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文档简介

新生儿常见症状和体征

早期识别经验和技巧第一讲

儿科冯霄2019-11前言本课件只代表个人经验,并非来自专家共识、临床指南、教科书的权威观点本课件资料全部来自本人经手过的大量真实病例其中有一些纠纷和潜在纠纷病人仅供内部交流请不要外传当然不上内值和产科班的人可以把本课件当成玄幻小说看新生儿的症状和体征非常典型,不典型是因为缺乏经验或者没有仔细认真观察病情,本课件总结了大量典型症状和体征,并且深入浅出的分析了症状体征的形成机理和识别判断技巧第一讲肤色的识别和判断新生儿的肤色多种多样蕴含了很多信息经过仔细观察可以快速识别病种和病情新生儿的正常肤色的教科书的描述是肤色红润肤色红润的定义很多人并不了解真性红润大致只有三种:血红色桃红色粉红色除此以外的红色都不是真正的红润,本课件称之假性红润真性红润的临床意义真性红润的审美直观是漂亮,临床意义在于,只要准确识别出真性红润,就能基本完全排除新生儿危重症和绝大多数新生儿急性病,也就是说肤色为真性红润的新生儿≈正常健康新生儿而假性红润的新生儿很可能有急性病甚至危重症案例:某个夜班护士让我去看监护仪,一看心率300以上,最快达到380。清醒时查体:面色肤色真性红润,心音未及,末梢循环好,肌张力反应好。入睡时查体:面色肤色真性红润,心音正常,末梢循环好,监护提示心率80-90。考虑为新生儿窦性心律不齐,无特殊处理。分析:新生儿窦性心律不齐常见,和窦房结发育不完全或者一过性缺氧窦房结功能紊乱有关,有时候可以看到过山车般的心率变化,如果末梢循环好,皮肤真性红润,则无特殊处理。心率大于300时由于每搏心输出量太低,所以心音微弱几乎听不到,但此时每分钟心输出量是正常的,所以外周血供没有问题。此时需要观察肤色,如果肤色不是真性红润,而是樱桃红,说明了外周组织灌注不足导致代谢性酸中毒,这种需要处理。常见的假性红润假性红润就是大致仍然为红色,但经过仔细辨认颜色发现并非正常红色的肤色比如:烟红色大致为中华香烟包装的红色,略带灰色临床意义:代表严重二氧化碳潴留病例:重度窒息患儿经过大抢救后入院入院后予以CPAP辅助呼吸后脉氧恢复到90%以上,但神志不恢复,其他人认为肤色是正常红润的,但是我一眼就看出来这个肤色不正常,是烟红色,结果半夜患儿在病房内呼吸骤停,予以气管插管后转院分析:肤色烟红色提示严重二氧化碳潴留,此时可产生二氧化碳麻醉,导致呼吸骤停深红色深红色是指在饱和度上比标准大红更低,用红色(纯的)+黑色(极少量)调成临床意义代表皮肤毛细血管广泛扩张皮肤血流增多,常见比如:哭闹、用力、疼痛、呼酸二氧化碳潴留导致血管扩张病例1新生儿出生48小时没有大便,产科日班查腹部超声正常夜间患儿不明原因剧烈哭闹伴阵发性屏气,产科喊会诊查体:全身肤色面色深红色,剧烈哭闹,哭声洪亮,腹部软,肠鸣音正常,下腹部易及香肠样包块。诊断:胎粪性便秘,予以1/3支开塞露通便后缓解。分析:因为患儿便秘,排便疼痛,用力排便,所以阵发性屏气,由于过度用力,心输出量增加,所以全身皮肤涨红,为深红色,此时简单触诊就能发现直肠内的香肠样粪块,B超对新生儿胃肠疾病诊断意义不大。病例2患儿出生第二天(>24小时)开始呕吐多次咖啡色物质,食纳差。查体:精神烦躁哭闹不易安抚,全身肤色深红色,肠鸣音亢进稍带金属样,右上腹触痛明显,轻按即哭闹不止。诊断:新生儿消化性溃疡,予以转院。分析:新生儿第一个24小时呕吐咖啡色物质考虑咽血,咽血综合征腹部无触痛,或者右上腹轻度压痛,咽血病人由于迷走神经激活全身稍苍白而不应该呈深红色,呕吐后吃奶好,肠鸣音活跃但不高亢。鉴别诊断:新生儿消化性溃疡伴有出血:新生儿出生第2-3天胃酸增多可达成人水平,部分患儿可伴有消化道出血,消化道出血时肠鸣音高亢,右上腹明显触痛,由于疼痛,剧烈哭闹时全身皮肤深红色。如果出生大于24小时后再呕吐咖啡色物首先应该考虑消化道出血而非咽血,新生儿期消化性溃疡大多会自愈,部分消化性溃疡出血在产科已经被当成咽血没有重视,大多数没有出事;但少数会穿孔,一旦穿孔,死亡率极高。病例3新生儿出生后明显鼻塞,日班无处理。夜间患儿不吃奶,产科会诊。查体:全身肤色深红色,鼻塞明显,张口呼吸,转动头部暴露侧颈部可见吸气时颈部气管塌陷征,气促吸凹明显,上气道杂音明显,无啰音。诊断:严重鼻塞导致上气道梗阻。收入院后测血压严重升高已达成人水平,考虑二氧化碳潴留导致高血压,予以普米克令舒雾化吸入后上气道梗阻症状消失,血压恢复。分析:严重鼻塞可以导致上气道梗阻,此时由于二氧化碳潴留,全身皮肤毛细血管扩张,肤色明显成深红色,此时如果掌握这个小技巧:转动头部暴露侧颈部就能看到吸气相气管塌陷征,产科日班由于经验不足,没有及时发现张口呼吸、上气道梗阻征。红灰色红灰色提示严重酸中毒导致循环障碍病例1:被不明原因喊到产房急会诊,产房称患儿评分10-10',羊水III°。查体:脉氧50%,精神烦躁不安,哭闹不止,全身肤色红灰色,心音低钝,心率200bpm,奔马律明显,胸腹矛盾呼吸(SEE-SAW呼吸型/跷跷板呼吸),肺部可及粗湿啰音,四肢肌张力增高,末梢冷。吸氧观察半小时后胸腹矛盾呼吸恢复,奔马律消失,心率恢复到160bpm左右,脉氧恢复,肤色变成大红色。产科认为一切正常,放在病房观察。下午查体发现肝脏肋下2厘米,触之肝痛样哭闹,腹部B超提示肝脏大小正常范围,第二天查体发现肝脏已回缩,但肤色一直带有诡异的樱桃红色。分析:这其实是一个胎粪吸入导致的窒息,严重酸中毒、缺氧导致一过性的心衰,经过恢复通气后,脉氧恢复,酸中毒减轻,心衰自行好转。由于APGAR评分的不靠谱,经常有很多奇葩的评分,比如肤色红灰色,脉氧50%,产科认为肤色红润,肤色+2分;奔马律,心率200,心率>100,所以+2分;胸腹矛盾呼吸,幅度大,节律规则,呼吸+2分;精神烦躁哭闹,认为反应好,+2分,肌张力增高,认为肌张力好,+2分,这样一个明显窒息的就评出了10分。病例2:产检胎儿水肿,出生重度窒息患儿,产房急会诊,予以人工呼吸,心脏按压(没有插管用药)后复苏成功,复苏后发现全身肤色红灰色,胸部CRT5S,入院测血压偏低,收缩压30mmHg左右,考虑为窒息、缺氧、酸中毒引起心肌顿抑,轻度心源性休克,予以10ml/kg生理盐水扩容一小时后,多巴胺改善循环治疗后循环恢复,第二天转院。分析:窒息会导致心肌功能抑制,此时心肌可能没有明显器质性损害,这是心肌顿抑、心功能短时间下降导致轻度休克症状,此时由于酸中毒影响循环导致全身肤色呈红灰色,这种病人改善氧合、纠酸、营养心肌后心肌功能就能恢复,大多不用强心药。樱桃红色樱桃红色提示为酸中毒,特别是代谢性酸中毒,樱桃红色越明显则说明代酸越严重,严重到一定程度代酸影响循环,肤色开始带上灰色,最后变成红灰色。病例:34周早产儿,出生第一天,吃奶精神好,母亲有胎膜早破,产科洗澡时我发现患儿肤色为樱桃红色,考虑存在酸中毒,查降钙素原20,诊断:新生儿脓毒症早期,予以转院。分析:樱桃红色代表代酸,在病房里如果不仔细观察不易发现,这时候有个小技巧,在早上护士洗澡时,刚洗完热水澡出炉时,全身皮肤血管扩张,这时候观察肤色是最明显的,此时又有周围真性红润肤色的正常新生儿对比,容易发现樱桃红色。脓毒症早期就存在明显的代酸,此时通过樱桃红色可以早期发现脓毒症。紫红色紫红色是在紫色的紫绀(一般脉氧>60%的轻中度紫绀)的同时合并呼吸性酸中毒,看起来紫红或者暗红,没有经验的人会认为肤色正常从而导致漏诊。病例:新生儿出生后稍吐沫,呻吟气促不显,肤色基本正常?(产科日班下午已经看过),啰音不显。产科夜班护士看到患儿稍吐沫,精神欠佳,不放心,喊我夜班去会诊。查体:精神欠佳,反应尚可,全身肤色紫红色(红色中稍带紫色),呼吸稍促,60rpm余,无明显吸凹,呻吟不显(用耳朵听不见,但用听诊器可以听到轻度呻吟),湿罗音偶及。测脉氧60-70%。诊断:新生儿肺炎,收入院。分析:新生儿肺炎不一定有明显呻吟,呻吟严重程度和病情严重程度并非成正比。患儿由于呼吸力量弱,所以呻吟吸凹气促不显,导致了二氧化碳呼不出去,二氧化碳潴留,呼吸性酸中毒,所以肤色反而带红色,这不是正常的红润。这种病人以前没有常规测脉氧时经常碰到被产科班漏诊的,后来常规测脉氧后这种病人就很少碰到了。异常肤色半透明色半透明色说明皮肤浅层灌注差,此时皮肤深层灌注良好,可以透过半透明的皮肤浅层看到皮肤深层的颜色,甚至能看到皮下的小血管树。案例1:母亲刚生完患儿后就因为感染性休克入ICU抢救,出生后患儿无反应,产科考虑为新生儿窒息,下半夜手术室急会诊发现患儿全身表层肤色半透明,深层肤色樱桃红色,可见皮下小血管树,呼吸浅促,无吸凹,无啰音,脉氧70%,肌张力低。诊断:新生儿窒息,新生儿肺炎收入院。入院予以吸氧后脉氧恢复至90%左右,但神志始终不恢复,查血压正常,皮肤温暖,由于表层皮肤不充盈,CRT测不出。熬到天亮后新生儿日班予以转院。分析:当时没有经验,其实这应该是一个暖休克病人,皮肤浅层毛细血管普遍收缩导致皮肤呈半透明,CRT测不出,而此时末梢仍然温暖,血压仍然正常,就是神志不清,肌张力低。呼吸浅促,无吸凹,无啰音,这不是肺炎体征,而是休克体征。病例2患儿刚因败血症在上级医院治愈后出院几天,又发现面色异常,精神吃奶欠佳收入院。查体:面色呈绿色,全身表层皮肤半透明,可见皮肤下红色动脉树,入院测血压明显升高,收缩压大于100mmHg,呼吸浅促,时有呼吸暂停,下肢皮肤发花,暖箱内保暖后测足底CRT7S,脉搏短绌,听诊心率200bpm,脉氧仪测心率140bpm。诊断:新生儿败血症(L型细菌?)感染性休克早期。入院予以10ml/kg生理盐水扩容后呼吸恢复,肤色恢复,精神好转,但血压始终高。分析:这可能是一个L型细菌败血症(本院没有条件进行L型细菌培养)入院予以抗感染后好转出院。休克早期外周毛细血管普遍收缩,因此皮肤表层灌注差,呈半透明色,此时由于外周血管强烈收缩,血压不但不下降,反而可能升高,半透明皮肤下看到红色小动脉树,这个是典型的严重高血压体征。橙黄色橙黄色说明皮肤黄疸迅速加重,红色的基础上出现黄色混合成橙色病例:产科查房,母亲O型血,父亲B型,上午测黄疸12,精神好,予以口服退黄,下午复测黄疸20+,查体:精神差,反应欠佳,全身皮肤橙黄色,面色橙黄明显,下肢稍软,原始反射消失。诊断:重症ABO溶血症,胆红素脑病警告期,予以苏州转运车转院。分析:如果黄疸迅速加重,可导致肤色呈橙黄色,由于皮肤黄染是从面部到足底的,此时面部黄染更加明显,下肢肌张力低说明急性大脑损害(通过下肢肌张力判断大脑损害是一个重要技巧),患儿黄疸急速加重,伴有脑损害表现,提示重症ABO溶血症,考虑需要换血,予以转院。鹅黄色早发型母乳性黄疸是鹅黄色的。临床意义:为良性黄疸,基本排除感染性黄疸和溶血性黄疸。病例:母乳喂养儿,出生第一天吃奶欠佳,母O型,父A型,第三天测黄疸17,查体:全身皮肤均匀轻度黄染,为鹅黄色,余无异常,考虑ABO溶血症?予以收入院。入院后ABO溶血检查阴性,照光后出院。分析:早发型母乳性黄疸的黄色是漂亮的鹅黄色,色彩比较浅和均匀,这种黄疸一般不重,也没有什么影响。脏黄色脏黄色是有点接近污渍或者粪便的黄色,是感染性黄疸的肤色,说明了黄疸的原因是感染。病例:我在新生儿科病房上班的时候有一次收了个黄疸病人,看一眼就发现明显不是单纯的黄疸。查体:肤色脏黄色,精神欠佳,稍吐沫,心音稍低钝,A2减弱,仔细听诊A2浑浊肮脏,末梢稍发绀。入院予以退黄抗感染,并且摄片。后来夜班好像是金医生,出来一个危急值:血小板减少,予以丙球输注等治疗。分析:这个应该是一个轻度的败血症患儿(后来血培养好像没有培养出细菌,败血症血培养阳性率本来就低),肤色脏黄色说明是感染性黄疸,A2减弱浑浊说明血液异常,后来查血小板也证实了这点,心音稍低钝,考虑感染中毒影响心肌收缩。感染本来就是黄疸的第一位诱因,一些潜伏感染或者自愈的感染最后大多会变成黄疸。雪白色雪白色说明严重贫血,完全失去正常红润。病例1:产科班,产房急会诊,发现患儿全身肤色雪白色,精神烦躁,余基本正常。查血常规提示血红蛋白严重降低小于80,诊断:新生儿重症贫血,因苏州转运车转院病人太多来不及转院,收入院输血后转院。分析:新生儿贫血有很多分法,常用的:血红蛋白145-120为轻度贫血,120-100为中度贫血,100-80为重度贫血,<80为极重度贫血,输血指征一般是血红蛋白小于100或者小于80。贫血患儿往往有精神烦躁,此时肤色苍白,但是有光泽,符合国人审美,所以称之雪白色。病例2中英混血儿,母O型,前面产科班的人,以及产科所有医生护士,患儿家属都认为患儿一切正常,当日我上产科班,查房时第一眼就发现患儿肤色雪白,稍有黄染,测黄疸12,查体:精神烦躁,口唇指甲红润,肤色雪白色。再询问家属,家属告诉我患儿从出生开始就经常哭闹不止,吃奶后仍哭闹,所以我确认了这是个精神烦躁。然后我考虑可能是ABO溶血导致贫血,用压舌板打开口腔,看到口腔黏膜和上腭黏膜明显苍白。诊断:新生儿溶血性贫血,ABO溶血症?准备收入院。苗主任听说后认为没有住院指征,非要找胡主任诊治,胡主任查了血常规,验血结果是贫血,拖了两天后由夏主任急诊收入院,入院后贫血进行性加重,ABO溶血检查阴性,考虑不明原因贫血转院。分析:产科班偶尔能碰到老外或者混血儿,此时要有个常识,就算是白人的新生儿肤色也不可能是雪白的,仍然是红润的,还有新生儿贫血不能看口唇颜色,就算中重度贫血口唇仍然可能是红润的,一定要用压舌板打开口腔看口腔黏膜颜色来判断贫血貌。一些病人误诊和确诊就差一个压舌板,所以我上产科班要备好压舌板的。苍白色比惨白色有光泽,和雪白色比又不美观的白色。临床意义:说明全身皮肤血管广泛收缩,是失血时的皮肤血管代偿反应。病例1:某新生儿出生时轻度窒息,复苏过程中突然从口鼻喷出细小鲜血泡沫,呼吸心跳骤停,抢救无效死亡。喷血前全身皮肤苍白。分析:这是一个严重肺出血患儿,出生就活了5分钟,大概是我见过活的最短的人。。。全身皮肤苍白提示内出血已经发生(但血还没有喷出来),全身皮肤血管收缩以保证重要器官血供。死因可能还是肺出血引起的窒息,而不是失血性休克。病例2:某新生儿呕吐咖啡色物,产科日班已经看过,考虑为咽血综合征,予以观察,但是患儿一直不吃奶,夜班又喊我会诊。多次前往会诊查体汇总:精神反应欠佳,多次查体过程中又呕吐咖啡色物质一次,呕吐前全身肤色苍白,呕吐后全身肤色红白斑块相间,后逐渐恢复红色,毛细血管充盈时间正常,腹壁轻度水肿,上腹部可见胃型,压痛明显,肠鸣音明显减弱,可见下肢保护性动作(下肢屈曲向腹部)。考虑为:急性消化道出血待查:1、消化道溃疡穿孔出血?2、早发型败血症合并应激性溃疡出血?建议转院。家属不服,认为患儿没病(后来才知道这个病人第一胎就是我抢救的那个只活了5分钟的肺出血患儿),一切正常,产科夜班医生把苗主任喊过来会诊,苗主任又把柴主任喊过来会诊,最后家属同意入院观察。入院后查白细胞严重升高,接近5万,明显酸中毒,拟完善腹部立位平片检查排除胃穿孔,因为是新生儿,夜班影像科无法完善此项检查,沟通后予以转院。转院后苏州诊断:新生儿脓毒血症。分析:早发型败血症/脓毒症容易合并消化道出血,产科班很多人上班已经把新生儿呕吐咖啡色物在等同于咽血综合征了,甚至都没有交班,这是很危险的,经常造成误诊。新生儿呕吐病人腹部超声和平片诊断价值都不大,关键是腹部触诊和听诊,呕吐病人一定要听诊肠鸣音,咽血综合征肠鸣音活跃,溃疡出血病人肠鸣音亢进略呈金属样,败血症病人肠麻痹肠鸣音减弱。新生儿体征不明显,有时候要前后多次反复查体才能找全体征。惨白色惨白色是没有光泽的苍白,多见于苍白窒息、重症败血症、失血性休克等各类休克病人。病例1:出生Apgar评分低,全身肤色惨白色,考虑苍白窒息,手术室急会诊,对复苏无反应,收入院。入暖箱后患儿精神逐渐好转,面色肤色恢复,但出现一侧肢体偏瘫症状,患儿家长是本院职工,沟通后半夜转院。在苏州住院一周好转准备出院时患儿猝死,患儿死亡后才出血培养:李斯特杆菌。死亡诊断:李斯特杆菌败血症。后来追问病史:母亲孕期喜欢喝巴氏奶。分析:出生低Apgar评分不一定是窒息,任何严重疾病都会导致Apgar评分低,且对复苏没有反应,重症败血症出生时肤色可以呈现惨白色,对复苏无反应,会被误以为是苍白窒息。李斯特杆菌败血症较为罕见,李斯特杆菌抗寒,常常污染冰箱食物,而巴氏消毒法无法杀死李斯特杆菌,会感染孕妇,孕妇症状不明显,或者有轻度感冒症状,但会导致新生儿重症败血症,李斯特杆菌败血症最大的特征就是脑损害,如果有败血症症状+脑损害症状,除了考虑新生儿化脑,还要考虑李斯特杆菌败血症。病例2:窒息患儿,出生时看到全身肤色惨白色,局部皮肤残余少许紫黑色,全身松软没有肌张力,手感类似乳胶枕。予以大抢救后领导亲自护送转院。分析:如果看到出生时全身肤色惨白色,局部皮肤残余少许紫黑色,说明是苍白窒息(也就是0-1分濒死儿,2-3分的也叫重度窒息,但一般肤色不是惨白色),这种患儿全身松软,不光四肢没有肌张力,躯干也没有肌张力,因此按起来和乳胶枕一样,这种病人肯定是要插管用药的,而且预后差。病例3:某新生儿因呻吟气促吸凹考虑新生儿肺炎,入院时全身肤色惨白色,带有不均匀的紫色(单纯缺氧引起的紫绀全身分布是均匀的,紫绀不均匀提示可能是循环问题引起的紫绀),测脉氧60%余。查体:精神烦躁不安,表情痛苦,眉头紧锁,气促伴有肋间隙明显吸凹,心前区稍隆起,隐约可见心脏轮廓,毛细血管充盈时间延长。入院予以CPAP辅助呼吸后脉氧仍低于90%,CPAP过程中从患儿鼻孔中涌出细小鲜血泡沫,脉氧进一步降低,电话请示领导,予以提高PEEP至8mbar后止血,予以生理盐水扩容后脉氧能维持在90%以上,考虑新生儿肺炎,肺出血?予以转院。转院后在苏州儿童医院继续予以CPAP8mbar治疗,苏州没有看到出血,因此打了新生儿肺炎,呼吸衰竭,后来没有随访。分析:我个人认为这是个轻度的肺出血患儿,如果液体来自上气道和消化道,吐沫一般是粗沫,来自下气道和肺泡,吐沫是细沫,而且吐沫是鲜血泡沫,从鼻中涌出,没有胃内容物,因此不是胃出血,只能是肺出血。如果是轻度肺出血,一般使用PEEP6-8mbar就能止血,入院全身肤色惨白色说明已经有内出血,但尚未喷出。而且这个患儿有心前区隆起,能见心脏轮廓,鼻孔中涌出血沫后心脏轮廓变得更加明显,吸凹不同于新生儿肺炎的胸骨下吸凹为主,而是肋间隙吸凹明显,而且一般新生儿肺炎没有这么烦躁不安和痛苦表情,而且患儿CPAP后脉氧无法恢复,扩容后才恢复,因此这是个轻度肺出血伴轻度失血性休克患儿。白垩色为没有光泽的灰白色,临床意义:严重休克,皮肤无灌注。病例:某个夜班快下班时,由急诊护士带着气囊面罩护送进来一个新生儿。主诉不吃不哭不动。查体:脉氧70%左右,面色绿色,肤色白垩色毫无光泽,毛细血管无充盈(CRT无法检测),可见皮下紫黑色静脉网,胸腹矛盾呼吸,呼气困难,呼气时可见腹直肌收缩,心音低钝,阵发性心律不齐时第一心音强弱不等,肝脏肿大。入院予以扩容纠酸,肾上腺素静推强心,机械通气治疗后转院死亡。诊断:遗传代谢病。分析:肤色白垩色没有光泽说明皮肤完全没有血流灌注,此时CRT是测不出的,说明了全身严重休克。轻中度紫绀轻中度紫绀是指颜色为蓝色、青色、浅紫色和深紫色的紫绀,一般脉氧在60-80%,在新生儿多见于各种肺脏疾病和心脏疾病(青色多见于心脏疾病导致末梢循环障碍,相当于轻微的休克),和少数其他系统疾病。典型的轻中度紫绀非常易认,不典型的轻中度紫绀没有经验的人难以辨认。病例1:轻度紫绀夜班一个新生儿因为肤色稍发绀,哭声低急会诊。查体:脉氧70%,表情痛苦,全身肤色浅蓝色,哭声低弱,无呻吟,呼吸浅促,剑突下吸凹不明显,肋间隙吸凹明显,心音有力,心律齐,两肺呼吸音听不见。急诊拍片提示两侧气胸。诊断:双侧气胸。吸氧后转院。分析:这是一个罕见的自发性双侧气胸患儿,患儿肤色浅蓝色,是苍白+蓝色调色出来的,苍白是因为气胸后疼痛引起肤色苍白,所以表情痛苦(也可能气胸轻度影响了循环导致血供不足所以苍白),蓝色是因为脉氧70%的轻度紫绀。呼吸浅促是因为胸腔内进入气体,胸腔内压力升高,所以呼吸运动受限,此时患儿不是休克病人,呼吸肌血供没有问题,因此呼吸肌有力而呼吸费力,肋间隙吸凹明显。当时听诊心音很奇怪,感觉像在一个黑暗无人的低下停车场拍一个皮球一样,还能听到回响,后来分析是因为双侧气胸,胸腔空旷,所以产生了回响,而且听不到两肺的呼吸音,因此心音寂寞,正常胸腔能听到心脏和肺脏两种机械活动声。新生儿呼吸音听诊部位在腋窝以下最清楚,很多人都不知道……和大小孩一样在前胸部听诊是很难听到呼吸音和啰音的,所以很多人收的新生儿肺炎都写的未及明显啰音。新生儿的啰音要在后背脊柱两侧听诊才容易听到,和大小孩的湿罗音听起来是一样的。新生儿自发性气胸一般预后好,部分被漏诊后都能自愈,如果上机产生的气胸预后稍差。病例2:中度紫绀一个产科班,产房会诊抢救,羊水III°,予以复苏后精神反应好转,然后脉氧始终上不去,一直在80%左右,予以吸氧、气囊面罩加压后脉氧一动不动。查体:全身肤色均匀深紫色(均匀紫绀说明是氧合而不是循环引起的紫绀),精神烦躁,呼吸促,两肺大量粗湿啰音。诊断:胎粪吸入综合征,PPHN?收入院。入院后查心超危急值:房缺,房间隔水平双向分流。予以转院。后来上级医院有没有确诊PPHN不清楚,没有去问。分析:如果一个紫绀,吸氧和气囊加压脉氧一动不动的,基本排除肺源性紫绀,说明是循环引起的紫绀,要么是紫绀性先心病,要么是PPHN,既然心超是房缺那么就不是紫绀性先心病,估计就是PPHN了。病例3:轻度紫绀某新生儿因气促轻度紫绀去苏州儿童医院就诊,儿童医院医生和家属说床位紧张,这种小毛病常熟也能治的,又跑到本院来收入院。入院后查体:测脉氧70%,全身皮肤浅紫色,精神反应欠佳,下肢软,呼吸浅促,100-200次/分,节律极不规则,点不清呼吸次数,可见陈施呼吸、比奥呼吸、双吸气(两次抽搐样吸气动作,没有呼气动作),呼吸暂停等,两肺啰音听不清。入院予以吸氧后脉氧恢复至90%以上,没有上CPAP。那时候我刚值班没有经验,一开始觉得病情不重,庆幸不需要上CPAP。后来发现这家伙呼吸不规则,就去翻诊断学书,然后越想越害怕,这家伙不可能是个肺炎!然后去和家属谈话,建议转院,家属也急,等不及苏州转运车来,自动出院又去了苏州儿童医院。过了几天家属哭着来办转院手续,具体情况没敢问。分析:这个是个典型的中枢性呼吸衰竭病人,可能是脑疝之类的,苏州急诊医生也没有经验,还好家属没来找我。重度紫绀轻中度紫绀一般脉氧在60-80%之间,表现为浅紫色、深紫色、蓝色和青色,而重度紫绀是指脉氧<60%,颜色并非青蓝紫色的紫绀。重度紫绀在大小孩和成年人很少见,许多人没见过,在新生儿较为常见,但没有经验的人仍然会视而不见。重度紫绀有一定规律,大致为:脉氧40-50%暗棕色/棕黑色脉氧30-40%咖啡色/奶咖色脉氧20-30%煤黑色/墨黑色脉氧10-20%灰白色/米灰色脉氧0-10%粉灰色/苍白色棕黑色棕黑色是接近棕色人种的肤色。临床意义:早期新生儿没有晒过太阳,不应该出现棕黑色的肤色,当新生儿肤色棕黑时,会被家属及产科护士误以为是黑皮,但其实这是一种重度紫绀,脉氧大致在40-50%。病例:半夜产科会诊,说患儿不吃奶,查体:肤色阵发性呈棕黑色,每次几秒钟,精神反应欠佳,囟门平软,心肺(-),下肢软。诊断:新生儿青紫症,转院。分析:这是一个脑室内出血患儿,从出生以后肤色就反复阵发性呈棕黑色,被周围几乎所有看见的人忽略,产科新生儿没有晒过太阳,很少有肤色黑的,如果有黑皮一定要怀疑重度紫绀。奶咖色大致为雀巢丝滑拿铁牛奶咖啡的颜色,代表了重度紫绀,脉氧大约30-40%。病例:某小婴儿,出生发现有喉气管软化,未治疗,突然神志不清夜间入院。查体:神志不清,喘息样呼吸,全身肌肉松软,肤色呈奶咖色,呼吸音低。测脉氧20-40%。诊断:先天性喉气管软化伴窒息。后来死在病房了。分析:奶咖色肤色会被误以为是正常肤色,因为有的大小孩肤色偏黑的也是这种肤色,在夜间更加看不清,当时我发现他喘息样呼吸,脉氧低,仔细观察了肤色才发现的。煤黑色煤黑色或者墨黑色,代表了严重紫绀,一般脉氧在30%以下,这种情况比较罕见,看见了吓人的。见于严重呼吸暂停、出生时窒息、严重休克、先天性气管软化合并窒息病例:一天我在产科查房时,产科某老护士大喊大叫,让我赶快过去看一个新生儿。这个新生儿在做抚触的时候突然全身发紫,然后进一步全身发黑,全身冰冷无反应,产科老护士吓的半死,直接把他放到护士台上让我去抢救。查体:全身软瘫,肤色墨黑色(真的是那么黑),呼吸微弱,心音微弱缓慢,胸口毛细血管充盈时间延长,四肢冰冷软瘫,无反应。考虑为休克合并呼吸暂停,予以刺激足底后无反应,正准备去拿抢救车上的呼吸气囊时,患儿肤色在几秒钟内迅速从黑色变成深紫色,再变成浅紫色,最后变成红色,呼吸逐渐恢复。诊断:新生儿休克伴呼吸暂停,收入院。入院后患儿反复惊厥,考虑HIE,予以转院。好像又是本院职工家属……分析:全身肤色煤黑色说明脉氧极低,30%以下,首先要考虑严重窒息或者呼吸暂停,第一反应不是去测脉氧,而应该去拿呼吸气囊,并且准备插管。黑灰色黑灰色说明氧合和循环都极差,血氧20-30%肤色呈黑色,循环差的时候肤色呈灰色,氧合循环都极差时肤色呈黑灰色,说明是濒死新生儿。案例:产检确诊大动脉转位儿,出生后APGAR评分低,全身软瘫,无反应,喘息样呼吸,心音有力,心律齐,120bpm,脉氧20%左右,面色呈黑灰色带樱桃红色(如右图),诊断:危重型紫绀型先心病,予以气管插管,前列地尔(凯时)注射后脉氧能维持在60-80%,予以转院。分析:紫绀型先心病患儿的心肌和正常人不同,对缺氧耐受能力强,因此在20%的脉氧下仍然能正常跳动,面色黑灰+樱桃红,说明了严重缺氧、休克、酸中毒。米灰色米灰色是暖色系的灰色,略有光泽,说明了单纯的严重缺氧,大概氧饱和度接近0,而循环功能尚可,如果同时合并酸中毒,会带有少许红色,容易被误以为正常肤色。病例:某个夜班时一个住院新生儿,护士跟我说紫绀,让我快点进去,进去发现全身米灰色(带有温暖感的灰白色),呼吸无,肌张力无,心率慢,心音微弱,监护提示脉氧0%。立刻予以面罩加压人工呼吸,喊气管插管,麻醉师刚进病房时,脉氧已经恢复,呼吸和神志恢复,最后没有插管,予以氨茶碱兴奋呼吸后,仍然有反复轻度呼吸暂停(轻度呼吸暂停时全身紫色,一般呈紫色的紫绀脉氧在60%-80%,而不呈紫色的紫绀脉氧<60%)分析:新生儿严重呼吸暂停时脉氧可低至0,此时不要慌张,因为脉氧到0后一般还有2-3分钟心跳才会停止,此时不应该浪费时间去弹足底或者测脉氧或者去打电话喊插管,而应该立刻去拿气囊面罩人工呼吸,然后再喊插管。粉灰色米灰色的基础上带上粉红色,看起来比较好看,接近正常肤色,见于脉氧0合并酸中毒。病例1:某严重窒息大抢救入院患儿,入院后予以CPAP治疗,半夜里突发呼吸骤停,表现为面部和下颌抽动>下肢抖动>膈肌剧烈收缩导致胸腹交界处看到箍桶样凹陷(Hoover's征,参考《协和呼吸病学》)>呼吸骤停>肤色先变暗然后变成粉灰色,脉氧下降至0%>心率从100bpm缓慢下降至60bpm左右,予以面罩加压人工呼吸后,喊气管插管,半夜转苏州分析:粉灰色是一种有误导性的肤色,看起来比较好看容易误以为是正常肤色,如果没有及时发现,新生儿死了第二天才会被发现,很多医院都有这种案例。(找不到好的图片将就一下)病例2:糖尿病母亲新生儿,因纳差一天,半夜产科喊会诊,发现患儿肤色粉灰色(晚上灯光下不易察觉),全身软,无反应(当时没有经验),然后护士测血糖为0,扎针后患儿逐渐出现反应,后收入院,入院时精神烦躁哭闹(看起来精神尚可),大汗,测血糖(年代久远,好像是0.5?),予以静推高糖后维持。分析:糖尿病母亲新生儿易产生自发性低血糖,如果食纳差注意监测血糖。血糖0会导致严重呼吸暂停,疼痛刺激后产生应激反应,血糖升高,因此入院时神志清楚,精神烦躁(应激)。这种病人如果不及时发现第二天就是死婴了。休克性紫绀休克性紫绀是休克病人出现的紫绀,这种紫绀和单纯缺氧引起的紫绀不同,单纯缺氧引起的紫绀是一种全身均匀的纯色(色彩学中纯色的定义就是不含灰色的颜色叫纯色),而休克性紫绀是紫绀+灰度色(所谓灰度色,就是指纯白、纯黑以及两者中的一系列从黑到白的过渡色),典型的休克性紫绀是青灰色/蓝灰色,就是青色/蓝色+灰色,而且分布不均匀,四肢和头面部重,胸部轻,也就是离心脏越远越明显。看到典型的休克性紫绀,也就是带有灰色的紫绀,并且分布不均匀,离心脏越远紫绀越重,基本可以肯定是休克病人,这是休克的典型体征。病例1:某个夜班,急诊突然收入一个新生儿(好像是夏主任收的),主诉不吃不哭不动伴惊厥,家属哭天喊地的入院,差点给我下跪了。入院查体:神志不清,精神反应差,全身青灰色,四肢和头面部明显,胸口皮肤尚红,口唇紫黑色,口腔黏膜青灰色,眼睑易翻开,瞳孔对光反射迟钝,第一心音极度低钝,第二心音高亢,胸腹矛盾呼吸,肺部湿罗音,肝脏肿大,四肢软。我的看法:心源性休克,阿斯发作?立刻开通两条静脉通路,10ml/kg生理盐水扩容一小时,多巴胺+多巴酚丁胺泵注,请示领导,领导来后继续纠酸,呼吸支持治疗。后来出来化验结果和我的查体一致,血气显示PH接近6.8,乳酸已超过致死水平,肌钙蛋白升高,典型的晚期心源性休克。插管后领导半夜亲自护送病人转院。分析:这个病人有经验的一眼就能看出来是休克,一般的新生儿眼睑不易翻开,瞳孔对光反射不易检查,如果瞳孔容易翻开,说明面部肌张力低,头部血供差,说明是个休克濒死新生儿;瞳孔对光反射迟钝说明脑缺血;第一心音我一开始用膜型头没有听清(似有似无),不过节律是整齐的,只能在节拍处意会出第一心音的存在(此时如果不仔细听诊,容易把高亢的第二心音当成第一心音,然后认为心音有力),然后我把听诊器转过来,用钟型头听诊,才听到微弱的第一心音,这个第一心音明显是异常的,正常的第一心音如同拍皮球,而这个听起来像拍一个气球,提示心肌收缩无力,这个就是诊断学书上典型的第一心音极度低钝体征。所以惊厥发作可能是阿斯发作,也可能是严重乳酸酸中毒引起的癫痫,肌钙蛋白升高,那么可能是爆发性心肌炎?转院后没有去问,应该没救了。病例2:我刚工作没多久时碰到的一个病人,印象深刻,因为呼吸促,全身稍发绀,考虑新生儿肺炎收入院。患儿呼吸促,肺部无啰音,当时也没经验,看到全身稍发绀,手足青灰色,一测脉氧90%左右,当时以我有限的经验就知道,缺氧性紫绀一般脉氧80%以下才有明显紫绀,而这个人紫绀这么明显脉氧竟然有90%?我立刻感到不妙,这恐怕不是个肺炎,考虑为感染性休克,后悔没有产科直接转走。然后突然发现柴主任竟然在办公室里加班还没有走,就请示领导,在领导指导下,予以扩容纠酸、多巴胺改善循环,患儿突然出现剧烈恐怖的呻吟,这种呻吟和一般新生儿肺炎的呻吟明显不同,然后予以CPAP呼吸支持,第二天患儿母亲突然承认自己是个吸毒者,在产前刚注射毒品(冰毒),日班是蒋医生,予以纳洛酮抗休克治疗,后来这个病人好转出院了,家属还来感谢我。分析:看到气促病人不要只想到肺炎,休克病人也会有气促,肺炎一般还有肺炎的其他体征,比如湿罗音,湿罗音不明显时有呼吸音减低等其他肺部体征。后来我查了资料考虑这个应该是感染性休克合并ARDS早期,ARDS的呻吟就是这种剧烈恐怖的呻吟,以后有了经验就懂了,后来回忆出来这个病人P2是高亢的,一般肺炎不会出现P2高亢,除非是重症肺炎,而ARDS由于肺动脉高压,肺血管损伤,早期就会出现P2高亢。病例3:有一次冬天的产科班,一天有好几个体温低于36℃的,予以保暖后好转,这个病人保暖后也好转(好像体温到了35.9℃),当时看到手足轻度青灰色,肤色稍灰,精神欠佳,反应可,无气促呻吟,家属说吃奶稍欠佳,查体我也听出来是P2亢进,A2减弱,但是有明显杂音,当时考虑可能是左向右分流型先天性心脏病,所以会导致P2亢进,A2减弱,肤色稍发灰,体温低,嘱咐继续保暖复测体温,后来这个病人夜班被郑医生转走了,我打电话问了苏州,苏州诊断:新生儿脓毒血症,新生儿肺炎,我竟然漏诊了一个脓毒血症,吓了一跳,后来病人好像没死。分析:冬天会有很多体温偏低,吃奶精神欠佳的病人,一般保暖2小时就好转了,其中偶尔会混入一些脓毒血症、早期冷休克的病人,脓毒血症早期表现多种多样,不易识别,我自己也漏诊过,如果有气促的容易想到是休克,没有气促的更加容易漏诊,休克病人肤色异常,冷休克稍发灰或者发青,暖休克半透明樱桃红色,也是识别特征之一。体温低一定要考虑到冷休克,但有时候体温低的太多了,容易漏诊,所以我养成了看到精神吃奶稍欠佳的让护士测体温的习惯。不典型紫绀不典型紫绀是指不易被识别的紫绀,比如极轻度不明显的紫绀,一般脉氧在80-90%之间,没有经验的人很难辨认出来。口唇肤色仍然为红色的紫绀。色彩学知识:色相、纯度(也称彩度、饱和度)、明度。在色彩学上也称为色彩的三大要素或色彩的三属性。典型紫绀是色彩色相从红色变成紫色等颜色,不典型紫绀可以表现为色彩色相无改变,并不发紫,而表现为色彩明度降低,肤色暗转,比如红色变成暗红色;或者色彩饱和度降低,比如红色变成红灰色。颜色并非青蓝紫的紫绀(前文已讲)颜色感知训练:很多人开始分不清纯度和明度的区别,要多练习体会一下。为此专门为感知颜色三要素做了一个应用,可以进行颜色感知训练,对于没时间拿起纸和笔进行练习颜色感知练习的人来说可以作为一个简单的替代训练。病例1:肤色暗转产科上班,被不明原因喊到产房会诊,看见患儿全身肤色暗淡,就像关了灯看一样,口唇肤色是红色,但都是暗红色,脉氧50%,哭声低弱,哭闹时可听到喉间水声,一边还在一口口吐水,助产士正在熟门熟路的一边用面罩气囊加压人工呼吸,一边给产妇“报喜”;产科医生在说:评分好的,肤色红色。。。哭声响。。呼吸好。。让我去听心音。查体:心率大于100bpm,两肺大量粗湿啰音。最后评分10-10'。产科和产房所有人都强烈要求我不要收住院,还骗我说刚出生10分钟内脉氧低正常的,我感到收住院阻力太大不想闹到医务科,就放在产科观察。后来应该没事。分析:这个患儿明显是羊水吸入导致轻度窒息,口唇面色肤色仍然是红色,但是明度明显降低,肤色暗转,看起来就像夜里关了灯一样,患儿吸入了干净羊水导致一过性缺氧,相当于清水淹溺的

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