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门诊疾病证明书样本篇一：XX医院疾病诊断证明书模板XX医院疾病诊断证明书姓名:性别:年龄:门诊或住院号:地址或单位:电话:病情摘要:诊断:医嘱及建议:医师签名:年月日注:1.未盖本医院医疗章无效。2.医院章盖在医生签名处及骑缝章方有效。3.涂改无效。4.只作当时疾病证明。5.医师签名处应有执业医师审核签名。篇二：疾病诊断证明书疾病诊断证明书姓名:性别:年龄:医保证号:主要病史及治疗经过:诊断部门意见:县医保专委会意见:医师签字:年月日医师签字:年月日(章)年月日县医保中心审批意见审核签字:年月日负责人签字:年月日注:1.此表由基本医疗保险特殊疾病诊断机构相应专科副主任以上的医师填写。2."主要病史及治疗经过"应简要记录病史、症状、体征及辅助检查结果和治疗经过。3."诊断部门意见"一栏要明确疾病的名称、分期、分型及并发症诊断。篇三：门诊诊断证明书格式姓名:性别:年龄:岁身份证号码:工作单位/家庭住址:经我院科诊断:篇四：XX医院疾病诊断证明书模板XX医院疾病诊断证明书姓名:性别:年龄:门诊或住院号:地址或单位:电话:病情摘要:诊断:医嘱及建议:医师签名:年月日注:1.未盖本医院医疗章无效。2.医院章盖在医生签名处及骑缝章方有效。3.涂改无效。4.只作当时疾病证明。篇五：疾病证明书XX镇卫生院疾病诊断证明书姓名:性别:年龄:诊断:医嘱及建议:医师签名:年月日注:1.未盖本医院医疗章无效。2.涂改无效。3.只作疾病证明,不得作其它证明使用。4.疾病诊断证明书存根交由医院保管备查。检查结果：诊断意见:处理建议:.医生签名:签发时间:年月日备注:1、本证明仅反映患者就诊时(或就诊期间）的情况2、涂改或者未盖病情证明章无效。（病情证明章）篇三：诊断证明格式医院诊断证明院长（需加盖医院印章方具效力）年月日篇四：xx医院疾病诊断证明书模板xx医院疾病诊断证明书存根姓名性别年龄门诊或住院号：地址或单位：电话：病情摘要：诊断：医嘱及建议：医师签名：年月日注：1、未盖本医院医疗章无效。2、医院章盖在医生签名处及骑缝章方有效3、涂改无效。4、只作当时疾病证明。5、医师签名处应有执业医师审核签名xx医院疾病诊断证明书姓名性别年龄门诊或住院号：地址或单位：电话：病情摘要：诊断：医师签名：年月日注：1、未盖本医院医疗章无效。2、医院章盖在医生签名处及盖骑缝章方有效3、涂改无效。4、只作当时疾病证明。XX医院疾病诊断证明书模板XX医院疾病诊断证明书存根姓名

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