医学院-新华-儿童-儿童医学中心-儿科学-之-小儿急性腹泻

我国对腹泻病的研究与控制工作进展，包括：进行了大面积的流行病学调查，基本查清了我国小儿腹泻病的发病规律；通过全年大样本的监测，基本查清了我国小儿腹泻病的主要病原；病原耐药性监测；制定了全国统一的中国腹泻病诊断治疗方案。第一页，编辑于星期一：点分。我国小儿腹泻病每年有两个发病高峰，一是发生在6、7、8月，称夏季腹泻，主要病原是致泻性大肠杆菌与痢疾杆菌；另一高峰发生在10、11、12月，称秋季腹泻，主要病原是轮状病毒。第二页，编辑于星期一：点分。国内的调查显示，急性腹泻病原多为致泻性大肠杆菌、轮状病毒、志贺氏菌、空肠弯曲菌、沙门氏菌。第三页，编辑于星期一：点分。腹泻病诊断依据（1）大便性状有改变，呈稀便、水样便、黏液便或脓血便。（2）大便次数比平时增多。第四页，编辑于星期一：点分。病程分类（1）急性腹泻病：病程在2周以内。（2）迁延性腹泻：病程在2周至2个月。（3）慢性腹泻病：病程在2个月以上。腹泻病第五页，编辑于星期一：点分。病情分类（1）轻型：无脱水，无中毒症状。（2）中型：轻至中度脱水或有轻度中毒症状。（3）重型：重度脱水或有明显中毒症状（烦躁、精神萎靡、嗜睡、面色苍白、体温不升、白细胞计数明显升高）腹泻病第六页，编辑于星期一：点分。病因分类感染性：霍乱、痢疾、其他感染性腹泻（亦可称肠炎）非感染性：食饵性腹泻、症状性腹泻、过敏性腹泻、其他腹泻腹泻病第七页，编辑于星期一：点分。诊断和鉴别诊断根据病程、大便性状、大便的肉眼和镜检所见、发病季节、发病年龄及流行情况，估计可能的诊断。如：急性水样便腹泻，多为轮状病毒或产毒素细菌感染，2岁以内婴幼儿，秋冬季以轮状病毒可能性大，发生在夏季以产毒性大肠杆菌肠炎可能性大。水样或米汤样便，腹泻不止伴有呕吐，迅速出现严重脱水，结合疫情要考虑霍乱。黏液脓便或脓血便要考虑细菌性痢疾；如血多脓少，呈果酱样，多为阿米巴痢疾。此外，要考虑其他侵袭性细菌感染，如侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、沙门氏菌肠炎等。第八页，编辑于星期一：点分。病理生理1.细菌毒素作用如产毒素型大肠杆菌及霍乱弧菌等，并不直接侵袭破坏肠黏膜，但能分泌肠毒素，促进前列腺素在肠道的合成，从而活化腺苷环化酶，cAMP增加，促使黏膜分泌功能亢进，引起水样便。2.病原菌直接侵袭作用典型的侵袭型细菌如痢疾杆菌、侵袭型大肠杆菌、沙门氏菌等，使肠黏膜发生炎症充血、水肿、渗出，甚至发生溃疡，临床上出现黏液脓血便。3.渗透性腹泻双糖酶先天性或继发性缺乏、某些高渗药物的影响。4.病毒作用轮状病毒侵犯小肠上皮细胞，破坏微绒毛、双糖酶缺乏。第九页，编辑于星期一：点分。各类肠炎诊断要点第十页，编辑于星期一：点分。致泻性大肠杆菌肠炎可分五大类（1）产毒素大肠杆菌肠炎（2）致病性大肠杆菌肠炎（3）侵袭性大肠杆菌肠炎（4）吸附性大肠杆菌肠炎（5）出血性大肠杆菌肠炎第十一页，编辑于星期一：点分。产毒素大肠杆菌肠炎估计2岁以下婴幼儿腹泻中占20~28%，仅次于轮状病毒。表现为发热、呕吐、频繁多次水样便，多伴有脱水酸中毒。确诊需要粪便培养及血清学鉴定。其肠毒素可分为耐热型和不耐热型。第十二页，编辑于星期一：点分。致病性大肠杆菌肠炎常见于小婴儿，临床症状同产毒素型。仅当流行时大量检出该菌，且血清型集中，方有肯定的病原学意义。第十三页，编辑于星期一：点分。侵袭性大肠杆菌肠炎不产毒素，可引起小肠和结肠黏膜炎症变化，产生脓血便。临床表现类似细菌性痢疾。可引起暴发流行，且可引起类似中毒型痢疾的严重病例。第十四页，编辑于星期一：点分。吸附性大肠杆菌可引起迁延性腹泻，对肠黏膜有吸附、侵袭能力。第十五页，编辑于星期一：点分。出血性大肠杆菌肠炎三个血清型，O157:H7占绝大部分。食物传播为主，常呈食物中毒型暴发。O157:H7轻型病人仅有水样便腹泻，典型病人血性腹泻，重型病人合并溶血性尿毒综合征或血栓性血小板减少性紫癜。第十六页，编辑于星期一：点分。O157:H7临床表现：三大特征：特发性、痉挛性腹痛；血性粪便；低热或不发热。预后：自限性疾病，自然病程5~7天。溶血尿毒综合征：三大症状：急性肾衰、血小板减少、溶血性贫血。第十七页，编辑于星期一：点分。O157:H7血栓性血小板减少性紫癜：五联症：发热明显、血小板减少、溶血性贫血、肾功能异常、神经系统症状。第十八页，编辑于星期一：点分。沙门氏菌感染沙门氏菌感染在食物中毒及急性胃肠炎中占重要位置。由于耐药性增长，沙门氏菌感染已成为世界难治性疾病之一。以鼠伤寒沙门氏菌和婴儿沙门氏菌在婴儿中最常见，常在医院内发生严重交叉感染。多侵犯1岁以内久病体弱的婴儿，该病特点是：病情重、合并症多、病死率高，成为当前儿科重点关注的问题。第十九页，编辑于星期一：点分。各国陆续报道该菌在腹泻病原中占5%~14%。3岁以下婴儿多见。空肠弯曲菌感染在我国存在有地区性差别。家禽家畜可作为中间宿主传播该病，其粪便污染环境可能是人类空肠弯曲菌肠炎的重要感染来源。空肠弯曲菌肠炎第二十页，编辑于星期一：点分。空肠弯曲菌肠炎临床表现主要有：发热、腹泻、粪便初期呈水稀便，继而呈痢疾样黏液脓血便。确诊依据粪便细菌培养，空肠弯曲菌需要做微氧技术培养。第二十一页，编辑于星期一：点分。耶氏菌肠炎耶氏菌是一种人畜共患疾病的病原菌。猫、狗、猪等均可感染而患病。粪便培养分离率约1.3%。主要表现为小肠结肠炎。多数为散发，少数为爆发流行，以婴幼儿多见。主要症状有发热、腹痛、腹泻。腹泻可持续1~2周。大便呈水样、黏液样、或胆汁样。镜检有多形核白细胞。由于严重腹泻，病儿可发生低蛋白血症和低钾血症。耶氏菌肠炎可合并肠系膜淋巴结炎及末端回肠炎，常伴有严重腹痛，有时误诊为阑尾炎。确诊依据细菌培养。第二十二页，编辑于星期一：点分。嗜水气单胞菌肠炎本菌广泛存在于自然界水生动物体内，如进食被污染的鱼类、饮料或被鱼刺伤、咬伤，如伤口被污染的水沾湿均可感染。沿海地区多见。第二十三页，编辑于星期一：点分。临床表现有：①急性胃肠炎型：有低热或不发热、脐周腹痛、腹泻水样便，个别呈霍乱样重度腹泻。少数为脓血便。大部分病人2~5天自愈，少数小儿腹泻可迁延不愈。②败血症型：气单胞菌可由伤口或肠道侵入血流，引起败血症。③创口因接触感染轻者局部溃疡，重者可发生蜂窝织炎。嗜水气单胞菌肠炎第二十四页，编辑于星期一：点分。抗生素相关肠炎由于不恰当地滥用抗生素，引起肠道菌群紊乱、微生态失衡，一些条件致病菌会诱发肠炎，常见如下：（1）金黄色葡萄球菌肠炎（2）伪膜性肠炎（3）绿脓杆菌肠炎（4）霉菌性肠炎第二十五页，编辑于星期一：点分。隐孢子虫肠炎本病人畜共患，牛、羊、猪、鼠、鸟均可受感染。人体感染隐孢子虫后，寄生在小肠黏膜，破坏微绒毛，引起小肠吸收障碍及双糖酶缺乏，造成渗透性腹泻。本病程最短4天，最长2年，平均2个月左右。第二十六页，编辑于星期一：点分。症状表现发热、腹泻水稀便带黏液，有恶臭味，腹痛。由于腹泻日久常伴有营养不良。本病对有免疫缺陷者易感染。为艾滋病患者的重要死亡原因。诊断依据粪便、呕吐物及痰中找到隐孢子虫卵囊。隐孢子虫肠炎第二十七页，编辑于星期一：点分。其他细菌肠炎病原尚有变形杆菌、产气荚膜杆菌、蜡样芽孢杆菌、克雷伯氏菌、均为条件致病菌，多在久病体弱或滥用抗生素造成肠道菌群紊乱的情况下发病。第二十八页，编辑于星期一：点分。病毒性肠炎轮状病毒肠炎：发病率最高，症状较重。在我国小儿腹泻病病原构成比中，轮状病毒约占40%左右，位居小儿腹泻病原第一位。轮状病毒肠炎好发在6个月至2岁婴幼儿，本病多发生在10、11、12、1月秋冬季。第二十九页，编辑于星期一：点分。轮状病毒肠炎临床表现：自然病程一般7~10天，表现有发热、腹泻水样便，每日5~10次至10多次。伴轻度呕吐，呕吐常发生在发病头1~2天，随后出现腹泻。吐泻严重者多伴有脱水酸中毒，重症患者可侵犯多个脏器。目前已可用疫苗预防。病毒性肠炎第三十页，编辑于星期一：点分。腺病毒肠炎：腺病毒是已知主要引起呼吸道感染的病毒。引起肠炎的血清型不同于呼吸道感染的病毒血清型。症状类似轮状病毒肠炎，但较轻，没有明显的季节性，一年四季均可散发。病毒性肠炎第三十一页，编辑于星期一：点分。常见其他病毒；星状病毒、杯状病毒、冠状病毒、诺瓦克病毒、小圆形病毒。病毒性肠炎第三十二页，编辑于星期一：点分。急性腹泻病脱水及其液体疗法第三十三页，编辑于星期一：点分。脱水的诊断及分类脱水程度轻中重体重降低≤2岁<5%5%~9%10%~15%

>2岁<3%3%~6%7%~9%口渴++++++尿量轻度减少明显减少无尿前囟、眼窝正常或稍陷下陷明显下陷皮肤弹性正常差明显差口黏膜稍干干燥明显干燥脉搏稍增快增快明显增快，弱血压正常正常或稍降降低CRT正常2秒左右>3秒肢端温暖稍凉凉、湿精神正常萎靡、嗜睡嗜睡~昏迷第三十四页，编辑于星期一：点分。脱水的性质（1）等渗性脱水：血钠在130~150mmol/L。临床主要表现为细胞外液（组织间液及血循环）减少的体征。（2）低渗性脱水：血钠<130mmol/L。具有以下特点：①细胞内水肿，以脑细胞水肿最突出，表现为精神萎靡、嗜睡、面色苍白。严重时可昏迷、惊厥，甚至发生脑疝。②细胞外液脱水相对较严重。③神经肌肉应激性低下，可表现为肌张力低下，腱反射消失，心音低钝及腹胀，类似低钾血症。（3）高渗性脱水：血钠>150mmol/L。病儿体内仍存在钠的丢失，只是失水相对多于失钠。可引起细胞内脱水，使病儿循环不良及组织间液脱水的体征相对减轻。第三十五页，编辑于星期一：点分。脱水的纠正1.恢复血容量及组织灌流2.累积损失的补充3.密切观察、记录病情第三十六页，编辑于星期一：点分。恢复血容量及组织灌流有明显血容量及组织灌注不足的病儿，应立即静脉输入等渗含钠液，如2：1溶液，林格乳酸钠液或生理盐水20ml/kg，在0.5~1小时内快速输入，必要时可重复一次。在补液过程中，恢复肾循环及尿量具有十分重要意义。如果病人脱水不十分严重，无循环不良，可直接进入补充累积损失量阶段。第三十七页，编辑于星期一：点分。累积损失的补充补液量：婴幼儿轻度脱水，补充累积损失液量30~50ml/kg，中度50~90ml/kg，重度100~120ml/kg；2岁以上儿童分别为<30ml/kg，30~60ml/kg，60~90ml/kg。恢复血容量的输液量均包括在补充累积损失量内计算。第三十八页，编辑于星期一：点分。补充液体的张度及速度：等渗脱水按1/2张~2/3张液补充，低渗性脱水按2/3~等张液补充，高渗性脱水按1/3~1/2张液补充。等渗及低渗性脱水累积损失宜在8~12小时内补足。高渗性脱水血钠下降速度每小时不超过1~2mmol/L，每天不超过10~15mmol/L，防止发生急性脑水肿。累积损失的补充第三十九页，编辑于星期一：点分。酸碱失衡的纠正：补充累积损失的过程中，应同时纠正酸碱失衡，临床上以代谢性酸中毒最常见，多数患儿可在输含HCO3-及NaCl溶液的过程中被纠正。累积损失的补充第四十页，编辑于星期一：点分。钾的补充：脱水病儿由于较长时间（如≥3天饮食不足或丢失钾，易出现低钾血症。因此在补充累积损失量时，待患儿有尿后补钾。静脉输注不超过0.3%。10%氯化钾溶液，每日200~250mg/kg，分6次，口服较安全，适用于不十分严重的病例。累积损失的补充第四十一页，编辑于星期一：点分。补液途径：口服补液是最简便、经济、安全，又符合生理的补液途径。轻度脱水ORS50ml/kg，在4小时内喂入；中度脱水60~90ml/kg在6小时内喂入。重度脱水、呕吐频繁、意识障碍、呼