中医儿科之肾病综合征

肾病综合征

【概述】一、定义：简称肾病，是由多种病因引起的临床症候群。以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和不同程度的水肿为特征。以往称“三高一低”。先搞清一个概念：只要出现三高一低即可诊断肾病综合征，因此包括原发性、继发性（糖尿病肾病、狼疮性肾炎、乙肝相关性肾炎、紫癜性肾炎等）、先天性三大类。继发性肾病分见于各自疾病，因此本节所讲主要指原发性。二、特点：任何年龄均可发病，2～5岁多发。三、中医病名：本病多属水肿范畴，多属阴水。【病因病机】

本病属本虚标实，本虚为肺脾气虚，脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚。标实为外感、湿热、湿浊、血瘀等。机理：

目前还不清楚，一般认为与免疫因素有关。临床诊断1.单纯性肾病：临床具备有四个特征。①大量蛋白尿（定性＋3～＋4、定量≥50mg/kg/d）②低白蛋白血症(血浆白蛋白≤30g/L)③高胆固醇血症（高脂血症）(>5.72mmol/L)④不同程度的水肿为特征。水肿多为凹陷性，男孩常有阴囊水肿。肾病综合征的大量蛋白尿单纯性肾病高度水肿单纯性肾病高度水肿男孩常有阴囊水肿肾炎性肾病肾炎性肾病：除具备以上特征外，具备以下四项中一项或多项。①血尿（尿检红细胞超过10个，分布在两周三次离心尿）；②反复出现高血压（排除激素引起），简单方法：学龄儿童>130/90mmHg，学龄前儿童>120/80mmHg；③氮质血症（BUNCR升高），但需排除血容量不足引起。④补体C3降低。鉴别诊断与急性肾小球肾炎相鉴别肾病综合征：大量蛋白尿伴低蛋白血证、及高脂血证、浮肿为指陷性。（三高一低）急性肾小球肾炎则以血尿为主，浮肿多为非指陷性。肾病综合征的指陷性水肿肾小球肾炎的非指陷性水肿肾病综合征的大量蛋白尿肾炎的血尿辨证论治

辨证要点区分本证、标证。本证有肺脾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚。早期以气虚、阳虚多见。病久可见阴虚。但要注意阳虚是根本。所以不管病初、后期都不能忘记温阳补气。标证：水湿多见于浮肿期；湿浊多见于后期，比如肾衰期。最常见的标证是外感、湿热、血瘀。二、治疗原则标本兼顾：扶正培本注意配合祛邪。扶正以健脾补肾为主。祛邪分别治之。三、分证论治一、本证（肺脾气虚、脾肾阳虚、脾肾阴虚、气阴两虚、二、标证（外感风邪、水湿、湿热、血瘀、湿浊）一、本证(一)肺脾气虚证候主症：全身浮肿，面目为著，小便减少，兼证：肺气虚：面白身重，气短乏力，自汗出，易感冒，或有上气喘息，咳嗽，脾气虚：纳少便溏舌脉：舌淡胖，脉虚弱。治法：益气健脾，宣肺利水。方药：防己黄芪汤合五苓散加减。水肿明显，尿量少可加生姜皮、大腹皮、车前子利水消肿；自汗出而易感冒者重用黄芪，加防风、牡蛎，益气固表；另外汗多还常用五味子以敛汗。(二)脾肾阳虚证候主症：全身明显浮肿，按之深陷难起，腰腹下肢尤甚，可伴有胸水、腹水，小便短少不利，兼证：面白无华，纳少便溏，畏寒肢冷，神疲倦卧，恶心呕吐，舌脉：舌质淡胖或有齿印，苔白滑，脉沉细无力。治法温肾健脾，化气行水。方药偏肾阳虚：真武汤合黄芪桂枝五物汤加减。偏脾阳虚：实脾饮加减。注意：盖水之所制者脾，水之所行者肾也。故脾家得附子，则或能生土，水有所归，肾中得附子，则坎阳鼓动，水有所摄矣。真武汤中白芍作用。一者利小便、二者敛阴缓急。水湿重加五苓散，太阳表邪不解，内传太阳之腑，以致膀胱气化不利，其为实证，是行有余之水；而本方真武汤为肾阳不足水液内停，是为行不足之水。在温阳利水同时，可加用木香、槟榔、大腹皮、陈皮、沉香等助气化，加强利尿。(四)肝肾阴虚证候浮肿或重或轻，头痛头晕，肝阴虚：目睛干涩或视物不清，心烦躁扰，肾阴虚：口干咽燥，手足心热或有面色潮红，失眠多汗，痤疮，舌红苔少，脉弦细数。治法滋阴补肾，平肝潜阳。方药知柏地黄丸加减。阴虚火旺者重用生地、知母、黄柏滋阴降火；有水肿者加车前子、猪苓等以利水(五)气阴两虚证候面色无华，神疲乏力，汗出，易感冒或有浮肿，头晕耳鸣，口干咽燥或长期咽痛，咽部暗红，手足心热，舌稍红，苔少，脉细弱。治法益气养阴，化湿清热。主药六味地黄丸加黄芪。长期咽部暗红加冬凌草、桔梗、山豆根等。此外在激素减撤过程中，患儿由阴虚转向阳虚，而见神疲乏力，面色苍白，少气懒言，口干咽燥，头晕耳鸣，食欲降低等，舌由红转淡，此乃阴阳两虚之证，临床应注意辨别。阴阳两虚者，应加益气温肾之品，如仙灵脾、肉苁蓉、菟丝子、桑寄生等以阴阳双补。二、标证(一)外感风邪

证候发热，恶风，无汗或有汗，头身疼痛，流涕，咳嗽，或喘咳气急，或咽痛、乳蛾肿痛，苔薄脉浮。辨证本证可见于肾病的各个阶段，尤多见于肾病的急性发作之始。临床应区别风寒或风热之不同。治法外感风寒：辛温宣肺祛风。外感风热：辛凉宣肺祛风。方药外感风寒麻黄汤加减。麻黄、桂枝、杏仁、连翘、牛蒡子、蝉蜕、僵蚕、桔梗、荆芥等。外感风热银翘散加减。银花、连翘、薄荷、牛蒡子、荆芥、蝉衣、僵蚕、柴胡、桔梗等。加减无论风寒、风热，如同时伴有水肿者，均可加五苓散以宣肺利水；若有乳蛾肿痛者，可加板蓝根、山豆根、冬凌草清热利咽。若出现风邪闭肺者，属风寒闭肺用小青龙汤或射干麻黄汤加减以散寒宣肺；属风热闭肺用麻杏石甘汤加减以清热宣肺。(二)水湿证候全身广泛浮肿，肿甚者可见皮肤光亮，可伴见腹胀水臌，水聚肠间，漉漉有声，或见胸闷气短，心下痞，甚有喘咳，小便短少，脉沉。治法一般依主证论治。伴水臌、悬饮者可短期采用补气健脾、逐水消肿法。方药防己黄芪汤合已椒苈黄丸加减。黄芪、白术、茯苓、泽泻、汉防己、椒目、葶苈子、大黄等。若水臌、悬饮，胸闷腹胀，大小便不利，体气尚实者，可短期应用甘遂，牵牛子攻逐水饮。（加病例口服中药、同时口服氟哌酸等）(三)湿热证候皮肤脓疱疮、疖肿、疮疡、丹毒等；或口粘口苦，口干不欲饮，脘闷纳差等；或小便频数不爽、量少、有灼热或刺痛感、色黄赤混浊、小腹坠胀不适，或有腰痛、恶寒发热、口苦便秘；舌红苔黄腻，脉滑数。辨证临证应区分上、中、下三焦湿热之不同。上焦湿热以皮肤疮毒为特征；中焦湿热以口粘口苦、脘闷纳差、苔黄腻为主症；下焦湿热则以小便频数不爽、量少、尿痛，小腹坠胀不适等为特点。此外，下焦湿热之轻症可无明显症状，但尿有白细胞、脓细胞增多，尿细菌培养阳性。治法上焦湿热：清热解毒。中焦湿热：清热解毒，化浊利湿。下焦湿热：清热利湿。方药上焦湿热：五味消毒饮加减。中焦湿热：甘露消毒丹加减。下焦湿热：八正散加减。(四)血瘀证候面色紫暗或晦暗，眼睑下发青、发黯，皮肤不泽或肌肤甲错，有紫纹或血缕，常伴有腰痛或胁下癥瘕积聚，唇舌紫暗，舌有瘀点或瘀斑，苔少，脉弦涩等。也有以上证候不明显，但长期伴有血尿或血液流变学检测提示有高凝情况也可确诊。治法活血化瘀。方药桃红四物汤加减。瘀血重者加水蛭、三棱、莪术活血破血；成药：本证之高粘滞血症，可用水蛭粉装胶囊冲服，1.5～3g/日为宜。静脉：本证也可用丹参注射液或脉络宁注射液静脉滴注。血胆固醇过高，多从痰瘀论治，常选用泽泻、瓜蒌、半夏、陈胆星、生山楂以化痰活血；成药：本证之高粘滞血症，可用水蛭粉装胶囊冲服，1.5～3g/日为宜。静脉：本证也可用丹参注射液或脉络宁注射液静脉滴注。血胆固醇过高，多从痰瘀论治，常选用泽泻、瓜蒌、半夏、陈胆星、生山楂以化痰活血；(五)湿浊证候纳呆，恶心或呕吐，身重困倦或精神萎靡，水肿加重，舌苔厚腻，血尿素氮、肌酐增高。治法利湿降浊。方药温胆汤加减。半夏、陈皮、茯苓、生姜、姜竹茹、枳实、石菖蒲等。西医治疗：一、一般治疗1.休息：严重水肿和高血压时需卧床休息，一般不需严格限制休息。2.饮食：低盐低脂低蛋白饮食。高度浮肿时应给以低盐饮食；另外即使有蛋白尿也要给以低蛋白饮食，2g/kg·d，但应给以优质蛋白如鱼、鸡蛋、牛奶、瘦肉等。二、激素治疗为目前诱导肾病缓解的首选药物，其用法有短程（4周）、中长程（4～6、9～12个月）疗法，但目前推荐应用中长疗程，为什么？国外做过统计疗程2个月，其后24月内有66%复发，疗程6个月30%复发。用量：1.5～2mg/kg.d，最大量60mg。服用方法：起初按上述量每日顿服或分三次服，在转阴二周并服药满四周后、已服满8周后开始减量。分两步：第一步为过渡节段隔日递减5～10mg直至隔日顿服；第二步每月减量5～10mg,直至减完。

三、雷公藤多甙的应用四、细胞毒药物治疗环磷酰胺适用于激素无效、频繁反复或复发、激素依赖的病例。五、利尿剂应用（扩容利尿）

一般激素应用一周左右即可出现利尿。但如水肿较重或合并感染暂时不能应用激素时应给以利尿剂。（家属多注意此项）有以下方法：①静点低分子右旋糖苷（5～10ml/kg）后给利尿剂。②应用血浆或白蛋白后给利尿剂，但要注意血液制品的危害。目前不主张用白蛋白，血液制品