两个胎儿循环之间通过胎盘的血管吻合进行血液输注，从而引起一系列病理生理变化及临床症状，是单绒毛膜双胎的一种严重并发症。

单绒双胎中TTTS发生率4——35%，所有双胎中发生率为1.6%。

病理生理单绒双胎只有一个共同胎盘，期内有多种血管吻合，动-动脉，动-静脉，静-静脉，也可三中同时存在，使胎儿之间发生血液输注。具报道单绒双胎胎盘血管吻合高达85---100%，但不是所有血管吻合都发生TTTS。

还有高达35%出现双胎之间的不平衡生长，表现为一胎羊水过多、胎儿较大，另一胎羊水严重过少或无羊水而“贴附”于子宫壁上，胎儿生长发育迟缓，两胎体重相差20%以上，此种情况称一胎羊水过少/一胎羊水过多序列征（TOPS）.

有些TOPS，胎盘深部出现明显的动静脉分流，导致两胎间的血液循环不平衡而形成真正的TTTS，所以，有学者认为，只有存在不同压力的动静脉吻合时，才会导致双胎间发生严重的血液灌注，形成双胎输血综合征，所以，超声发现一胎羊水过少贴附于子宫壁上而另一胎严重的羊水过多时，并不是所有这些单绒双胎均为TTTS,而有可能是其他原因导致的TOPS。临床诊断标准尚有争论，目前常用为：1.两胎出生时体重相差>20%。2.产后两新生儿血红蛋白相差>5g/dl。3.产后胎盘检查肯定为单绒双胎，单一胎盘。超声诊断1.两胎儿性别相同，只有一个胎盘，分隔膜与胎盘连接处无双胎峰，两胎间分隔膜较薄。2.两胎儿间体重相差>20%，或腹围相差>20mm，均提示TTTS可能，有人认为，两胎股骨长相差>5mm亦有诊断意义。3.出现典型的TOPS改变，羊水过少胎儿“贴附”在子宫壁上，胎动明显受限，两胎之间的羊膜分隔常与“贴附”儿皮肤紧贴，难以显示，只有在胎儿边缘与子宫相连处的羊膜才能为超声检出。超声诊断1.两胎儿性别相同，只有一个胎盘，分隔膜与胎盘连接处无双胎峰，两胎间分隔膜薄。2.两胎儿间体重相差>20%，或腹围相差>20mm，均提示TTTS可能；此外有人认为，两胎股骨长相差>5mm亦有诊断意义。3.出现典型的TOPS改变，羊水过少胎儿“贴附”在子宫壁上，胎动明显受限，两胎间羊膜分隔与“贴附儿”皮肤紧贴，难以显示，只有在胎儿边缘与子宫相连处的羊膜才能被超声检出。4.贴附儿常贴于子宫前壁和侧壁，是TTTS的重要特征。这种贴附儿很少会沉于羊水底部或位于子宫其他部位。5.双胎之一如有水肿，合并胸腹水，是发生心衰的表现。6.后期供血儿由于少尿膀胱不显示，羊水极少，胎动少甚至消失，体位固定，成为贴附儿，受血胎儿羊水过多，膀胱扩大。7.两胎儿脐动脉S/D值差值>0.4以上，甚至一胎的舒张末期血流倒置。有学者认为有TOPS的两胎间PI相差>0.5，TTTS可能性明显增加。8.脐带附着胎盘部位异常，“贴附儿”常附着于胎盘边缘部，亦可表现两脐带在胎盘附着处极近，此时可能发现俩胎儿间较大的血管交通。9.受血儿水肿或有充血性心衰，表现为胸水、腹水、心包积液、三尖瓣A峰<E峰，并可出现三尖瓣反流等。注意1：不是所有TOPS特征改变的都是TTTS：1.当一胎出现羊膜早破，羊水外漏时，该胎儿可表现为“贴附儿”，在双绒及单绒双胎中均可发生。2.双胎中一胎有严重畸形，如一胎双肾缺如，双侧多囊性发育不良肾，无尿液产生，导致羊水过少，表现为“贴附儿”，还有，一胎近段胃肠道梗阻可出现严重羊水过多，是另一正常胎儿受压出现TOPS特征声像改变。因此，当超声检出TOPS特征时，应仔细检查两胎儿有无严重结构畸形，同时，如果能清晰显示双胎盘、双胎间隔膜较厚，或出现双胎峰，或两胎儿性别不同，均提示为双绒双胎，此时如为TOPS特征，则可除外TTTS。注意2：

妊娠早期判断双胎输血综合征并不容易，中期发现双胎发育有较大差异时，仔细判断是否单绒双胎，然后根据血流动力学改变进一步诊断，当发现两条脐血管有交通时，诊断即可成立。根据临床需要，可初步进行分期：I期：供血胎膀胱仍有充盈，血流动力学指标正常；II期：供血胎膀胱不充盈，血流动力学指标正常；III期：血流动力学指标异常；IV期：出现胎儿水肿。预后双胎输血综合征的严重程度取决于吻合血管的大小、范围、部位及分流发生的时间。发生在20周后，可能发生典型的TTTS，发生在28前未治疗的TTTS，围生期病死率高达90---